Nội soi can thiệp - Cắt Polyp ống tiêu hóa

Thứ năm - 26/12/2024 20:22

I. TỔNG QUAN:

Polyp đại trực tràng được sử dụng để chỉ những khối phát triển lồi lên so với bề mặt niêm mạc đại tràng bình thường. Thông thường, chúng là kết quả của quá trình phát triển quá mức của các tế bào biểu mô niêm mạc đại trực tràng.
Polyp đại trực tràng được chia thành 2 nhóm chính: Polyp tân sinh và polyp không tân sinh. Trong đó, polyp tân sinh có nguy cơ cao tiến triển thành ung thư đại trực tràng. Hai loại mô bệnh học quan trọng nhất của polyp tân sinh được xem là tiền đề của hầu hết ung thư đại trực tràng là các u tuyến và polyp răng cưa. Theo thời gian, các polyp nhỏ có thể thay đổi cấu trúc và trở thành ung thư.
Trong đại đa số trường hợp, các polyp tân sinh nên được cắt bỏ càng sớm càng tốt do tiềm năng ác tính của nó. Theo Silva S.M và cộng sự, 60 - 90% trường hợp ung thư đại trực tràng phát triển từ polyp u tuyến. Các tổn thương răng cưa không cuống (SSLs) được cho gây ra 15-30% ung thư đại trực tràng. Nội soi đại tràng là một trong những phương pháp hiệu quả nhất để phát hiện và điều trị polyp đại trực tràng, góp phần phòng ngừa hiệu quả ung thư đại trực tràng.

Hình ảnh polyp đại tràng trước và sau khi đã được cắt bỏ dưới nội soi

Bệnh nhân H.X.L, 74 tuổi, 01 polyp không cuống (Is), kích thước khoảng 1.5*2cm. Quan sát NBI+ Nội soi phóng đại: ngoại vi JNET2A, trung tâm JNET 2B. Tiến hành nhuộm Crystal violet: KUDO IV. Tiến hành tiêm nâng chân polyp và cắt polyp bằng phương pháp cắt hớt niêm mạc (EMR). Sau cắt kẹp 07 hemoclip cầm máu.

II. CHỈ ĐỊNH:

- Nội soi ống tiêu hóa phát hiện tổn thương polyp cần cắt bỏ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

Rối loạn đông máu cầm máu.
Người bệnh đang dùng thuốc chống đông.
Người bệnh có chống chỉ định nội soi dạ dày (xin xem quy trình nội soi dạ dày).
Người bệnh có chống chỉ định soi đại tràng (xin xem quy trình nội soi đại tràng).
Khi nghi ngờ bị thủng ruột, thủng dạ dày, viêm phúc mạc thì người bệnh không được nội soi can thiệp cắt polyp ống tiêu hóa.

Sốc tim, suy hô hấp cấp.
Tăng huyết áp kịch phát chưa được điều trị ổn định.
Nhồi máu cơ tim mới xuất hiện, suy tim và các bệnh tim khác.
Nhiễm khuẩn huyết.

IV. CHUẨN BỊ:
1. Người thực hiện:

− 01 Bác sĩ đã được đào tạo về nội soi đại tràng và đã được cấp chứng chỉ nội soi.
− 02 Điều dưỡng.

2. Phương tiện:

− 01 máy nội soi dạ dày, đại tràng ống mềm có kênh hoạt động lớn hoặc có hai kênh hoạt động.
− Thòng lọng cắt polyp bằng nhiệt điện với kích thước khác nhau và các loại dây khác nhau.
− Tay nắm điều khiển.
− Các kìm nhiệt.
− Kim gắp polyp ra ngoài.
− Lưới đựng polyp.
− Dụng cụ cầm máu: Clip, đầu dò nhiệt.
− Catheter để bơm chất nhuộm máu khi cần.
− Nguồn cắt điện: Sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao trên 106 chu kỳ/giây. Với tần số này không gây ra điện giật, không kích thích sợi thần kinh cơ nên không gây rung thất.

3. Người bệnh:

Phải làm sạch vùng polyp cần cắt. Nếu là polyp ở thực quản, dạ dày tá tràng, người bệnh phải nhịn ăn trước đó ít nhất 6 giờ.
Nếu là polyp ở đại tràng cần uống thuốc xổ như nội soi đại tràng chẩn đoán. Nếu là polyp ở trực tràng phải thụt tháo sạch phân.
Các thang điểm làm sạch đại tràng thường dùng là Boston (BBPS), Ottawa và thang điểm Aronchick. Trong đó, thang điểm Boston là một thang điểm đánh giá mức độ làm sạch đại tràng được áp dụng rộng rãi trên thế giới.

Có 3 vùng đại tràng được quan sát: Đại tràng phải - Đại tràng ngang - Đại tràng trái. Mỗi vùng của đại tràng đều được cho điểm từ 0 đến 3 với tổng điểm của thang điểm Boston từ 0 đến 9. Trong đó:

Điểm 0: Hoàn toàn không sạch, còn nhiều phân rắn, không thể quan sát được niêm mạc đại tràng.
Điểm 1: Còn bẩn, chỉ quan sát được một phần, phần khác khó quan sát vì vẫn còn phân và dịch đục bám vào niêm mạc.
Điểm 2: Khá sạch, chỉ còn lượng phân nhỏ hoặc lượng dịch trong đục bám vào nhưng vẫn cho phép quan sát niêm mạc tốt.
Điểm 3: Rất sạch, không còn các vệt phân bám dính niêm mạc, chỉ còn lại ít dịch trong; có thể quan sát niêm mạc dễ dàng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH :
1. Kiểm tra hồ sơ:

Kiểm tra xét nghiệm
Đo điện tim.
Xét nghiệm nhóm máu
Công thức máu: Tiểu cầu > 50G/l
Đông máu cơ bản PT > 60%
Xét nghiệm HIV, HbsAg, Anti HCV

2. Kiểm tra người bệnh:

Người bệnh đã được làm sạch vùng polyp cần cắt; Được giải thích đầy đủ về quá trình làm kỹ thuật và các biến chứng có thể xảy ra.

3. Thực hiện kỹ thuật:

Tiếp cận cắt polyp đại trực tràng theo Hiệp hội nội soi tiêu hóa Châu Âu (ESGE) 2024

3.1. Loại polyp có cuống

− Đưa thòng lọng đến vị trí polyp, mở thòng lọng ôm lấy đầu polyp rồi tụt xuống ôm lấy cuống polyp. Đẩy vỏ ngoài của thòng lọng sát với cuống của polyp.
− Thắt từ từ thòng lọng cho đến khi có cảm giác chặt tay rồi kéo nhẹ đầu polyp lên.
− Kiểm tra xem niêm mạc thành ống tiêu hóa có chui vào trong thòng lọng hay không. Nếu có niêm mạc nằm trong thòng lọng phải để thòng lọng ra khỏi vỏ catheter rồi mở thòng lọng ra và nhấc thòng lọng ra khỏi đầu polyp. Thắt lại polyp.
− Cũng có thể đẩy vỏ catheter của thòng lọng vượt lên vị trí của đầu polyp rồi mở thòng lọng ra trùm vào đầu polyp.
− Nguồn cắt điện được sử dụng trong vòng 2 - 3 giây, xen kẽ giữa pha cầm máu và pha cắt. Trong khi thòng lọng sẽ từ từ thắt chặt lại cho đến khi polyp bị cắt rời hoàn toàn.
− Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học.
− Dùng thòng lọng kéo polyp ra ngoài.
− Dùng kìm kẹp gắp polyp rồi kéo nó ra ngoài.
− Hút áp lực cao để polyp dính chặt vào đầu đèn soi và kéo ra ngoài cùng máy soi.
− Nếu polyp có kích thước nhỏ có thể hút polyp và hứng bằng lưới mà không cần phải rút máy soi.
− Phải ghi rõ vị trí của polyp vào nhãn lọ đựng bệnh phẩm mô bệnh học.

Bệnh nhân N.T.N 57t, polyp đại tràng sigma: 01 polyp có cuống (Ip), kích thước khoảng 7mm, bề mặt dạng ống đều, cuống dài khoảng 10mm. Đã tiến hành cắt polyp bằng hotsnare và kẹp 01 hemoclip cầm máu.

3.2. Loại polyp không cuống:

− Cần tạo ra một cuống cho polyp: Dùng dung dịch Adrenalin 1/10.000 hòa với dung dịch NaCl 0,9% tiêm
dưới niêm mạc để đẩy polyp lên, sau khi trùm thòng lọng qua đầu polyp thì thắt từ từ thòng lọng để chu vi của thòng lọng nhỏ hơn đầu của polyp - thòng lọng sẽ không bị tụt ra khỏi polyp. Sau đó kéo thòng lọng lên phía đầu của polyp sao cho làm tách lớp niêm mạc ra khỏi lớp cơ niêm sẽ làm giảm nguy cơ thủng. Hoặc phải cắt polyp làm nhiều mảnh nhỏ.
− Sau khi tạo được cuống polyp rồi, lấy polyp như phần trên. Polyp nhỏ là những polyp có đường kính <
5mm, có thể cắt polyp bằng kìm sinh thiết lạnh. Dùng kìm kẹp vào polyp rồi tạo cuống giả cho polyp bằng cách nhấc kìm kéo polyp lên cao ra xa niêm mạc và đốt điện trong vài giây cho đến khi màu của đỉnh polyp
chuyển sang màu trắng đục sau đó dứt mạnh mảnh polyp cho đến khi nó rời ra. Hoặc phải cắt polyp làm nhiều mảnh nhỏ, có thể cắt polyp trong một buổi hoặc nhiều buổi.
- Lưu ý khi bắt polyp bằng Snare: Nếu snare quá chặt thì polyp sẽ bị cắt trước khi đốt điện, gây chảy máu. Ngược lại, nếu bắt snare quá lỏng, thời gian cắt đốt bị dài làm tăng nguy cơ thủng.

Bệnh nhân T.C, 74 tuổi, Polyp đại tràng lên: 01 polyp IIa, kích thước khoảng 6mm, JNET 2A

VI. THEO DÕI:
1. Theo dõi ngay sau cắt:

Trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật cần theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn.
Người bệnh nằm nội trú tại bệnh viện trong 24 giờ. Khuyến cáo người bệnh các triệu chứng báo động như đau bụng dữ dội, đi ngoài ra máu.
Thông thường, sau khi cắt polyp đại tràng nếu không có dấu hiệu của các biến chứng như đau bụng, đi ngoài ra máu…, người bệnh có thể ăn thức ăn lỏng dễ tiêu hóa như cháo loãng, cơm nhão.

2. Theo dõi lâu dài:

Tùy theo kết quả mô bệnh học mà có kế hoạch theo dõi thích hợp để kiểm tra.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Chảy máu: Hay gặp nhất.

− Xử trí:
+ Truyền máu nếu cần và máu tự cầm.
+ Áp dụng các phương pháp cầm máu qua nội soi: Tiêm cầm máu, kẹp clip, đầu dò nhiệt, đốt điện

2. Thủng:

− Điều trị bảo tồn: Khi đại tràng chuẩn bị sạch, kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, hút dạ dày liên tục.
− Phẫu thuật sớm khi không thể điều trị bảo tồn, đây là phương pháp điều trị trong đa số các trường hợp.

3. Hội chứng sau cắt polyp:

Kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và hút dạ dày liên tục.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2024.
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành tiêu hóa, Bộ y tế năm 2016.
Influence of patient age and colorectal polyp size on histopathology findings, 2014
The Boston Bowel Preparation Scale: A valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research.