Guideline Peel Da

Thứ ba - 23/08/2022 23:05

Guideline Peel Da

I. ĐẠI CƯƠNG

Peel da là ứng dụng đưa chất hóa học vào da, làm phá hủy 1 phần hoặc toàn bộ thượng bì, kèm hoặc không kèm trung bì, dẫn đến bong tróc da, xóa bỏ các tổn thương ở nông, theo sau đó là tái tạo lớp thượng bì và trung bì mới.
1. Chỉ định Peel da
a) Bệnh lý rối loạn sắc tố
· Rám má
· Tăng sắc tố sau viêm
· Đồi mồi
b) Trứng cá
· Sẹo trứng cá nông
· Thâm mụn
· Nhân trứng cá
· Mụn viêm
· Trứng cá thông thường từ nhẹ đến nặng
c) Thẩm mỹ
· Lão hóa da
· Nếp nhăn nông
· Lỗ chân lông to
· Sẹo nông
d) Bệnh lý liên quan tới biệt hóa thượng bì
· Dày sừng tiết bã
· Dày sừng ánh sáng
· Bệnh hạt cơm
· Mụn thịt
· Tăng tiết bã nhờn
2. Chống chỉ định Peel da
· Nhiễm khuẩn, nhiễm virus, nhiễm virus (Herpes) đang hoạt động
· Vết thương hở
· Tiền sử sử dụng thuốc làm tăng nhạy cảm ánh sáng.
· Trước đây từng mắc bệnh viêm da như Vảy nến, VDCD
· Bệnh nhân không hợp tác (Bệnh nhân lo ngại về tiếp xúc ánh nắng hoặc sử dụng thuốc)
· Kỳ vọng của Bệnh nhân không thực tế J
· Đối với peel trung bình và peel sâu, tiền sử dễ gây sẹo hoặc sử dụng
isotretinoin trong vòng 6 tháng gần đây.

II. KIẾN THỨC CẦN CÓ CỦA NGƯỜI THỰC HIỆN PEEL DA

· Người thực hiện nên là bác sĩ da liễu đã được đào tạo.
· Người thực hiện cần có kiến thức về da và mô dưới da, bao gồm cấu trúc và chức năng của từng lớp da.
· Người thực hiện cần có kiến thức cơ bản về Peel bao gồm Acid-Base, pH và pK của lọ Peel, cơ chế hoạt động của hóa chất Peel.
· Người thực hiện cần nắm vững cơ chế lành thương sau tổn thương da do hóa chất.
· Người thực hiện cần nắm vững sinh bệnh học của các bệnh có thể peel da như rám má, trứng cá...
· Giải thích hiệu quả điều trị và kì vọng có thể đạt được cho bệnh nhân
· Người thực hiện cần biết thông tin phục hồi da của da thường hoặc da bệnh lý.
· Thảo luận về tác dụng phụ, biến chứng có thể có, và đặc biệt có thể thay đổi sắc tố hay không?

III. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI PEEL

· Tiền sử sử dụng thuốc, phơi nhiễm với tia UV, tiền sử bị Herpes, điều trị isotretinoin trong 6 tháng gần đây (dành cho peel trung bình và peel sâu), cơ địa sẹo lồi, tiền sử tăng sắc tố sau viêm, thuốc đang dùng gần đây và tiền sử ngoại khoa trước đây. Có bị suy giảm miễn dịch không? Có hút thuốc lá không (làm chậm quá trình lành thương ở peel sâu)
· Đánh giá cơ bản như type da, mức độ lão hóa, loại da dầu hay da khô, có phát hiện PIH, sẹo lồi hoặc sẹo quá phát, nhiễm trùng hoặc tình trạng viêm trước đây.
· Xét nghiệm (chỉ dành cho peel sâu): Sinh thiết da để củng cố chẩn đoán, các XN cơ bản bao gồm Công thức máu, 10 TSNT, XN chức năng gan thận, (ECG nên chỉ định nếu bệnh nhân có rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng trước đây).
· Chụp ảnh trước thủ thuật.
· Điều trị trước Peel
Kiểm soát nhiễm trùng hoặc viêm da nếu còn đang hoạt động
Sử dụng kem chống nắng phổ rộng HQ 4% sử dụng trước 3 tuần nếu BN dễ bị PIH.
Sử dụng Tre 0,025%, Adapalene 0,1%, Glycolic acid 6-12%, Kojic Acid , Azelaic acid trước vài tuần khi peel.
Ở bệnh nhân có tiền sử Herpes có chỉ định Peel trung bình hoặc Peel sâu cần điều trị Acyclovir trước peel 2 ngày và sau peel tiếp tục 7-10 ngày cho tới tái biểu mô hoàn tất.

IV. CHUẨN BỊ HÓA CHẤT DỤNG CỤ

1. Hóa chất peel với nồng độ phù hợp
2. Cồn để sát trùng
3. Acetone để tẩy trang
4. Nước lạnh
5. Ống tiêm chứa nước muối sinh lý, phòng tai nạn kích ứng vùng quanh mắt
khi peel.
6. Dung dịch trung hòa
7. Cốc hoặc bát nhỏ
8. Khăn trùm đầu
9. Găng tay
10. Quạt làm mát
11.Đồng hồ nếu peel AHA
12.Gạc 2x2 inch

V. PHÂN LOẠI HÓA CHẤT PEEL

Peel rất nông	Peel nông	Peel trung bình	Peel sâu
Giới hạn ở lớp sừng	Gần như toàn bộ thượng bì	Trung bì nhú hoặc phần trên trung bì lưới	Trung bì lưới
TCA 10%	TCA 10-30%	TCA 35-50%	Peel Phenol kiểu Baker-Gordon
GA 30-50%	GA 50-70%	GA 70% + TCA 35%

SA 20-30%	CO2 rắn + TCA 35%
DD Jessner 1-3	DD Jessner 4-7	Dd Jessner + TCA 35%
Tretinoin 1-5%

VI. KHUYẾN NGHỊ

1. Về Gây tê: Gây tê không yêu cầu đối với Peel nông và Peel trung bình.
Có thể dùng thuốc giải lo âu hoặc thuốc an thần nhẹ đối với bệnh nhân lo lắng.
2. Lưu ý an toàn trước khi Peel
· Cốc đựng peel nên được kiểm tra trước khi đổ hóa chất peel
· Đầu BN nên được nâng 45 độ
· Ống tiêm chứa nước cất hoặc nước muối sinh lý nên được sẵn sàng để tiêm ngay khi bị kích ứng vùng quanh mắt.
3. Chuẩn bị trước Peel
· Rửa mặt
· Cuốn khăn trùm tóc
· Đầu BN cao góc 45 độ và nhắm mắt lại.
· Sử dụng gạc 2x2 + cồn/aceton để sát trùng và tẩy trang.

VII. TIẾN HÀNH PEEL (PEEL NÔNG)

1. Sẵn sàng với 2 cốc/bát (1 chứa hóa chất peel, 1 chứa dung dịch trung hòa)
2. Vùng da nhạy cảm nên được bôi mỡ Vaseline
3. Dùng bàn chải hoặc miếng tẩy trang hoặc gạc để chấm/bôi hóa chất peel
4. Hóa chất khi bôi lên mặt cần theo thứ tự như sau: Bắt đầu ở trán, xuống má phải => mũi => má trái => cằm. Nếu được yêu cầu, bôi mí mắt trên dưới cuối cùng.
5. Đối với Peel Glycolic acid (GA) , dung dịch trung hòa nên bôi sau 3 phút khi kết thúc peel. Nếu đỏ da hoặc bong tróc da ngay sau đó, cần trung hòa ngay lập tức bằng NaHCO3 10-15% solution hoặc các dung dịch
trung hòa khác.
6. Đối với Peel TCA, điểm kết thúc điều trị là hình thành lớp sương, trung hòa bởi dung dịch trung hòa hoặc nước lạnh, bắt đầu từ mí mắt.
7. Đối với Peel SA và dd Jessner, nên được bôi 1-3 lớp để hình thành lớp sương trọn vẹn. Rửa sạch bằng nước sau 3-5 phút.

VIII. CHĂM SÓC SAU PEEL

· Sau khi peel, đỏ da, phù nề, bong tróc da xảy ra. Đối với peel nông là 1-3 ngày, Còn peel sâu là 5-10 ngày.
· Xà phòng nhẹ hoặc SRM không chứa xà phòng nên được sử dụng
· Dự phòng nhiễm khuẩn bằng 1 tube mỡ kháng sinh
· Chườm lạnh hoặc dùng Catamine Lotion để làm mềm da.
· Tư vấn cho BN chỉ nên dùng 1 loại KCN phổ rộng và 1 kem dưỡng ẩm cho tới khi quá trình peel hoàn tất.
· Tư vấn BN không cào gãi, không bóc vảy da.
· Thông thường không chỉ định thuốc giảm đau, nhưng trong 1 vài trường hợp BN bỏng rát, khó chịu có thể chỉ định.

IX. BIẾN CHỨNG

Cách tốt nhất để phòng tránh biến chứng là xác định các yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân và nếu có, sử dụng với Peel nông hơn. Peel sâu được xem là thủ thuật Peel gây tỉ lệ biến chứng cao nhất. Bệnh nhân có nguy cơ biến chứng nếu có tiền sử tăng sắc tố sau viêm, tiền sử sẹo lồi, có nghề nghiệp làm việc ngoài trời nhiều như nông dân, bệnh nhân không
hợp tác hoặc bệnh nhân có tiền sử da nhạy cảm, đặc biệt là dễ kích ứng với kem chống nắng, HQ.
Các biến chứng có thể gặp:
1. Thay đổi sắc tố: Gồm PIH và giảm sắc tố. Điều trị bằng Kem chống nắng, Corticoid bôi, Tretinoin, HQ hoặc AHA.
2. Nhiễm trùng: Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn (S.aures), nhiễm virus (Herpes), nhiễm nấm (Candida) và điều trị thích hợp
3. Gây sẹo: Thường hiếm nếu Peel nông. Lựa chọn đúng Hóa chất Peel và chăm sóc sau Peel kĩ lưỡng sẽ phòng tránh được biến chứng này
4. Viêm da tiếp xúc dị ứng
5. Mụn thịt
6. Trứng cá bùng phát
7. Lines of demarcation
8. Thay đổi cấu trúc da
9. Đỏ da dai dẳng: Thường đỏ da hơn 3 tuần sau peel, có nguy cơ gây sẹo sớm, nên điều trị bằng Corticoid bôi hiệu lực mạnh dưới 2 tuần
10. Nhiễm độc: Rất hiếm, xảy ra với Resorcinol, Salicylic acid và Phenol.

X. PEEL KẾT HỢP

1. GA 70% + TCA 35% (Coleman’s Peel)
2. CO2 rắn + TCA 35% (Brody’s Peel)
3. DD Jessner + TCA 35% (Monheit’s Peel)
4. Peel + Laser Fractional CO2 (Chỉ định đối với Nếp nhăn sâu ở vùng
quanh mắt và quanh miệng)
5. Peel kết hợp Botox
6. Peel kết hợp Filler

XI. BẢNG CHỈ ĐỊNH THEO TỪNG HÓA CHẤT PEEL

Loại Peel	Hóa chất Peel	Chỉ định
Peel rất nông	GA 30-50%	Trứng cá
TCA 10%
dd Jessner 1-3 lớp
SA 20-30%
Peel nông	GA 50-70%	Tàn nhang Rám má thượng bì
TCA 10-30%
dd Jessner 4-7 lớp
Peel trung bình	GA 70%	Bớt sắc tố Rám má trung bì
TCA 35-50%

XII. SO SÁNH ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA 3 HÓA CHẤT PEEL

Hóa chất Peel	Ưu điểm	Nhược điểm
Glycolic acid (GA)	Peel rất nông có nhiều bằng chứng về độ hiệu quả	Kết quả không thể dự đoán, tùy phản hồi BN
An toàn và hiệu quả ở nồng độ thấp	Đắt tiền
Không gây nhiễm độc toàn thân	Hấp thu không đều
Thời gian sử dụng dài ngày	Điểm dừng kết thúc thường khó phán đoán
Tổn thương trung bì và gây sẹo có thể xảy ra
Phải được trung hòa sau peel
Salicylic acid (SA)	Peel nông có thể dự đoán kết quả.	Có thể bị hấp thu toàn thân khi bôi quá rộng ở nồng độ cao
An toàn với mọi type da (I-VI)	Chống chỉ định với BN dị ứng với Aspirin và trong quá trình mang thai, cho con bú.
Phù hợp cho da dầu mụn	Giới hạn độ sâu Peel
Tạo lớp sương trắng, dễ nhìn thấy cho nên làm hấp thu đồng đều hơn	Ít hiệu quả đối với da bị bỏng nắng nặng.
Điểm cuối điều trị dễ phán đoán
Không cần trung hòa
Không hấp thu sâu hơn
Có hiệu quả gây tê
Dễ chuẩn bị và Rẻ tiền
Trichhloroacetic acid (TCA)	Độ sâu tương quan với mức độ phủ sương	Thay đổi sắc tố dễ xảy ra
Dễ nhìn thấy nên hấp thu đông đều hơn.	Sẹo có thể xảy ra nếu dùng nồng độ cao

Điểm cuối điều trị dễ phán đoán	Giới hạn thời gian sử dụng
Không cần trung hòa
Không gây nhiễm độc toàn thân
Dễ chuẩn bị và Rẻ tiền