Tán sỏi thận qua da

Thứ năm - 05/05/2022 22:20

Tán sỏi thận qua da

1. Đặt vấn đề
            Sỏi tiết niệu là bệnh lý phổ biến trong các bệnh lý của đường tiết niệu, trong đó sỏi thận chiếm đa số. Sỏi thận tái phát vẫn rất phổ biến, theo nghiên cứu của Uribarri, sỏi thận tái phát với tỷ lệ 14%, 32% và 52% lần lượt sau 1 năm, 5 năm và 10 năm [9].
            Mổ mở điều trị sỏi thận là phương pháp kinh điển tuy nhiên do có những nhược điểm như đau nhiều sau mổ, sẹo mổ dài gây mất thẩm mỹ, xơ dính tổ chức quanh thận nhiều, thời gian nằm viện kéo dài... thêm vào đó với sự phát triển của các phương pháp điều trị xâm nhập tối thiểu nên mổ mở ngày càng ít được chỉ định. Sỏi thận tái phát hay sót sỏi thận sau mổ mở là những trở ngại lớn đối với việc mổ mở lại, điều này lại càng khó khăn khi những viên sỏi đó thường ở vị trí khó tiếp cận và thận đã được mổ trước đây trở nên dính, mất cấu trúc giải phẫu... do đó việc phẫu tích vào bể thận không đơn giản thậm chí là không thể thực hiện được.
            Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da là phương pháp điều trị ít xâm nhập được Fernstrom và Johannson lần đầu tiên báo cáo vào năm 1976. Phương pháp này ngày càng phát triển, hoàn thiện hơn được cả thế giới áp dụng và thay thế dần mổ mở. Với những ưu điểm vượt trội như: có thể chỉ định được cho nhiều hình thái sỏi và số lượng sỏi, tỷ lệ sạch sỏi cao đạt 80 - 90%, thẩm mỹ, ít đau sau mổ.... Đặc biệt đối với sỏi thận tái phát hay sót sỏi thận sau mổ thì đây là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn nữa. Chính những yếu tố tưởng như sẽ gây khó khăn như sẹo xơ dính, mất cấu trúc giải phẫu... lại trở thành ưu thế khi tiến hành phẫu thuật lấy sỏi thận qua da nhờ thận nằm cố định và xơ dính xung quanh làm cho đường hầm vào thận sẽ không bị biến đổi
            Tuy nhiên, đây là một phẫu thuật khó, kỹ thuật thực hiện phức tạp đòi hỏi độ chính xác cao. Nếu thực hiện không thành thạo, phẫu thuật viên có thể gây nên các biến chứng rất nghiêm trọng như chảy máu nặng, dò động - tĩnh mạch, sốc nhiễm khuẩn, thủng ruột, tổn thương gan, tràn dịch màng phổi … [3].
2. Tổng quan về giải phẫu và phương pháp phẫu thuật
2.1 Giải phẫu thận ứng dụng
            Hai thận nằm tương đối đối xứng hai bên qua cột sống. Mặt sau và ngoài của thận nằm sát thành bụng bên. Cực trên thận bị che lấp bởi xương sườn 11 và 12, tại đây cực trên thận liên quan với túi cùng màng phổi. Bờ ngoài và mặt trước thận liên quan với đại tràng. Thận hơi xoay khoảng 25⁰-30⁰ với mặt trước hướng ra trước và ra ngoài, liên quan chặt chẽ với các mạch máu lớn và các cơ quan có nhiều mạch máu như gan, lách. Các cơ quan cận thận như khoang màng phổi, ruột… [2]

Hình 1.1. Trục trên dưới của đài thận.
“Nguồn: Drake R.I., 2017” [2]

Động mạch (ĐM) thận xuất phát từ ĐM chủ bụng ngang mức L₁, dưới ĐM mạc treo tràng trên, nằm sau tĩnh mạch thận, ĐM thận phải dài hơn ĐM trái. ĐM thận trái hướng trực tiếp ra phía ngoài đến thận trái. Liên quan với trục quay của thận, cả 2 ĐM thận chạy về phía sau khi chúng vào trong thận. Tới gần rốn thận mỗi ĐM chia 2 ngành: ngành trước và ngành sau, rồi chia thành 4 nhánh nhỏ hoặc nhiều hơn, phổ biến nhất là 5 nhánh nhỏ khi vào xoang thận. Các nhánh ĐM thận là các nhánh tận và các nhánh đi từ mặt trước và mặt sau thận sẽ gặp nhau trên đường vô mạch “Brodel”. Chọc dò vào thận ngang qua nhu mô ở mặt sau bên sẽ đi qua đường vô mạch này, khi đó chọc dò và nong đường hầm qua vị trí đó tránh làm tổn thương các mạch máu [10].

Hình 1.2. Cung cấp máu ĐM thận phải (nhìn từ phía trước, phía sau và bên)
“Nguồn: Wolf S.J., 2012” [10]

Các tĩnh mạch (TM) thận dẫn lưu máu chạy sát với các ĐM cung cấp máu tương ứng. Bắt nguồn từ mạch máu ở vỏ thận và tuỷ thận. Cả 2 vùng đều đổ về các TM cung rồi về TM gian thuỳ, TM thùy, TM phân thùy sau đó hợp lại thành TM thận để đổ về TM chủ dưới [10].
2.2 Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da
* Phương tiện:
+ Dàn nội soi bao gồm: Camera, nguồn sáng và màn hình
+ Máy tăng sáng huỳnh quang (C-arm) hoặc máy siêu âm
+ Máy tán sỏi: Laser Holmium 80 W hãng Karl Storz
+ Dụng cụ chuyên dụng trong phẫu thuật gồm:

Ống thông niệu quản 6Fr và thông JJ.
Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm
Kim chọc dò: 16 gauge, đầu hình tháp
Dây dẫn
Bộ nong Amplatz: bao gồm các que nong số 6Fr, 8Fr đến 30Fr và vỏ Amplatz (sheath) 30Fr hoặc bộ nong kim loại từ 6Fr đến 14Fr
Ống soi niệu quản 9,5Fr của Karl Storz
Bộ dụng cụ phẫu thuật qua da gồm: ống soi cứng 0⁰, vỏ 14Fr ha 24Fr của Karl Storz.
Dụng cụ gắp sỏi: Kềm 2 chấu và 3 chấu, rọ gắp sỏi (Dormia)
Hệ thống tưới rửa Nacl 0,9% thể tích 3 lít treo ở độ cao từ 50-80cm.

* Chuẩn bị trang thiết bị phòng mổ
* Chuẩn bị cho phương pháp vô cảm và tư thế phẫu thuật
+ Tất cả đều thực hiện bằng phương pháp gây mê nội khí quản.
+ Đặt tư thế sản khoa để đặt ống thông niệu quản
+ Sau đó đặt lại tư thế nằm nghiêng hoặc sấp để thực hiện phẫu thuật
* Phương pháp phẫu thuật gồm các bước sau
+ Tiếp cận vào thận
Việc chọc kim vào cổ đài cực trên là rất nguy hiểm bởi vì khu vực này được bao quanh gần như hoàn toàn bởi các mạch máu lớn. Tai biến mạch máu nghiêm trọng nhất trong chọc vào cổ đài trên là tổn thương của ĐM phân thùy sau (nhánh sau bể thận). Tai biến này có thể xảy ra do ĐM này có liên quan đến mặt sau của cổ đài trên trong 57%.
Tiếp cận vào thận thông qua cổ đài thận giữa gây tổn thương ĐM ở 23% thận được nghiên cứu. Nhánh giữa của ĐM phân thùy sau bị thường bị tổn thương nhiều nhất [8].
Về mặt giải phẫu, mặt sau dưới của thận là vùng ít mạch máu, bởi vậy đây được xem là khu vực an toàn để tiếp cận vào đài bể thận cũng như đặt dẫn lưu thận. Tuy nhiên người ta vẫn thấy có một ĐM gian thùy ở khu vực này trong khoảng 38% thận được khảo sát, do đó tiếp cận qua vị trí này đôi khi cũng có thể xuất hiện tai biến, biến chứng [8].

Hình 1.3.. Đường vô mạch giữa nhánh sau và nhánh trước của ĐM thận.
Đường đi của kim chọc dò
“Nguồn: Sharma G.R. (2015)” [8]

Nhiều tác giả khuyến cáo không nên chọc trực tiếp vào bể thận để tiến hành phẫu thuật lấy sỏi qua da do có nguy cơ thương tổn mạch máu sau bể thận (ĐM và TM). Ngoài ra khi nong bằng những ống lớn dần rất khó ở vị trí này hay vỏ Amplatz đặt tại vị trí này dễ bị tuột ra và khó để đưa vào lại trong quá trình phẫu thuật.

Hình 1.4 . Chọc dò vào đài bể thận dưới hướng dẫn siêu âm

+ Nong đường hầm
            Theo dây dẫn, nong rộng đường hầm bằng bộ nong Amplatz hoặc bộ nong kim loại theo thứ tự từ số 6Fr đến số 14 Fr hoặc 30Fr, sau đó đặt vỏ Amplatz (sheath).
Quá trình nong đường hầm được kiểm soát bởi C-arm hoặc siêu âm để biết được hướng và độ sâu của que nong.
Các kỹ thuật tạo đường hầm vào thận trong kỹ thuật lấy sỏi thận qua da
            Kỹ thuật mắt bò (Bull’s eye technique): kỹ thuật này cũng được gọi là kỹ thuật mắt kim, các bước được thực hiện: đặt C-arm vị trí 0⁰, xác định đài thận đích trên trục đứng. Tiếp tục xoay C-arm 30⁰ về phía PTV, hướng mũi kim vào đài thận theo hướng dẫn của C-arm. Nghiêng 10-15⁰ về phía chân đối trong trường hợp xác định cực dưới và về phía đầu trong trường hợp xác định cực trên, khi nhóm đài thận ngắn dần và trở thành 1 hình tròn, đó chính là điểm cần vào. Vị trí chọc kim ở da là điểm đầu kim trùng với điểm của đài thận đích khi chiếu tia X.
            Phương pháp tam giác là phương pháp sử dụng 2 điểm tham chiếu (đã biết) để tìm một điểm thứ 3 chưa biết, nhờ màn tăng sáng để định vị vị trí.
            Các phương pháp chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm có thể ở tư thế nằm sấp, nằm nghiêng hay nằm ngửa. Có thể sử dụng siêu âm đơn thuần hay kết hợp với màn tăng sáng để thực hiện chọc dò và tạo đường hầm cũng như lấy sỏi.
+ Đặt ống soi tán sỏi và gắp sỏi: Đặt ống soi theo vỏ Amplatz (sheath) vào hệ thống đài bể thận để tiếp cận sỏi. Sử dụng năng lượng laser để tán vỡ sỏi thành các mảnh có kích thước nhỏ vừa đủ để có thể gắp qua vỏ Amplatz.

Trong quá trình đặt máy soi tìm để tiếp cận sỏi chúng tôi sử dụng hệ thống tưới rữa liên tục bằng nước muối sinh lý 0,9%và kiểm tra bằng C-arm hoặc Siêu âm để xác định sạch sỏi trong quá trình phẫu thuật.
Trường hợp còn sót sỏi, mảnh sỏi vụn nhiều và có hẹp khúc nối bể thận niệu quản kèm theo chúng tôi đặt thông JJ xuôi dòng sau khi kết thúc phẫu thuật.
+ Đặt dẫn lưu thận
Đặt dẫn lưu thận bằng ống dẫn lưu chất dẽo hoặc sonde Foley sau khi kết thúc phẫu
* Ngưng phẫu thuật hoặc phải chuyển phương pháp điều trị

Không đặt được ống thông niệu quản
Không chọc kim vào được hệ thống đài bể thận.
Chảy máu làm phẫu trường mù không quan sát được hoặc chảy máu gây rối loạn huyết động buộc chuyển mổ mở để cầm máu.
Vào đài thận nhưng không tiếp cận được sỏi.

2.3. Hệ thống thang điểm tính toán lấy sỏi đối với LSTQD
Thang điểm S.T.O.N.E được hình thành và phát triển vào năm 2013 như là một phương tiện để định lượng mức độ phức tạp của sỏi thận theo cách tiêu chuẩn hóa. Thang điểm này bao gồm 5 biến độc lập tính được từ hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) không thuốc cản quang trước phẫu thuật [6].

Kích thước sỏi (S: Stone size): được xác định bằng cách đo và nhân chiều dài với chiều rộng.
Chiều dài đường hầm (T: Tract length): là khoảng cách từ tâm của viên sỏi đến bề mặt da được đo ở góc 45⁰ trên chụp CLVT tư thế nằm ngữa. Chiều dài đường hầm được tính điểm: ≤ 100mm là 01 điểm và >100mm là 02 điểm.
Tình trạng tắc nghẽn (O: Obstruction): đánh giá mức độ ứ nước của thận trên hình ảnh CLVT với mức độ: không ứ nước hoặc ứ nước độ 1 được cho 01 điểm, ứ nước độ 2 và độ 3 là 02 điểm.
Số lượng đài thận mang sỏi (N: Number of involved calices): đánh giá mức độ xâm nhập các đài thận của sỏi. Yếu tố này phụ thuộc nhiều vào trình độ của bác sỹ về giải phẫu cắt ngang của thận. Nếu một hoặc hai đài thận có mang sỏi thì được đánh giá là 01 điểm, nếu ba đài thận thì 02 điểm, và nếu là sỏi san hô thì được ghi nhận là điểm cao nhất là 03 điểm.
Mật độ sỏi (E: Essence of stone density): được tính bằng đơn vị Hounsfield (HU) trên chụp CLVT cho một vòng tròn quanh tâm. Vì hầu hết sỏi thận cấu thành bởi các phiến mỏng nên mật độ sẽ thay đổi đáng kể từ trung tâm đến các cạnh ngoài của sỏi. Yếu tố này được tính ở mức mật độ là 950 HU. Sỏi có mật độ ≥ 950 HU là 02 điểm, còn < 950 HU là 01 điểm.

2.4. Tai biến và biến chứng thường gặp của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da
Phẫu thuật LSTQD là loại phẫu thuật có tai biến, biến chứng đa dạng nhất trong các loại phẫu thuật tiết niệu nói chung, trong y văn đã đề cập đến các tai biến, biến chứng khác nhau như chảy máu, thủng hệ thống đài bể thận, thương tổn các tạng như phổi, màng phổi, gan, đại tràng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết … [3].
Tài liệu tham khảo
1.Trần Văn HInh (2013). Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. .
2.Drake R. I., Vogl W. (2017). Gray’s Anatomy for Students, 3rd, Edition. 376. .
3.Kallidonis P., Panagopoulos V., Kyriazis I. et al (2017). Complications of percutaneous nephrolithotomy: classification, management, and prevention. Current Opinion in Urology, 26(1), 88–94. .
4.Lojanapiwat B. (2006). Previous Open Nephrolithotomy: Does It Affect Percutaneous Nephrolithotomy Techniques and Outcome?. Journal of Endourology, 20(1), 17–20. .
5. Margel D., Lifshitz D.A., Kugel V. et al (2005). Percutaneous Nephrolithotomy in Patients Who Previously Underwent Open Nephrolithotomy. Journal of Endourology, 19(10), 1161–1164. .
6.Okhunov Z., Friedlander J.I., George A.K. et al (2013). S.T.O.N.E. Nephrolithometry: Novel Surgical Classification System for Kidney Calculi. Urology, 81(6), 1154–1160. .
7.Rule A.D., Lieske J.C., et al (2014). The ROKS Nomogram for Predicting a Second Symptomatic Stone Episode. Journal Am Soc Nephrol, 25, 2878-2886. .
8.Sharma G.R. (2015). Fluoroscopy guided percutaneous renal access in prone position. WJCC, 3(3), 245. .
9.Uribarri J., Oh M.S., Carroll H.J (1989). The First Kidney Stone. Annals of Internal Medicine, 111, 1006-1009. .
10.Wolf J.S. (2012). “Percutaneous approaches to the upper urinary tract collecting system”, chapter 47, section XI, in Alan J. Wein (eds): Campbell- Walsh Urology, Saunders Elsevier 10th edition: pp. 1324-1339.