Thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim

Thứ bảy - 14/05/2022 06:51

1. GIỚI THIỆU
Suy tim là một hội chứng phức tạp trong đó tim không lưu thông được lượng máu và chất dinh dưỡng cần thiết để đáp ứng nhu cầu của cơ thể. Dù có nhiều tiến bộ trong phòng và điều trị, suy tim vẫn là gánh nặng sức khỏe toàn cầu với tỷ lệ tử vong cao. Sự hiện diện của các bệnh đi kèm làm tăng sự phức tạp của việc điều trị suy tim và làm giảm chất lượng cuộc sống và kết cục lâm sàng. Do đó, bên cạnh các điều trị nền tảng, việc quản lý các bệnh đồng mắc là một khía cạnh quan trọng của điều trị suy tim.
Thiếu sắt, có thể xuất hiện độc lập với thiếu máu, có ở 55% bệnh nhân suy tim mãn tính và lên đến 80% những bệnh nhân suy tim cấp [7]. Thiếu sắt làm giảm khả năng gắng sức, làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng tỷ lệ nhập viện và nguy cơ tử vong bất kể có thiếu máu hay không. Gần đây, thiếu sắt - không chỉ đơn thuần là một bệnh đi kèm trong suy tim, nó còn được xác định là một yếu tố quan trọng liên quan đến sinh lý bệnh và sự tiến triển của suy tim.

2.VAI TRÒ CỦA SẮT TRONG CƠ THỂ

Sắt là một nguyên tố vi lượng thiết yếu, một đồng yếu tố cần thiết cho hoạt động bình thường của nhiều enzym tham gia vào các chức năng quan trọng của tế bào và cơ quan. Sắt là thành phần cấu tạo của hemoglobin và myoglobin quan trọng trong việc vận chuyển và lưu trữ oxy. Ngoài ra, sắt rất quan trọng đối với nhiều enzym và protein tham gia vào các quá trình trao đổi chất oxy hóa (ví dụ, chuỗi hô hấp ty thể, enzyme oxy hóa và bảo vệ chống lại stress oxy hóa), sinh tổng hợp mRNA, chức năng của tuyến giáp, hệ thần kinh trung ương và hệ thống miễn dịch. Hơn nữa, sắt đóng vai trò quan trọng trong quá trình tổng hợp và phân hủy protein, lipid (ví dụ, quá trình oxy hóa β của acid béo), cacbohydrat, DNA và RNA [6].
Sắt đặc biệt quan trọng đối với các tế bào có nhu cầu năng lượng cao (tế bào cơ tim, tế bào gan, tế bào thần kinh, thận và tế bào xương) hoặc hoạt động phân bào cao (ví dụ, tế bào tạo máu và tế bào miễn dịch). Vì vậy, các tế bào này nhạy cảm hơn với tình trạng thiếu sắt.

Hình 1. Vai trò của sắt trong cơ thể [6]

3. THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM
3.1. Định nghĩa về sự thiếu sắt
Thiếu sắt xảy ra khi nguồn cung cấp sắt không đủ để đáp ứng nhu cầu của cơ thể hoặc không đủ bù trừ lượng sắt mất đi sinh lý hoặc bệnh lý. Thiếu sắt có thể biểu hiện ở hai dạng: Thiếu sắt tuyệt đối (đặc trưng bởi lượng sắt dự trữ cạn kiệt) và thiếu sắt chức năng (lượng sắt dự trữ đủ nhưng việc sử dụng sắt và phân phối sắt kém).
Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu sắt của Hội Tim mạch Châu Âu, thiếu sắt khi Feritin huyết thanh <100 μg/L (thiếu sắt tuyệt đối) hoặc Ferritin từ 100-300 μg/L kèm độ bão hòa Transferrin (TSAT) < 20% (thiếu sắt tương đối) [7].
3.2. Nguyên nhân gây ra thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim
3.2.1. Giảm lượng sắt ăn vào và giảm sinh khả dụng của sắt
Tình trạng dinh dưỡng kém là nguyên nhân tiềm ẩn của thiếu sắt trong suy tim. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 35% đến 78% bệnh nhân suy tim bị suy dinh dưỡng. Căn nguyên của suy dinh dưỡng rất phức tạp và được cho là đa yếu tố, do mệt mỏi,khó thở, rối loạn nuốt, buồn nôn, lo lắng, thức ăn đơn điệu, giảm cảm giác thèm ănvà cảm giác no sớm [6].
Sinh khả dụng là mức độ mà sắt được hấp thụ từ chế độ ăn uống. Sinh khả dụng của sắt phụ thuộc vào dạng sắt tiêu thụ, sắt Haeme hoặc sắt không Haeme, có các cơ chế hấp thu khác nhau. Sắt Heame, được tìm thấy trong hemoglobin và myoglobin của động vật được hấp thu dễ dàng và đóng góp vào 20–30% tổng lượng sắt được hấp thu. Sắt không Heame có nguồn gốc từ thực vật và sắt vô cơ, khả năng hấp thu thấp hơn.
Chế độ ăn uống nghèo nàn và thói quen ăn kiêng dường như một trong những yếu tố nguy cơ dẫn đến thiếu sắt trong suy tim, do đó khuyến cáo đầy đủ lượng dinh dưỡng có thể là lời khuyên quan trọng để giải quyết thiếu máu trong suy tim.
3.2.2 Giảm hấp thụ sắt
- Suy giảm chức năng đường ruột: Bệnh nhân suy tim bị ứ trệ tĩnh mạch, có giảm tưới máu đường ruột lượng máu đến ruột giảm, thay đổi tính thấm của niêm mạc, phù nề ruột, suy mòn và thay đổi thành phần của vi khuẩn niêm mạc ruột. Nói chung, tất cả những điều này có thể dẫn đến tình trạng kém hấp thu vi chất dinh dưỡng, kể cả sắt.
- Viêm - Vai trò của Interleukin-6 và Hepcidin: Suy tim có liên quan đến tình trạng viêm mãn tính dẫn đến tăng sản xuất các dấu hiệu viêm như Interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6). Nồng độ Hepcidin tăng lên dẫn đến giảm hấp thu sắt và huy động từ hệ thống lưới nội mô, gây ra thiếu máu chức năng chủ yếu trong suy tim.
3.2.3. Tăng mất sắt
Mất máu qua đường tiêu hóa: Bệnh nhân suy tim có khả năng bị tổn thương đường tiêu hóa cao so với dân số chung vì họ có nhiều yếu tố nguy cơ bao gồm cả tuổi già, đa bệnh và nhiều loại thuốc phối hợp, nhất là thuốc kháng tiểu cầu và / hoặc thuốc chống đông máu.

Hình 2. Tóm tắt hiểu biết hiện tại về các cơ chế cơ bản của tình trạng thiếu sắt trong suy tim [6]

3.3. Hậu quả của thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim
Thiếu sắt, bên cạnh việc gây ra tình trạng thiếu máu, giảm vận chuyển Oxy cung cấp cho mô, còn ảnh hưởng đến rất nhiều quá trình chuyển hóa và hoạt động bình thường của nhiều cơ quan trong cơ thể.
Ty thể là cơ quan tạo năng lượng cung cấp cho hoạt động của tế bào. Bước cuối cùng của quá trình tạo ATP là Phosphryl oxy hóa mà sắt đóng vai trò rất quan trọng. Bên cạnh việc sản xuất ATP, ty thể cũng tham gia vào việc kiểm soát Ca²⁺ của tế bào. Thiếu sắt làm suy giảm chức năng và bất thường về cấu trúc ty thể.
Vì tim có mức tiêu hao năng lượng cao nhất trong tất cả các cơ quan, sự hoạt động bình thường của tế bào cơ tim liên kết chặt chẽ với chức năng của ty thể. Thiếu sắt trong tế bào cơ tim dẫn đến suy giảm chức năng co bóp. Nhiều nghiên cứu trên động vật cho thất thiếu sắt hệ thống, ngay cả khi không thiếu máu, có liên quan đến thay đối cấu trúc ở tim, bao gồm phì đại tim, sắp xếpkhông đều sarcomere, phù ty thể, giãn thất trái, phì đại thất trái, sung huyết phổi và xơ hóa tim.[6]
Rối loạn chức năng ty thể do thiếu sắt gây ra không chỉ giới hạn ở tim mà mở rộng đến các cơ quan khác, đặc biệt là những cơ quan có nhu cầu năng lượng cao như cơ xương, não, thận, tuyến giáp. Thiếu sắt làm giảm chức năng cơ xương do giảm lượng oxy cung cấp do thiếu máu, đồng thời, độc lập với tình trạng thiếu máu, đó là chuyển hóa oxy hóa và lưu trữ oxy trong myoglobin, sự chuyển hóa năng lượng của ty thể bị giảm đi. Ở những bệnh nhân bị suy tim, kết quả của các thử nghiệm có đối chứng FAIR-HF, CONFIRM-HF và EFFECT-HF đều chỉ ra rằng việc bổ sung sắt đã cải thiện khả năng tập thể dục mà không phụ thuộc vào mức hemoglobin đạt được [3][4][5].
Ở não, ngoài việc thiếu hụt năng lượng của các tế bào thần kinh, thiếu cũng có thể làm suy yếu khớp thần kinh, giảm hoạt động của nhiều enzym phụ thuộc sắt có liên quan trong tổng hợp dopamine và serotonin. Một số nghiên cứu cho thấy rằng thiếu sắt ở não dẫn đến suy giảm trong các vấn đề về trí nhớ, học tập, hành vi và cảm xúc. Mức serotonin thấp do thiếu sắt có thể dẫn đến tái phát trầm cảm. Rối loạn tâm lý như trầm cảm rất phổ biến ở bệnh nhân suy tim [6].

Hình 3. Ảnh hưởng của thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim [6]

4. ĐIỀU TRỊ THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM
4.1. Bổ sung sắt đường uống
Do tính có sẵn rộng rãi và chi phí thấp, bổ sung sắt đường uống được coi là một chiến lược đầy hứa hẹn trong điều trị thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên, do sự tuân thủ kém, rất nhiềutác dụng phụ về đường tiêu hóa và khả năng hấp thụ ở ruột thấp, liệu pháp sắt đường uống ít đạt được hiệu quả lâm sàng. Trong thử nghiệm IRONOUT HF (Oral Iron RepletionEffects On Oxygen Uptake in Heart Failure), kết quả cho thấy việc uống viên sắt polysaccharide (150 mg x 2 lần/ ngày) trong 16 tuần không cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy tim EF giảm (HFrFE) và ảnh hưởng tối thiểu lên lượng sắt dự trữ. Điều đáng chú ý là lượng sắt uống tích lũy được trong thời gian nghiên cứu vượt quá liều lượng khuyến cáo tiêm tĩnh mạch để điều chỉnh thiếu máu gấp trên 15 lần [1]
Tóm lại, bằng chứng có sẵn không khuyến cáo việc bổ sung sắt đường uống điều trị thiếu sắt bệnh nhân suy tim mãn tính.
4.2. Bổ sung sắt đường tĩnh mạch
Trong 20 năm qua, chúng ta đã chứng kiến sự phát triển vượt bậc của các chế phẩm sắt qua đường tiêm.Tất cả các nghiên cứu ở bệnh nhân suy tim mãn tính đều sử dụng sắt sucrose hoặc ferric carboxymaltose . Sắt đường tĩnh mạch được chứng minh là an toàn ở bệnh nhân suy tim và cho phép điều chỉnh nhanh chóng các chỉ số sắt, đặc biệt trong trường hợp sự hấp thu ở ruột bị giảm.
FAIR ‐ HF là thử nghiệm đa trung tâm lớn đầu tiên về điều trị bằng Ferric carboxymaltose ở bệnh nhân suy tim mãn tính. Bệnh nhân suy tim có NYHA II và LVEF ≤ 40% hoặc NYHA III và LVEF ≤ 45 được chọn ngẫu nhiên để nhận Ferric carboxymaltose truyền tĩnh mạch hoặc giả dược. Thiếu sắt được định nghĩa là ferritin huyết thanh <100 mg/L hoặc ferritin dao động từ 100 đến 300 mg/L, với TSAT <20%. Bổ sung đường tĩnh mạch được tiến hành trong hai giai đoạn: đầutiên, giai đoạn điều chỉnh với tiêm tĩnh mạch hàng tuần 200 mg ferric carboxymaltose trong tĩnh mạch, tiếp theo là giai đoạn duy trì và tiêm tĩnh mạch 200 mg sắt hàng tháng tùy theo tình trạng thiếu sắt được tính toán. Tại thời điểm theo dõi sau 24 tháng, bệnh nhân trong nhóm ferric carboxymaltose đã báo cáo được cải thiện phân độ NYHA, khoảng cách đi bộ 6 phút và chất lượng cuộc sống [4].
Tầm quan trọng của điều trị bằng sắt trong việc điều trị suy tim mãn tính với phân suất tống máu thất trái (LVEF) giảm được khẳng định thêm trong kết quả của thử nghiệm CONFIRM‐HF.Liệu pháp sắt qua đường tĩnh mạch với Ferric carboxymaltose ở bệnh nhân suy tim và thiếu sắt có triệu chứng dẫn đến cải thiện bền vững trong khoảng cách đi bộ 6 phút khi theo dõi sau 24 tháng [5]. Hơn nữa, việc bổ sung lượng sắt ở những bệnh nhân suy tim EF giảm có triệu chứng (NYHA II – III) có tương quan chặt chẽ với việc tăng LVEF khi theo dõi [3].
Kết quả của nghiên cứu EFFECT‐HF, tổng số 174 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để tiêm tĩnh mạch Ferric carboxymaltose hoặc không can thiệp. Sau 24 tháng, ferric carboxymaltose làm tăng đáng kể ferritin huyết thanh và TSAT.Các tác dụng phụ thường được mô tả của liệu pháp sắt tiêm tĩnh mạch bao gồm buồn nôn, giảm photphat máu, phản ứng tại chỗ tiêm, nhức đầu, tăng/ hạ huyết áp, chóng mặt.

Hình 4. Sơ đồ điều trị thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim.( McDonagh et al.)[1]

5. KẾT LUẬN
Vai trò của sắt ở bệnh nhân suy tim ngày càng được chú trọng. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh rằng ở những bệnh nhân suy tim mạn tính có thiếu sắt, bổ sung sắt qua đường tĩnh mạch được dung nạp tốt, an toàn và có liên quan đến việc cải thiện tình trạng chức năng và khả năng gắng sức.Khuyến cáo điều trị suy tim của ESC 2021 nhấn mạnh việc tầm soát thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim dựa trên xét nghiệm Ferritin và độ bão hòa Transferrin, từ đó bổ sung sắt tĩnh mạch (Ferric Carboxymaltose) ở bệnh nhân có chi định.[7]

Khuyến cáo	Nhóm	Mức độ
Tất cả bệnh nhân suy tim được khuyến cáo sàng lọc định kỳ thiếu máu và thiếu sắt với xét nghiệm Công thức máu toàn bộ,nồng độ Ferritin huyết thanh và độ bão hòa Transferrin.	I	C
Liệu pháp bổ sung sắt đường tĩnh mạch với Feric carboxymaltose nên được cân nhắc ở những bệnh nhân suy tim có triệu chứng EF < 45% và có tình trạng thiếu sắt ( Ferritin huyết thanh < 100 ng/ml hoặc Ferritin huyết thanh 100-299 ng/ml và TSAT < 20% để giảm bớt triệu chứng suy tim, cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống.	IIa	A
Liệu pháp bổ sung sắt đường tĩnh mạch với Feric carboxymaltose nên được cân nhắc ở những bệnh nhân suy tim có triệu chứng vừa mới nhập viện vì suy tim và EF < 50% và có tình trạng thiếu sắt ( Ferritin huyết thanh < 100 ng/ml hoặc Ferritin huyết thanh 100-299 ng/ml và TSAT < 20% để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim.	IIa	B

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Beck-da-Silva L, Piardi D, Soder S, Rohde LE, Pereira-Barretto AC, de Albuquerque D, Bocchi E, Vilas-Boas F, Moura LZ, Montera MW, Rassi S, Clausell N. IRON-HF study: a randomized trial to assess the effects of iron in heart failure patients with anemia. Int J Cardiol 2013; 168: 3439–3442
2. Goran Loncar , Danilo Obradovic , Holger Thiele , Stephan von Haehling and Mitja Lainscak. Iron deficiency in heart failure. ESC Heart Failure 2021; 8: 2368–2379
3. Núñez J, Monmeneu JV, Mollar A, Núñez E, Bodí V, Miñana G, García-Blas S, Santas E, Agüero J, Chorro FJ, Sanchis J, López-Lereu MP. Left ventricular ejection fraction recovery in patients with heart failure treated with intravenous iron: a pilot study. ESC Heart Fail 2016; 3: 293–298
4. Okonko DO, Jouhra F, Abu-Own H, Filippatos G, Colet JC, Suki C, Mori C, Ponikowski P, Anker SD, FAIR-HF Investigators. Effect of ferric carboxymaltose on calculated plasma volume status and clinical congestion: a FAIR-HF substudy. ESC Heart Fail 2019; 6: 621–628
5.Ponikowski P, et al. Rationale and design of the AFFIRM-AHF trial: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial comparing the effect of intravenous ferric carboxymaltose on hospitalisations and mortality in iron-deficient patients admitted for acute heart failure. Eur J Heart Fail 2019; 21: 1651–1658.
6. Ridha I. S. Alnuwaysir , Martijn F. Hoes , Dirk J. van Veldhuisen , Peter van der Meer and Niels Grote Beverborg . Iron Deficiency in Heart Failure: Mechanisms
and Pathophysiology. Clin. Med. 2022, 11, 125.
7.Theresa McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, Roy S Gardner, Andreas Baumbach, Michael Böhm, Haran Burri, Javed Butler, Jelena Čelutkienė, Ovidiu Chioncel.2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726
8.Van Veldhuisen DJ, Ponikowski P, van der Meer P, Metra M, Böhm M, Doletsky A, Voors AA, Macdougall IC, Anker SD, Roubert B, Zakin L, EFFECT-HF Investigators. Effect of ferric carboxymaltose on exercise capacity in patients with chronic heart failure and iron deficiency. Circulation 2017; 136: 1374–1383.

Tác giả bài viết: Bs Nguyễn Thị Hồng Lợi – Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị