Tim mạch và hậu COVID-19

Thứ tư - 13/04/2022 02:47

I. Định nghĩa Hậu Covid (Post-Acute COVID-19 Syndrome -PACS) [1,2,5].

Theo hướng dẫn NICE về Quản lý triệu chứng COVID-19 kéo dài xuất bản 12/2020, Hội chứng hậu COVID-19 được định nghĩa khi cácdấu hiệu và triệu chứng của giai đoạn cấp kéo dài dai dẵng sau 4 tuần kể từ khi triệu chứng đầu tiên khởi phát và không thể giải thích bằng các chẩn đoán thay thế. Các di chứng này có thể chia thành 4 giai đoạn. [2]
Các triệu chứng tim mạch như đánh trống ngực và đau ngực trong PACS thường dễ nhầm lẫn về mặt lâm sàng. Về mặt lâm sàng có thể không chắc liệu những triệu chứng này có phải là một phần của biểu hiện PACS hay biểu hiện của bệnh lý tim mạch riêng biệt. Ở bài viết này chúng tôi xem xét những gì đã biết về PACS và hệ thống tim mạch để đề xuất một khuôn khổ để đánh giá và quản lý các triệu chứng đó.

II. Tim mạch và Hậu Covid-19

1. Pha cấp Covid-19 và hệ tim mạch [5]

Vào thời kỳ đầu của đại dịch, COVID-19 được cho là có khả năng gây tổn thương tim thông qua quá trình qua trung gian thụ thể men chuyển angiotensin-2. Tăng troponin, xảy ra ở khoảng 20–30% bệnh nhân nhập viện , tương quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong, làm tăng tỷ lệ tử vong lên 2–5 lần tùy thuộc vào mức độ tăng. Nguyên nhân của tổn thương cơ tim hầu hết là nhồi máu cơ tim type 2 trong bối cảnh tăng nhu cầu do viêm hệ thống. Hội chứng mạch vành cấp và viêm cơ tim ít được xác định là nguyên nhân gây tổn thương cơ tim.
Dựa trên các nghiên cứu khám nghiệm tử thi, viêm cơ tim trong COVID-19 cấp tính là tương đối hiếm, xuất hiện ở <4,5% các trường hợp khám nghiệm tử thi và có ưu thế tế bào lympho. Các thành phần của virút hiếm khi được tìm thấy, cho thấy viêm cơ tim trong COVID-19 cấp tính là một di chứng của phản ứng viêm chứ không phải do virút tấn công trực tiếp. Biến cố huyết khối cũng thường gặp ở những bệnh nhân nhập viện vì thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu và đột quỵ lần lượt gặp ở 3,2%, 3,9% và 1,6% bệnh nhân nhập viện với COVID-19. Huyết khối có thể do tình trạng viêm gây ra bởi COVID-19 . Giãn thất phải thường thấy ở COVID-19 nặng như là hậu quả cuối cùng của tắc động mạch phổi cấp.

2. Các biểu hiện Tim mạch ở thời kỳ Hậu covid-19( PACS)

Các triệu chứng tim mạch phổ biến nhất trong PACS là đau ngực, đánh trống ngực, chóng mặt và tăng nhịp tim khi nghỉ ngơi. Các triệu chứng này xuất hiện ở cả nhóm nhập viện và không nhập viện. Không có mối liên hệ rõ ràng với các triệu chứng tim mạch mới xuất hiện và bệnh tim mạch đã có trong PACS. [5]
2.1Cơ chế bệnh sinh:
Các cơ chế gây ra các di chứng tim mạch trong COVID-19 sau giai đoạn cấp tính bao gồm sự xâm nhập trực tiếp của virus, giảm điều hòa ACE2, viêm và phản ứng miễn dịch ảnh hưởng đến tính toàn vẹn cấu trúc của cơ tim, màng ngoài tim và hệ thống dẫn truyền. Phản ứng viêm sau đó có thể dẫn đến sự chết của tế bào cơ tim.
Những bệnh nhân hồi phục có thể liên tục tăng nhu cầu về chuyển hóa cơ tim. Điều này có thể liên quan đến giảm dự trữ tim, sử dụng corticosteroid và rối loạn điều hòa hệ thống renin – angiotensin– aldosterone (RAAS). Xơ hóa hoặc sẹo cơ tim, và hậu quả là bệnh cơ tim do nhiễm virus, có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim tái phát do xuất hiện các vùng có các thời gian trơ khác nhau trong mô cơ tim. COVID-19 cũng có thể gây loạn nhịp tim do trạng thái catecholaminergic tăng cao do các cytokine như IL-6, IL-1 và yếu tố hoại tử khối u-α, có thể kéo dài điện thế hoạt động thất bằng cách điều chỉnh biểu hiện kênh ion của tế bào cơ tim. Rối loạn chức năng thần kinh tự động sau bệnh do vi rút, dẫn đến hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng và nhịp tim nhanh xoang không phù hợp, trước đây được biết là kết quả của điều chỉnh adrenergic. [1]

Hình 1. Cơ chế tổn thương hệ tim mạch ở thời kỳ Hậu Covid-19 [1,4]

A.Tình trạng viêm mãn tính của các tế bào cơ tim có thể dẫn đến viêm cơ và gây chết các tế bào cơ tim.
B.Rối loạn chức năng của hệ thần kinh tự động hướng tâm có thể gây ra các biến chứng như hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng.
C.Tình trạng viêm kéo dài và tổn thương tế bào thúc đẩy các nguyên bào sợi phóng thích ra các phân tử chất nền ngoại bào và collagen, dẫn đến xơ hóa.
D.Những thay đổi về chất sợi kèm theo sự gia tăng nguyên bào sợi tại tim, trong khi tổn thương các protein desmosomal dẫn đến giảm độ kết dính giữa tế bào với tế bào
2.2.Các vấn đề tim mạch thường gặp ở thời kỳ Hậu Covid
2.2.1Viêm cơ tim:
Mối quan tâm về viêm cơ tim trong giai đoạn sau COVID-19 cấp tính trở nên tăng cao với việc công bố một số nghiên cứu vào giữa năm 2020 cho thấy tỷ lệ đáng báo động về bất thường hình ảnh cao gợi ý tổn thương và viêm cơ tim.
Trong một nghiên cứu trên 29 bệnh nhân nhập viện trước đó với COVID-19 và troponin tăng cao không rõ nguyên nhân, 45% tăng cản quang từ gadolinium muộn (LGE) ở dạng không thiếu máu cục bộ, “giống viêm cơ tim” trên hình ảnh cộng hưởng từ tim (CMR) khoảng 27 ngày sau khi xuất viện . Đáng chú ý, những bệnh nhân này không bị tăng nồng độ CRP hoặc troponin, và tất cả đều có phân suất tống máu thất trái bình thường mà không có bất thường vận động thành tim. Puntmann và cộng sự thực hiện CMR trên cả bệnh nhân nhập viện và không nhập viện ít nhất 2 tuần sau khi chẩn đoán với COVID-19 và cố ý loại trừ những người có triệu chứng tim . Họ vẫn tìm thấy tín hiệu T2 bất thường đáng kể và LGE không do thiếu máu cục bộ ở 22% và 20% bệnh nhân. Gần đây, Fu et al. báo cáo về kết quả của CMR trên bệnh nhân 4–6 tháng sau khi nhập viện vì COVID-19. So với nhóm chứng khỏe mạnh, những người sống sót sau COVID-19 có nhiều khả năng bị phù cơ tim (29%) và xơ hóa (4%); tuy nhiên, không có bệnh nhân nào báo cáo các triệu chứng liên quan đến tim mạch trong quá trình theo dõi. [5].
Mặc dù hầu hết các nghiên cứu sử dụng đánh giá mù độc lập của nhiều bác sĩ chẩn đoán hình ảnh tuy nhiên vẫn có một số hạn chế như thiếu các nhóm đối chứng có thể so sánh được hoặc sử dụng các tiêu chí Lake Louise cập nhật, đặt ra câu hỏi liệu tỷ lệ viêm cơ tim có được đánh giá quá cao hay không Kết quả của các nghiên cứu gần đây hơn, quy mô lớn hơn cho thấy viêm cơ tim tương đối hiếm và không có khả năng góp phần vào một tỷ lệ đáng kể các trường hợp PACS, ngay cả những người có các triệu chứng tim mạch là chủ yếu, đặc biệt là trong các trường hợp COVID-19 không có triệu chứng hoặc nhẹ.Ngoài ra, phù cơ tim, tương đối phổ biến ở những bệnh nhân hồi phục sau COVID-19 nghiêm trọng, dường như chỉ có một số hậu quả lâm sàng hạn chế, đặc biệt là khi không có bằng chứng khách quan liên quan đến các rối loạn tim mạch như rối loạn chức năng tâm thu, tăng dấu ấn sinh học tim hoặc bất thường điện tâm đồ.Tương tự, LGE dai dẳng, đã nghiên cứu trong các nhóm không COVID-19 để tiên lượng các biến cố tim như ngừng tim, ghép tim và nhập viện do suy tim, Tuy nhiên lại không có liên quan những biến cố này ở trong nhóm COVID-19.Cần nghiên cứu thêm để xác định quy trình sàng lọc có giá trị cao nhất đối với viêm cơ tim ở những bệnh nhân có mức độ nghiêm trọng COVID-19 khác nhau. [5]
Hai biểu hiện lâm sàng thường gặp của viêm cơ tim hậu covid là:
Loạn nhịp: xuất hiện các loạn nhịp mà không có rối loạn chức năng thất trái
Rối loạn chức co bóp thất trái gây tình trạng suy tim [6].
Phương pháp điều trị:
Thuốc chống loạn nhịp nhóm IC: Có tác dụng điều trị loạn nhịp trong viêm cơ tim
Các điều trị có thể gồm steroi, kháng đông..
Chức năng tim có xu hướng cải thiện: Xu hướng cải thiện theo thời gian theo dõi trung bình 3.5 tháng [6]
Hội chứng nhịp nhanh tư thế đứng (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome-POTS) [2,5].
Hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng (POTS) được định nghĩa là sự tăng thêm nhịp và kéo dài > 30 lần/ phút và xảy ra trong 10 ngày phút khi đứng lên hoặc thực hiện test bàn nghiêng khi dựng đầu lên.
Cơ chế sinh lý bệnh: Rối loạn thần kinh tự chủ- đáp ứng tăng adrenegic, thay đổi tính nhạy cảm thụ thể alpha, tự kháng thể đối với thụ thể adrenegic và cholinergic.
POTS trước đây được cho là có liên quan đến triệu chứng dai dẳng sau virus, với hơn 40% trường hợp POTS được cho là có liên quan đến nhiễm virus, có thể gây ra bởi sự tự miễn dịch gây ra hoặc bắt chước phân tử. POTS đã được đề xuất như một căn nguyên có thể gây ra các triệu chứng đau ngực, đánh trống ngực và chóng mặt ở bệnh nhân PACS.
POTS thường được quản lý bằng sự kết hợp giữa tập thể dục, thay đổi lối sống và điều trị thuốc. Các quy trình phổ biến để kiểm soát các triệu chứng POTS bao gồm các bài tập ở tư thế nằm nghiêng, chẳng hạn như nghiệm pháp đối kháng thể lực nhằm giúp ổn định huyết áp và nhịp tim. Một số biện pháp can thiệp không dùng thuốc đã được chứng minh là thành công ở bệnh nhân POTS bao gồm tránh thay đổi tư thế đột ngột, mang tất áp lực, kê cao đầu khi ngủ và các bài tập tăng sức đề kháng . Hiện tại không có loại thuốc nào được chứng minh là có thể đảo ngược tình trạng POTS hậu covid.
2.2.2.Viêm màng ngoài tim
Hầu hết các trường hợp viêm màng ngoài tim trong dân số nói chung là vô căn nhưng quan điểm phổ biến cho rằng những trường hợp này có thể là di chứng của nhiễm virut . Ở những bệnh nhân nhập viện với COVID-19, các thay đổi ST cấp lan tỏa phù hợp với viêm màng ngoài tim có mặt ở 12% trong một nghiên cứu. Trong một nghiên cứu hình ảnh của 59 vận động viên đại học, Clark et al. chỉ tìm thấy một trường hợp viêm màng ngoài tim. Viêm màng ngoài tim chỉ xuất hiện ở 0,3% vận động viên thi đấu được tầm soát một cách hệ thống sau COVID-19. Kotecha và cộng sự. và Moulson và cộng sự. từng báo cáo tỷ lệ tràn dịch màng ngoài tim là 5%, chủ yếu là lượng ít. Nhìn chung, tràn dịch màng ngoài tim lượng ít có thể tương đối phổ biến trong giai đoạn sau cấp tính của COVID-19, nhưng viêm màng ngoài tim, đặc biệt là có triệu chứng thường hiếm hơn. [5]
III. Chiến lược quản lý theo dõi các vấn đề tim mạch liên quan Hội chứng hậu COVID-19.
Đánh giá lâm sàng, hình ảnh, điện tâm đồ và siêu âm tim ở tuần thứ 4-12 có thể được xem xét ở những người có biến chứng tim mạch trong giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, hoặc các triệu chứng tim dai dẳng. [1]
Các bằng chứng hiện tại không ủng hộ việc sử dụng thường quy hình ảnh cộng hưởng từ tim, cần được xem xét trên cơ sở từng trường hợp. Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân được chẩn đoán MIS-C trong giai đoạn cấp, MRI tim có thể được chỉ định từ 2 đến 6 tháng sau khi chẩn đoán ở những người có rối loạn chức năng thất trái thoáng qua đáng kể (phân suất tống máu <50%) trong giai đoạn cấp tính hoặc rối loạn chức năng dai dẳng để đánh giá xơ hóa và viêm. [1]
Các khuyến cáo cho các vận động viên thi đấu với các biến chứng tim mạch liên quan đến COVID-19 bao gồm ngưng các môn thể thao đối kháng hoặc hoạt động thể dục nhịp điệu trong 3–6 tháng cho đến khi giải quyết được tình trạng viêm cơ tim bằng chụp MRI tim hoặc bình thường hóa troponin. [1 ]

Hình 2:Lưu đồ theo dõi quản lý vấn đề tim mạch ở bệnh nhân Hậu Covid-19 [1]

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Ths.Bs Hồ Hoàng Kim: “Hội chứng Hậu Covid-19”, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Alexander Muacevic and John R Adler: “Management of Long-COVID Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome With Enhanced External Counterpulsation” Published online 2021 Sep 30. doi: 10.7759/cureus.18398
COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline Published: 18 December 2020.
Harry Crook, Sanara Raza, Joseph Nowell, Megan Young, Paul Edison “Long covid—mechanisms, risk factors, and management ” BMJ 2021;374:n1648
Neal M. Dixit, Austin Churchill, Ali Nsair, Jeffrey J. Hsu “Post-Acute COVID-19 Syndrome and the cardiovascular system: What is known? ” American Heart Journal Plus: Cardiology Research and Practice 5 (2021) 100025.
O. Blagova ,D.H.Ainetdinova “Postcovid myocarditis diagnosed by endomyocardial biopsy and/or magnetic resonance imaging 2-9 months after acute COVID-19” ESC Congress 2021

Tác giả bài viết: Khoa Nội tim mạch – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị