Các lưu ý khi sử dụng thuốc chống đông kháng Vitamin K

Thứ năm - 05/05/2022 23:07

Thuốc chống đông kháng Vitamin K (Vitamin K antagonist – VKA) là nhóm thuốc chống đông được sử dụng phổ biến nhất trong số các thuốc chống đông đường uống.

Việc sử dụng các thuốc này đòi hỏi nhiều thách thức do khoảng điều trị hẹp và liều dùng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như gen, tương tác thuốc và chế độ ăn. Tỉ số PT/INR vượt ngoài khoảng điều trị sẽ làm gia tăng nguy cơ chảy máu còn nếu dưới ngưỡng điều trị có thể gây nguy cơ huyết khối. Điều này đòi hỏi sự giám sát nghiêm ngặt của bác sĩ trong quá trình theo dõi điều trị.

1. Thuốc chống đông kháng Vitamin K là gì?

Thuốc kháng vitamin K là các thuốc chống đông đường uống. Thuốc kháng vitamin K ngăn chặn gián tiếp chu trình đông máu bằng cách cạnh tranh với vitamin K. Được hấp thu qua niêm mạc ruột, các thuốc này ức chế epoxyd reductase, enzym tham gia vào hoạt động của vitamin K, do đó ngăn ngừa quá trình tổng hợp ở gan của một số tiền yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (yếu tố II, VII, IX và X).
Thuốc chống đông kháng Vitamin K gồm 2 nhóm:

- Dẫn xuất Coumarin: Warfarin, Acenocoumarol, Phenprocoumon, Ethylbiscoumacetate

- Dẫn xuất Indanedion: fluindion, phenindion. Hiện nay các thuốc này hầu như không còn được lưu hành do có nhiều phản ứng phụ không liên quan với tác dụng chống đông (giảm bạch cầu hạt, suy thận cấp, suy gan, suy tủy do cơ chế miễn dịch-dị ứng).

Tại các Trung tâm tim mạch của Việt Nam, thuốc chống đông kháng vitamin K được sử dụng hiện nay có warfarin và acenocoumarol, tuy nhiên acenocoumarol được dùng phổ biến hơn

Các thuốc nhóm kháng Vitamin K
Thuốc	Biệt dược	Thời gian bán hủy	Thời gian tác dụng	Chuyển hóa tại gan của các đồng phân	Tỷ lệ liên kết protein huyết tương
Acenocoumarol	Sintrom 4mg Minisintrom 1mg Aceronko 4mg Vincerol 1mg	8-10h	2-3 ngày	S: CYP2C9 R: 1A2, 2C9, 2B19, 3A4	97%
Fluindion	Previscan 20mg	31h	3-5 ngày		95%
Warfarin	Coumadine 2mg Coumadine 5mg	36-45h	4-5 ngày	S: CYP2C9 R: 1A2, 2C19, 3A4	97%

2. Chỉ định

- Dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim và không do bệnh van tim

- Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, huyết khối động mạch phổi

- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật khớp háng, gối

- Van tim cơ học

- Van tim sinh học trong 3 tháng đầu

3. Sử dụng và điều chỉnh liều thuốc kháng vitamin K như thế nào?

- Liều khởi đầu 1mg Acenocoumarol, 3mg Warfarin (người lớn tuổi sử dụng liều bằng 1/2 hoặc 2/3 người trẻ)
- Đối với Acenocoumarol sử dụng 2 lần/ngày, Warfarin 1 lần/ngày
- Sử dụng heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp để bắc cầu trong thời gian VKA có tác dụng.
- Xét nghiệm INR sau 3 ngày, chỉnh liều tăng giảm 0.5 mg/ngày để đạt nồng độ INR mục tiêu (2-3)
- Cần theo dõi bằng xét nghiệm máu INR ít nhất 1 tuần/lần khi khởi đầu hoặc có bất thường và ít nhất 1 tháng/lần khi ổn định để điều trị và tránh biến chứng do thuốc chống đông.
Hướng dẫn chỉnh liều VKA
- Tính tổng liều thuốc uống trong tuần.
- Tăng hoặc giảm 5-15% theo tổng liều trong tuần khi INR từ 1.0 – 5.0.
- Thử lại INR 1-2 tuần sau chỉnh liều.
4. Dấu hiệu quá liều thuốc chống đông và cách xử trí khi quá liều kháng vitamin K
Dấu hiệu quá liều thuốc chống đông

Chảy máu nhẹ:

- Chảy máu lợi khi đánh răng
- Thỉnh thoảng chảy máu mũi
- Dễ bị bầm tím trên da
- Chảy máu lâu không cầm sau khi bị đứt da nhẹ
- Kinh nguyệt kéo dài

Chảy máu nặng:

- Chảy máu lợi, mũi thường xuyên
- Bầm tím mà không rõ nguyên nhân
- Nôn ra máu
- Ho ra máu
- Phân màu đỏ hoặc đen như bã cà phê
- Nước tiểu đỏ hoặc nâu đậm
- Nhức đầu hoặc đau bụng nhiều
- Khi bị ngã hoặc gây chấn thương nặng hoặc chấn thương vùng đầu do tai nạn

Xử trí quá liều thuốc chống đông VKA

Bảng 1: Xử trí quá liều VKA ở bệnh nhân không triệu chứng

	INR mục tiêu 2-3	INR mục tiêu >3
INR < 4	Không cần ngưng thuốc Không cần bổ sung vitamin K
4 ≤ INR ≤ 6	Ngưng 1 bữa uống thuốc Không cần bổ sung vitamin K	Không cần ngưng thuốc Không cần bổ sung vitamin K
6 ≤ INR ≤ 10	Tạm dừng điều trị Uống Vitamin K 1-2mg	Ngưng 1 bữa uống thuốc Uống Vitamin K 1-2mg với ý kiến chuyên khoa
INR ≥ 10	Tạm dừng điều trị Uống Vitamin K 5mg	Xin ý kiến chuyên khoa Chuẩn bị bệnh nhân nhập viện

Bảng 2: Xử trí quá liều chống đông ở bệnh nhân có triệu chứng

Xử trí quá liều thuốc chống đông ở bệnh nhân có xuất huyết
Có ≥ 1 tiêu chuẩn nặng	Không có tiêu chuẩn nặng nào
- Test nhanh INR - Thông báo nhân viên cấp cứu về điều trị VKA nhằm chuẩn bị tốt - Phức hợp prothrombin đậm đặc - Vitamin K uống hoặc tiêm tĩnh mạch	- Test nhanh INR - Nếu INR vượt mục tiêu: Xử trí như quá liều VKA không triệu chứng - Tìm nguyên nhân - Theo dõi sát và đánh giá lâm sàng thường xuyên
Các tiêu chuẩn nặng
1. Không kiểm soát được với những phương tiện thông thường. 2. Huyết động bất ổn: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm ≥ 40 mmHg so với trị số huyết áp bình thường hoặc Huyết áp tâm trương < 65 mmHg hoặc mọi dấu hiệu của sốc. 3. Có chỉ định can thiệp cấp cứu: phẫu thuật, nội soi, truyền máu. 4. Vị trí xuất huyết ảnh hưởng đến sống còn: đầu – sọ, cột sống, khớp, hốc mắt, tràn máu màng phổi – sau phúc mạc – màng ngoài tim, tụ máu sâu trong cơ, xuất huyết tiêu hóa cấp.

5. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng chống đông máu của VKA
5.1. Các thuốc tương tác với VKA

Bảng 3: Tương tác thuốc cần thận trọng khi sử dụng kèm với VKA

Tăng tác dụng chống đông và nguy cơ chảy máu

Allopurinol, amiodaron, nội tiết tố androgen, thuốc chống trầm cảm nhóm ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin, kháng sinh cephalosporin, cimetidin (liều ≥ 800 mg/ngày), dẫn chất 5 nitro-imidazol (metronidazol), cisaprid, colchicin, kháng sinh nhóm cyclin (doxycyclin), danazol, econazol, thuốc nhóm fibrat (fenofibrat, gemfibroziI), fluconazol, kháng sinh nhóm fluoroquinolon, glucocorticoid, heparin khối lượng phân tử thấp và heparin không phân đoạn, hormon tuyến giáp, kháng sinh nhóm macrolid (erythromycin), itraconazol, orlistat, paracetamol, proguanil, propafenon, thuốc nhóm statin, sulfamethoxazol, tamoxifen, tramadol, viloxazin, vitamin E (liều ≥ 500 mg/ngày), voriconazol.

Giảm tác dụng của thuốc chống đông đường uống

Thuốc chống động kinh gây cảm ứng enzym (phenytoin, phenobarbital, phenytoin, primidon), thuốc kích thích ăn ngon, azathioprin, cholestyramin, efavirenz, griseofulvin, mercaptopurin, nevirapin, rifampicin, ritonavir, sucralfat.

5.2. Các thức ăn ảnh hướng đến VKA
Nhiều loại thực phẩm chứa vitamin K, gây cản trở tác dụng của thuốc này. Vì thế cần một chế độ ăn ổn định ít thay đổi và nên hạn chế ăn các loại thực phẩm có chứa vitamin K bao gồm:
- Cải xoăn, bông cải xanh, cải bắp, củ cải, rau muống, rau chân vịt, súp lơ, mùi tây, hành xanh, rau muống, măng tây và rau diếp.
- Mù tạc.
- Trà xanh.
- Bơ.
- Gan động vật, thịt cừu, thịt bò.
- Dầu đậu tương, đậu nành dầu hướng dương, đậu (đậu Hà Lan, đậu xanh).
6. Những lưu ý khi sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K
- Uống thuốc đúng và đủ liều theo hướng dẫn của bác sĩ
- Luôn mang theo: Sổ theo dõi điều trị, phiếu xác định nhóm máu (nếu có)
- Luôn thông báo cho các bác sĩ đồng điều trị về việc đang sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K
- Tránh các thức ăn chứa hàm lượng vitamin K cao
- Tránh các hoạt động dễ gây thương tích như các môn thể theo đối kháng, sử dụng các dụng cụ sắc nhọn như khoan, đinh,…
- Hỏi ý kiến bác sĩ trước khi sử dụng các loại thuốc mới hay thực hiện phẫu thuật, thủ thuật
- Theo dõi và thông báo các dấu hiệu xuất huyết như nổi mảng bầm, chảy máu niêm mạc mũi-miệng, máu trong phân, nước tiểu, mệt mỏi xanh xao gợi ý tình trạng chảy máu ẩn, đau đầu dữ dội, dấu yếu liệt tay chân, méo miệng gợi ý chảy máu não,…
- Theo dõi và thông báo các dấu hiệu dị ứng thuốc như ngứa, nổi ban, phù khu trú, phù môi-mắt,…

Tài liệu tham khảo

Nguyễn Quốc Triệu (2012). Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
Đào Văn Phan (2012). Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
Lê Ngọc Trọng, Đỗ Kháng Chiến (2014). Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

Tác giả bài viết: Bs Nguyễn Thị Thảo - Bs Bùi Duy Hà - Khoa Nội tim mạch- BVĐK tỉnh Quảng Trị