Triệu chứng thần kinh của COVID kéo dài

Thứ tư - 13/04/2022 02:43

Ngày càng có nhiều bằng chứng tổn thương thần kinh liên quan SARS-CoV-2. Theo dữ liệu từ Vũ Hán, 36.4% bệnh nhân COVID-19 có các triệu chứng thần kinh như chóng mặt, nhức đầu và suy giảm ý thức khi nhập viện. Tỷ lệ và độ mức độ trầm trọng cao hơn ở những bệnh nhân nặng [1]. Các biến chứng thần kinh của COVID bao gồm tổn thương hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh ngoại vi như đột quỵ, viêm não, viêm tủy, viêm cơ, hội chứng Guillain Barré, hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục, thuyên tắc tĩnh mạch não. Một số bệnh nhân có biểu hiện mất vị giác, khứu giác, suy giảm nhận thức và chú ý (ví dụ, ‘brain fog’- sương mù não), lo âu mới khởi phát, trầm cảm, rối loạn tâm thần, co giật và thậm chí có hành vi tự sát [2][3]. Những biểu hiện này xuất hiện trước, trong và sau các triệu chứng hô hấp và không liên quan đến suy hô hấp, gợi ý tổn thương não độc lập. Các nghiên cứu ở Đức và Vương quốc Anh cho thấy các triệu chứng thần kinh sau COVID-19 gặp ở 20% đến 70% bệnh nhân, ngay cả ở người trẻ tuổi và kéo dài nhiều tháng sau khi các triệu chứng hô hấp được giải quyết.[2]

I. Cơ chế bệnh sinh

Sinh lý bệnh của bệnh rất phức tạp, bao gồm tổn thương tế bào thần kinh do virus, viêm thần kinh, tổn thương hàng rào máu não, viêm vi mạch và thiếu oxy máu.
Virus SARS-CoV-2 đi vào qua thụ thể 2 của enzym chuyển đổi angiotensin, có thể làm tổn thương các tế bào nội mô dẫn đến viêm và huyết khối [3]. Hơn nữa, tình trạng đáp ứng viêm toàn thân dẫn đến giảm monoamines và các yếu tố dinh dưỡng, làm tăng glutamate và N-methyl-d-aspartate (NMDA) [4] (Hình). Những kết quả này gây ra sự khởi phát mới hoặc tái phát của các triệu chứng thần kinh đã có từ trước.

Chú thích: A, SARS-CoV-2 xâm nhập tế bào nội mô thông qua thụ thể men chuyển 2 (ACE2) xuyên màng, được kích hoạt bởi protease xuyên màng, serine 2 (TMPRSS2). B, Tăng cytokine và kích hoạt microglia (tế bào thần kinh đệm) dẫn đến tăng kynurenine, axit quinolinic và glutamate, và suy giảm chất dẫn truyền thần kinh. C, Dòng thác đông máu và sự gia tăng của yếu tố von Willebrand (vWF) dẫn đến các biến cố huyết khối. D, Sự dẫn truyền thần kinh bị thay đổi, sự kích thích do tăng glutamate, và tổn thương do thiếu oxy góp phần vào rối loạn chức năng và mất tế bào thần kinh. E, Các triệu chứng tâm thần kinh khác nhau tùy thuộc vào khu vực Brodmann liên quan. IL, interleukin; NMDA, N-metyl-d-aspartat; TNF, yếu tố hoại tử khối u.

II.Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán

Theo Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh - NICE 2020: Triệu chứng lâm sàng của hội chứng thần kinh hậu Covid bao gồm

Đau đầu
Chóng mặt
Ù tai
Mất vị giác và / hoặc khứu giác
Rối loạn giấc ngủ
Dị cảm
Đau nhức cơ
Suy giảm nhận thức: ‘Brain fog’, giảm trí nhớ, mất khả năng tập trung
Các triệu chứng tâm thần: lo lắng, trầm cảm

Đau đầu
Các nghiên cứu đã mô tả tần suất đau đầu khác nhau trong hội chứng hậu Covid, dao động từ 2-60%. Một phân tích gần đây cho thấy tần suất đau đầu giảm từ 47% vào thời điểm nhập viện xuống còn 8% sau 6 tháng. Đa số bệnh nhân đau đầu do căng thẳng, kiểu đau nửa đầu Migraine thì ít gặp hơn. Tuy nhiên, những bệnh nhân đau nửa đầu đã có từ trước có thể gia tăng tần suất.
Suy giảm nhận thức
Báo cáo ở khoảng 12-50% bệnh nhân. Có thể tồn tại hơn 1 năm. Hầu hết các triệu chứng thường gặp là suy giảm khả năng chú ý, tập trung, chức năng điều hành và trí nhớ. Sương mù não (Brain fog) là một biểu hiện phổ biến khác của COVID kéo dài, một thuật ngữ chung được sử dụng để mô tả những rối loạn suy giảm chức năng nhận thức như lú lẫn, mất trí nhớ ngắn hạn, chóng mặt và giảm khả năng tập trung. Nhập viện ICU và thở máy trong giai đoạn bệnh cấp tính có thể góp phần làm suy giảm nhận thức lâu dài.
Rối loạn giấc ngủ
Rối loạn chức năng giấc ngủ và mất ngủ có thể xảy ra trong khoảng 18-30 % và phần lớn có thể kéo dài hơn một năm. Chất lượng giấc ngủ có thể được đánh giá bằng Chỉ số mức độ nghiêm trọng của mất ngủ hoặc Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (Tham khảo ở đây)
Mệt mỏi (Tham khảo chi tiết ở đây)
Là triệu chứng hậu COVID phổ biến nhất. Tần suất khoảng từ 16% đến 55%. Nó có thể được đánh giá bằng cách sử dụng thang đo độ mệt mỏi Chalder. Đây là một bảng câu hỏi 11 điểm với Điểm tối thiểu 0 điểm, tối đa 11 điểm và điểm cắt ≥ 4. Nếu các triệu chứng kéo dài hơn 6 tháng, hãy kiểm tra xem tình trạng có phù hợp với hội chứng mệt mỏi mãn tính hay không. (ba triệu chứng cơ bản (mệt mỏi, các triệu chứng trầm trọng hơn khi tập thể dục và ngủ không ngon giấc) xuất hiện trong hơn sáu tháng và mức độ nghiêm trọng trung bình hoặc nghiêm trọng trong ít nhất 50% thời gian.)
Rối loạn khứu giác và vị giác
Các triệu chứng này thường xảy ra trong giai đoạn cấp tính và có thể kéo dài. Không có báo cáo nào về giảm khứu giác và vị giác mới khởi phát trong giai đoạn hậu covid. Các nghiên cứu cho thấy tần suất trung bình là 23,6% đối với giảm khứu giác và 15,6% đối với giảm vị giác. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng rối loạn chức năng khứu giác và vị giác sẽ hồi phục trong khoảng thời gian trung bình là 31 ngày. Tuy nhiên, một số rối loạn chức năng có thể tồn tại ở khoảng 1/3 số người.
Rối loạn thần kinh thực vật
Các rối loạn thần kinh thực vật có thể gây chóng mặt, đánh trống ngực, giảm khả năng gắng sức, tức ngực và ngất xỉu, đặc biệt khi thay đổi tư thế từ nằm sang đứng. Sau khi loại trừ các nguyên nhân về tim và hô hấp thì nên nghĩ đến các rối loạn thần kinh thực vật. Bất thường về hệ thần kinh thực vật có thể gặp ở 12% bệnh nhân đang hồi phục sau covid-19. Nếu các triệu chứng kéo dài hơn 3 tháng, hãy nghĩ đến Hội chứng Nhịp đập nhanh tư thế (POTS)
1. Tăng nhịp tim> 30 BPM ở người lớn và 40 ở trẻ em trong vòng 10 phút sau khi áp dụng
tư thế đứng thẳng
2. Không có hạ huyết áp tư thế
3. Các triệu chứng của chứng không dung nạp thế đứng
4.> 3 tháng
Bệnh thần kinh cơ
Đau cơ, mệt mỏi và tăng Creatine Kinase máu là bộ ba phổ biến nhất (40-70%) của tình trạng cơ xương trong nhóm COVID-19. Yếu cơ tứ đầu và bắp tay có thể gặp ở > 75% bệnh nhân covid và nó có thể kéo dài hơn 1 năm.

III. Cận lâm sàng

Một số thăm dò nên được xem xét ở các bệnh nhân COVID-19 kéo dài có các triệu chứng thần kinh, bao gồm:
a. Xét nghiệm creatine phosphokinase (cho những bệnh nhân đau cơ và yếu dai dẳng)
b. Các thăm dò về dẫn truyền thần kinh cho những bệnh nhân có rối loạn cảm giác, vận động nghi ngờ các bệnh lý thần kinh bao gồm hội chứng Guillain Barre sau khi kiểm tra thần kinh kỹ lưỡng
C. Phân tích dịch não tủy: chỉ được xem xét cho một số bệnh nhân có vấn đề về nhận thức, tâm thần kinh dai dẳng hoặc hành vi nghiêm trọng (để loại trừ các nguyên nhân khác, viêm màng não hoặc viêm não qua trung gian tự miễn sau COVID) hoặc nghi ngờ mắc bệnh thần kinh qua trung gian miễn dịch.
d. Bệnh nhân bị sương mù não hoặc rối loạn chức năng thần kinh nhận thức nên được thực hiện đánh giá chức năng nhận thức cao hơn.
e. Chụp MRI não có thể được chỉ định ở một số bệnh nhân rối loạn tâm thần kinh diễn tiến nặng hơn hoặc nghiêm trọng
f. Bệnh nhân nghi ngờ có liên quan đến bệnh tự miễn của hệ thần kinh nên xét nghiệm tìm kháng thể tự miễn.
g. Chức năng thần kinh tự chủ: Đo huyết áp và nhịp tim sau 5 phút ở tư thế nằm, và sau 3 phút khi đứng. Hạ huyết áp thế tư thế được chẩn đoán nếu có giảm > 20 mmHg tâm thu và > 10 mmHg tâm trương sau khi đứng 3 phút.
h. Điện não đồ - cho bệnh nhân nghi ngờ trạng thái động kinh.
i. Đo đa kí giấc ngủ - Ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng giấc ngủ nghiêm trọng có thể chuyển tuyến để được chăm sóc chuyên sâu.
k.Một vài xét nghiệm đặc hiệu khác
Xét nghiệm Anti-GFAP máu [5]
Xét nghiệm dịch não tủy: IL12; IL1, anti-neural ab, IgG index, NFL
Chẩn đoán hình ảnh: PET-CT, sinh thiết/tử thiết

Điều trị:

Tùy thuộc vào tình trạng của từng cá thể, bệnh nhân nên tuân thủ các hướng dẫn chung về quản lý và chăm sóc bệnh nhân hậu Covid. Hiện chưa có khuyến cáo cụ thể điều trị triệu chứng thần kinh hậu Covid. Thời gian kéo dài của các triệu chứng hoặc di chứng của hội chứng hậu COVID vẫn chưa được xác định rõ ràng. Thông thường các triệu chứng tự giới hạn và sẽ tự hết. Cần tránh kê đơn thuốc bừa bãi cho bệnh nhân. Tham vấn chuyên gia chỉ nên sử dụng ở những bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng nghiêm trọng.
Sau đây là một vài hướng dẫn giúp cải thiện các triệu chứng thần kinh hậu Covid

Uống đủ nước (từ 2-3 lit nước mỗi ngày)
Vệ sinh giấc ngủ: Tránh sử dụng caffein và rượu, sử dụng điện thoại/máy tính quá nhiều trước khi đi ngủ, nghe nhạc nhẹ nhàng hoặc êm dịu khi ngủ trong phòng yên tĩnh, thiếu ánh sáng có thể giúp cải thiện của giấc ngủ. Hỏi ý kiến bác sĩ, tránh tự ý lạm dụng thuốc benzodiazepine.
Chế độ ăn uống khoa học: Ăn nhiều rau xanh, hoa quả. Bổ sung vitamin C được ghi nhận mang lại lợi ích.
Chế độ luyện tập: Các bài tập aerobic, luyện thăng bằng, luyện thở và luyện sức bền (bắt đầu với cường độ thấp và nâng dần thời lượng và cường độ) cũng có thể có lợi giúp cải thiện các triệu chứng mệt mỏi. Tránh sử dụng các thuốc giảm đau không kê đơn một cách không cần thiết
Đối với các rối loạn về chức năng nhận thức: lặp lại các bài tập nhận thức, giảm căng thẳng, tham gia vào các câu đố chữ, trò chơi số đơn giản (như sudoku), đọc sách, báo giúp cải thiện khả năng nhận thức

Tài liệu tham khảo
[1] Mao L, Wang M, Chen S, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020 Epub ahead
[2] Woo MS, Malsy J, Pöttgen J, et al. Frequent neurocognitive deficits after recovery from mild COVID-19.   Brain Commun. 2020;2(2):fcaa205. doi:10.1093/braincomms/fcaa205Google Scholar
[3] Meinhardt J, Radke J, Dittmayer C, et al. Olfactory transmucosal SARS-CoV-2 invasion as a port of central nervous system entry in individuals with COVID-19.   Nat Neurosci. 2021;24(2):168-175.PubMedGoogle ScholarCrossref
[4] Roman M, Irwin MR. Novel neuroimmunologic therapeutics in depression.   Brain Behav Immun. 2020;83:7-21. doi:10.1016/j.bbi.2019.09.016PubMedGoogle ScholarCrossref
[5] Livia Asan, Stephan Klebe, Christoph Kleinschnitz, Mark Stettner, Martin Köhrmann. Anti-GFAP-antibody positive postinfectious acute cerebellar ataxia and myoclonus after COVID-19: a case report. DOI: 10.1177/17562864211062824
[6] National Comprehensive Guidelines for Management of Post-COVID Sequelae Ministry of Health and Family Welfare Government of India 2021

Tác giả bài viết: Khoa Nội tim mạch – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị