Niệu quản sau tĩnh mạch chủ: nhân một trường hợp được chẩn đoán và điều trị tại BVĐK tỉnh Quảng Trị

Thứ năm - 31/10/2019 06:15

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ (retrocaval ureter) là một dị dạng bẩm sinh hiếm gặp trong đó thay vì nằm bên ngoài tĩnh mạch chủ dưới (Hình 1A), niệu quản đi dần vào trong bắt chéo phía sau, uốn quanh sau đó đi ra ngoài phía trước tĩnh mạch chủ dưới để cuối cùng trở lại đường đi bình thường của nó (Hình 1B). Do bị đè ép bởi tĩnh mạch chủ dưới nên có tình trạng tắc nghẽn của niệu quản bên trên và ứ nước thận.

* Nguồn: theo Campbell-Walsh Urology (2012) [4]

II. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Bệnh nhân Phan Khắc Đ, giới nam, 22 tuổi, quê quán Triệu Độ- Triệu Phong - Quảng Trị vào viện vì đau âm ỉ vùng hông phải vài tuần nay. Bệnh nhân không tiểu máu, không tiểu đục, không rối loạn tiểu tiện. Khám lâm sàng không phát hiện bất thường đường tiết niệu, Thận 2 bên không lớn, ấn tức nhẹ vùng thận phải (P).
Siêu âm phát hiện thận phải ứ nước độ II, niệu quản trên bên phải dãn, không phát hiện sỏi. Xquang bụng không chuẩn bị không thấy sỏi cản quang đường tiết niệu. Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số không thấy hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu. Bệnh nhân được chỉ định chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV). Trên phim UIV thấy thận P ứ nước, niệu quản P đoạn trên dãn có hình chữ "J" ngược, hình ảnh tắc nghẽn niệu quản ngang đốt sống L3, niệu quản bên dưới không thấy (Hình 2).

tietnieu2 — Hình 2. UIV cho thấy niệu quản phải dãn có hình chữ "J" ngược, tắc nghẽn ngang L3

Do nghi ngờ một trường hợp niệu quản bị chén ép bởi tĩnh mạch chủ dưới (IVC), bệnh nhân được chỉ định chụp MSCT Scan để chẩn đoán chính xác và loại trừ các nguyên nhân khác gây ứ nước thận và giãn niệu quản đoạn trên (do sỏi, chèn ép bên ngoài…). Trên các hình ảnh lát cắt ngang, thấy thận phải giãn nhẹ, niệu quản giãn đến đốt sống L3 thì quặt vào trong chạy sau IVC (Hình 3).

tietnieu3 — Hình 3. MSCT Scan cho thấy niệu quản phải chạy vào trong sau IVC

Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc
(retroperitoneal laparoscopy) với 3 trocar: cắt rời niệu quản tại vị trí bên phải
IVC, cắt bớt 1 đoạn niệu quản dư thừa, đưa niệu quản phải ra trước IVC, tái tạo sự lưu thông bằng nối niệu quản tận - tận có đặt ống thông JJ bên trong niệu quản làm nòng. Thời gian phẫu thuật là 60 phút. Diễn biến hậu phẫu thuận lợi, bệnh nhân được rút dẫn lưu ngày thứ 3 và xuất viện sau 5 ngày.

tietnieu4 — Hình 4. Hình ảnh trước và sau chuyển vị

III. BÀN LUẬN
          - Có vài thuật ngữ mô tả bất thường này như niệu quản sau tĩnh mạch chủ (retrocaval ureter), niệu quản quanh tĩnh mạch chủ (Circumcaval ureter) nhưng thuật ngữ đưa ra sự miêu tả chính xác bản chất của bất thường này là tĩnh mạch chủ trước niệu quản (preureteral vena cava) [2],[4] vì nó liên quan với sự phát triển bất thường của tĩnh mạch chủ dưới trong thời kỳ bào thai trong khi sự phát triển của niệu quản là bình thường.
          - Đây là một bất thường hiếm gặp. Kể từ khi được mô tả lần đầu tiên bởi Hochstotter vào năm 1893 chỉ có khoảng hơn 200 trường hợp được báo cáo trên toàn thế giới [1]. Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 0,09%[3]. Tỷ lệ Nam/nữ khoảng 3/1[1],[2],[3]. Phần lớn các trường hợp liên quan đến niệu quản phải. Niệu quản trái sau IVC gặp trong các trường hợp đảo ngược phủ tạng hay di tật 2 tĩnh mạch chủ [4].
          - Mặc dù là một bất thường bẩm sinh, niệu quản sau IVC thường không biểu hiện triệu chứng cho đến độ tuổi từ 30-50 do tắc nghẽn niệu quản gây thận ứ nước từ từ. Các triệu chứng phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn niệu quản và hay gặp là đau hông lưng. Các triệu chứng khác có thể gặp là nhiễm khuẩn đường tiểu tái diễn, tiểu máu, viêm thận bể thận hay tạo sỏi. Bệnh nhân của chúng tôi là một bệnh nhân nam, niệu quản phải bị chèn ép sau IVC nhưng biểu hiện ở độ tuổi hơi sớm so với y văn, đến khám vì triệu chứng đâu âm ỉ hông phải.
          - Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Khi có hình ảnh nghi ngờ trên phim UIV là hình chữ "J" ngược hay dấu hiệu saxophone, nên chụp MSCT Scan để chẩn đoán xác định. MRI được chỉ định cho các trường hợp chức năng thận kém. MSCT Scan và MRI còn giúp phân biệt các bệnh lý như xơ dính sau phúc mạc hay u sau phúc mạc đè đẩy niệu quản cho hình ảnh giống niệu quản sau IVC. Với các phương tiện chẩn đoán hiện đại hiện có. Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị có thể chẩn đoán sớm bất thường bẩm sinh này.
          - Vào năm 1982, Bergman chia niệu quản sau IVC thành 2 type[3]. Type I (quai thấp) hay gặp nhất với niệu quản phía trên dãn có hình chữ "J" ngược. Thường trong loại này niệu quản bị tắc nghẽn. Type II ( quai cao) ít gặp, niệu quản đi phía sau IVC ở trên chỗ nối bể thận niệu quản. Trong type II niệu quản thường không tắc nghẽn. Bệnh nhân của chúng tôi thuộc Type I theo phân loại này.
          - Chỉ định mổ cho các trường hợp có triệu chứng và các trường hợp thận ứ nước nặng. Các bệnh nhân không có triệu chứng hay các trường hợp thận ứ nước nhẹ và nhiễm trùng thì có thể điều trị bảo tồn không mổ và theo dõi.
          - Kỹ thuật mổ bao gồm: cắt niệu quản ở bên trái hoặc phải IVC. Trong trường hợp niệu quản dính chặt vào IVC thì có thể cắt 2 đầu để lại đoạn niệu quản dính này. có thể cắt bớt đoạn niệu quản dư thừa hoặc mất nhu động, chuyển niệu quản ra trước IVC và khâu nối niệu quản- niệu quản hay tạo hình khúc nối bể thận niệu quản đặt JJ. Có thể mổ mở hay mổ nội soi,trong phúc mạc hay sau phúc mạc.
          Trường hợp của chúng tôi được giải quyết bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. Do quen thuộc với các thao tác phẫu tích và khâu buộc sau phúc mạc nên cuộc mổ của chúng tôi thuận lợi không tốn thời gian. Thời gian 60 phút cho toàn bộ cuộc mổ là có thể chấp nhận được. Niệu quản không dính vào IVC nên phẫu tích tách biệt 2 thành phần này dễ dàng không phải để lại tại chỗ phần niệu quản nào. Chúng tôi cắt rời niệu quản bên phải IVC để có miệng nối rộng, dễ khâu. Tuy nhiên sau khi cắt rời và di động 2 đầu niệu quản, do niệu quản trên dài chúng tôi phải cắt bớt 1 đoạn niệu quản dư thừa và tạo vạt thìa niệu quản phía dưới để khẩu kính 2 đoạn tượng đồng. Việc làm miệng nối và đặt JJ làm nòng khá thuận lợi, không cần phải đặt thêm Troca thứ 4.
IV. KẾT LUẬN
          Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp. Nó thường dẫn đến ứ nước niệu quản đoạn trên và ứ nước thận. Chẩn đoán chủ yếu dựa trên chụp niệu đồ tĩnh mạch và chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có thể giải quyết tốt nguyên nhân và cho kết quả khả quan.
          Với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đang có và kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị có thể dễ dàng chẩn đoán và điều trị bất thường bẩm sinh hiếm gặp này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ahmed.M, Alhassan.A, Sadiq.M.A et al (2017), " Variable Presentation of Retrocaval Ureter: Report of Four Cases and Review of Literature", Nigerian Postgraduate Medical Journal, 24(2), pp: 126- 29.
2.Kyei.M.Y., Yeboah.E.D., Klufio.G.O et al (2011), " Retrocaval ureter: two case report", Ghana Medical Journal, 45(4), pp: 177- 80.
3.Lin.H.Y, Chou.Y.H, Huang.S.P et all (2003), " Retrocaval ureter: Report of two cases and literature review", Kaohsiung J Med Sci,19(3), pp:127–31.
4.Singh.I, Strandhoy.J.W (2012), "Circumcaval ureter", Pathophysiology of Urinary Tract Obstruction , Campbell-Walsh Urology, pp: 1118-20.

Tác giả bài viết: TsBs. Phan Khánh Việt - Khoa Ngoại Tổng hợp, BVĐK tỉnh Quảng Trị