Đo chức năng hô hấp

1. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP
1.1. Đại cương
   Đo chức năng hô hấp( thăm dò chức năng hô hấp) là sử dụng các phương pháp để đánh giá hoạt động chức năng của bộ máy hô hấp.Nó bao gồm chức năng thông khí phổi,chức năng vận chuyển khí của máu và vai trò điều hòa của các trung tâm hô hấp.
   Trong thực hành lâm sàng của ngành hô hấp thế giới cũng như ở Việt Nam khi nói đến đo chức năng hô hấp thường được hiểu đơn giản là đánh giá chức năng thông khí phổi.Có nhiều phương pháp thăm dò chức năng thông khí phổi như hô hấp ký, phế động ký, thăm dò tính đàn hồi của phổi ngực, đo sức cản đường hô hấp... nhưng thông dụng nhất vẫn là hô hấp ký." Hô hấp ký là phương pháp ghi lại sự thay đổi các thể tích, dung tích, lưu lượng phổi trong các thì hô hấp bình thường và gắng sức."
   Các trị số đo được của chức năng hô hấp sau đó được biểu diễn dưới dạng một đường cong trong đó một trục thể hiện các số đo về lưu lượng khí lưu thông, còn trục còn lại thể hiện các số đo của các thể tích khí có trong phổi, do vậy đường cong này còn được gọi là đường cong lưu lượng thể tích.
Giãn đồ lưu lượng- thể tích                                          Giãn đồ thể tích- thời gian

1.1.1. Các thông số đánh giá khả năng chứa đựng của phổi     
       Các thông số đánh giá khả năng chứa đựng của phổi là những thông số về thể tích và dung tích (theo qui ước của hô hấp khi có từ 2 thể tích trở lên cộng lại với nhau thì gọi là dung tích). Nhóm thông số này có đơn vị là lít. 1.1.1.1. Nhóm thông số thể tích (V: volume)
-  TV (Tidal Volume) - thể tích khí lưu thông: thể tích khí hít vào và thở ra bình thường
-  IRV (Inspiratory Reserve Volume-thể tích khí dự trữ hít vào): thể tích khí hít vào hết sức sau khi hít vào bình thường. 
-  ERV (Expiratory Reserve Volume -thể tích khí dự trữ thở ra): thể tích khí thở ra hết sức sau khi thở ra bình thường
-  RV (Residual volume-thể tích khí cặn): thể tích khí còn lại trong phổi sau khi thở ra hết sức.
1.1.1.2. Nhóm thông số dung tích (C: capacity)
-  IC (Inspiratory-dung tích hít vào): thể tích khí hít vào hết sức.
-  FRC (Functional Residual Capacity-dung tích cặn chức năng): thể tích khí còn lại trong phổi sau khi thở ra bình thường.
-  VC (Vital Capacity-dung tích sống): thể tích khí hít vào hết sức và thở ra hết sức. VC tăng nhờ luyện tập, giảm nhiều ở một số bệnh phổi hoặc bệnh của lồng ngực như: tràn dịch màng phổi, u phổi, gù vẹo cột sống... Trong thăm dò chức năng thông khí phổi, VC giảm 20% so với chỉ số lý thuyết trở nên được coi là giảm VC bệnh lý. Có 3 dạng:
            + SVC(Slow Vital Capacity): dung tích sống thở chậm.
            + FVC (Forced Vital Capacity-dung tích sống gắng sức): hít vào và thở ra nhanh, mạnh và hết sức,và ở người bình thường FVC=VC.
            + IVC (dung tích sống hít vào): thở ra hết sức rồi hít vào hết sức.
-  TLC (Total Lung Capacity-dung tích toàn phổi): khả năng chứa đựng tối đa của phổi.
1.1.2. Các thông số đánh giá sự thông thoáng của đường dẫn khí
Các thông số đánh giá sự thông thoáng của đường dẫn khí là những thông số về lưu lượng (F: flow) với đơn vị là lít/s và một số thông số khác. Các thông số này có tính đến kháng lực của đường dẫn khí.
-  FEV₁ (Forced Expiratory Volume in 1^st second-VEMS): thể tích khí thở ra tối đa trong 1 giây đầu tiên sau khi hít vào hết sức. FEV₁ đánh giá mức độ thông thoáng của đường dẫn khí và khả năng giãn nở của phổi, FEV₁ giảm trong một số bệnh gây thắt hẹp đường dẫn khí đặc biệt trong bệnh hen phế quản.
-  Chỉ số Tiffeneau: là tỷ lệ phần trăm của FEV₁ so với VC. Bình thường khoảng 70%. Chỉ số Tiffeneau đánh giá mức độ chun giãn của phổi, lồng ngực, cơ hoành, mức độ thông thoáng của đường dẫn khí.
Chỉ số Tiffeneau = FEV₁/VC x 100.
(Chỉ số Gaensler = FEV₁/FVC x 100)
Ở người bình thường, FVC xấp xỉ bằng VC nên chỉ số Gaensler cũng xấp xỉ bằng chỉ số Tiffeneau.
-  FEF_25-75%(Forced Expiratory Flow at 25%-75%):lưu lượng thở ra gắng sức trong khoảng 25%-75% dung tích sống gắng sức.Chỉ số phát hiện sớm tắt nghẽn bắt đầu ở đường dẫn khí có đk< 2mm.
- FIF_50%  (Forced Inspiratory Flow at 50%)lưu lượng hít vào gắng sức 50% trong dung tích sống gắng sức.Thường đánh giá tắt nghẽn đường hô hấp trên.
-  PEF (Peak Expiratory Flow -lưu lượng đỉnh)
-  MVV ( Maximal Voluntary Ventilation) thông khí phút tối đa 1.2. Nguyên lý hoạt động của máy hô hấp kế
     Máy ghi lưu lượng: dòng khí thở ra tạo nên áp suất P sẽ được bộ phận sensor (cảm biến) chuyển thành đại lượng điện ghi đồ thị biểu diễn lưu lượng F theo thời gian.
     Máy hô hấp kế sẽ được ghép với máy tính tính tích phân lưu lượng cho các kết quả về thể tích.
1.3. Phương tiện dụng cụ
- Máy hô hấp kế
- Giấy ghi hô hấp đồ: giấy nhiệt với khổ giấy phù hợp cho tưng loại máy.
- Ống thở: có thể sử dụng một lần hoặc tái sử dụng.
- Nose clips: kẹp mũi.
- Nhiệt kế phòng.
- Cân và thước đo chiều cao.
1.4. Chỉ định, chống chỉ định hô hấp ký: ATS 1994
1.4.1. Chỉ định
- Chẩn đoán: đánh giá các triệu chứng,dấu hiệu lâm sàng hay các xét nghiệm cận lâm sang bất thường
+ Triệu chứng:khó thở,khò khè,ngồi thở,ho,đàm ,đau ngực,giảm âm thở,lồng ngực phình,thở ra chậm,tím tái,dị dạng lồng ngực,ran nổ không giải thích được
+ Xét nghiệm cận lâm sang: giảm O2 máu,tăng CO2 máu,đa hồng cầu,X- quang lồng ngực bất thường.
- Đo ảnh hưởng của bệnh lên chức năng hô hấp
- Khám phát hiện trên đối tượng có nguy cơ cao: người hút thuốc lá,người làm việc nơi có chất độc hại,khám sức khỏe định kỳ.
-  Đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật
- Xác định tiên lượng:ghép phổi
-  Đánh giá trước khi tập luyện
-  Đánh giá mức độ thương tật
- Theo dõi:tác dụng trị liệu,diễn tiến bệnh lên chức năng phổi,thuốc độc hại với phổi,người làm nơi độc haị với phổi…
1.4.2. Chống chỉ định
- Ho ra máu không rõ nguồn gốc
- Tràn khí màng phổi
- Tình trạng tim mạch không ổn định: mới nhồi máu cơ tim hoặc thuyên tắc phổi
- Túi phình động mạch
- Mới phẫu thuật mắt
- Mới phẫu thuật bụng hay lồng ngực
- Bệnh nhân không hợp tác: bệnh nhân tâm thần,giảm thính lực….
1.5. Kỹ thuật đo hô hấp ký
- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ, an tâm hợp tác. Không mặc quần áo quá chật. Dừng các thuốc giãn phế quản trước khi đo.
Thuốc dạng hít
+ Tác dụng ngắn: 4 giờ
+ Tác dụng dài: 12 giờ
Thuốc giãn phế quản dạng uống     
+ Tác dụng ngắn: 8 giờ
+ Dạng phóng thích chậm: 12giờ
- Cho bệnh nhân đo chiều cao, cân nặng sau đó nghỉ ngơi và không dùng các chất kích thích trước khi đo.
- Hướng dẫn bệnh bệnh nhân cách đo, làm mẫu cho bệnh nhân và nếu cần cho bệnh nhân làm thử. Tư thế bệnh nhân ngồi thoải mái, thả lỏng. Trước khi đo phải kẹp mũi, ngậm kín ống thở để đảm bảo nguyên tắc máy và phổi là một hệ thống ống kín.
2. ĐỌC KẾT QUẢ HÔ HẤP KÝ
2.1. Đánh giá kết quả của hô hấp ký
2.1.1. Tiêu chuẩn chấp nhận được
- Khởi đầu tốt: thể tích ngoại suy <5% FVC hoặc 150mL
- Kết thúc tốt: thời gian thở ra >6s(<10 tuổi),>3s(>10 tuổi) hay đường thở ra có bình nguyên > 1s.
- Không có các lỗi kĩ thuật khác:
+ Ho trong giây đầu tiên khi thở ra
+ Đóng nắp thanh môn
+ Gắng sức không liên tục
+ Kết thúc thở ra sớm
+ Hở khí qua miệng
+ Ống ngậm bị tắc khi thở ra
2.1.2. Tiêu chuẩn lặp lại được
- Sai biệt giữa 2 FVC lớn nhất ≤ 150 mL hay 5%
- Sai biệt giữa 2 FEV1 lớn nhất ≤ 150 mL hay 5%
- Số lần thực hiện không quá 4 lần
- Thời gian nghỉ giữa 2 lần k quá 1 phút
2.2. Đọc kết quả
- Bước 1
+ FVC hay VC<80% → Hội chứng hạn chế
+ Đánh giá mức độ hạn chế
- Bước 2 - Bước 3
+ Đánh giá lưu lượng thở ra FEF: 25 – 75
+ Bình thường FEF 25 – 75 > 60%
+ FEF 25 - 75: thường thay đổi cùng hướng với FEV₁
+ FEF 25 – 75 nhạy hơn trong việc phát hiện tắc nghẽn dòng khí nhỏ
- Bước 4
+ Đánh giá MVV
+ MVV thay đổi tương tự FEV₁
+ Bình thường MVV = FEV_1x40(30)
+ FEV₁↓ → MVV cũng ↓ tuy nhiên không còn đúng theo tỉ lệ trên
+ Khi FEV₁ bình thường_, MVV ↓ thì có thể:

• • Hợp tác không tốt: Không gắng sức, hoc, yếu cơ…
  • Bệnh thần kinh cơ
  • Tổn thương hô hấp lớn
  • Béo phì

- Bước 5
+ Đánh giá test dãn phế quản:
+ Bệnh nhân được xịt 400μg Salbutamol, 15 phút sau đo lại hô hấp ký
+ Có đáp ứng test dãn phế khi bệnh nhân có 1 trong 3 tiêu chí sau:

• FEV₁ ↑ 12% và 200ml (ATS)
• FVC hay VC ↑ 12% và 200ml (ATS)
• PEF ↑ > 20% (GINA)

3. CÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN THÔNG KHÍ
3.1. Hội chứng hạn chế
3.1.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán

• TLC giảm
• (F)VC < 80% dự đoán
• FEV1>80% dự đoán
• FEV1/(F)VC bình thường hoặc tăng

3.1.2. Phân độ

%(F)VC  dự đoán	Bậc hạn chế
< 80 - 60	1 nhẹ
< 60 -40	2 trung bình
< 40	3 nặng

3.1.3. Các nguyên nhân gây Hội chứng hạn chế: PPINT
P - Bệnh màng phổi

• Tràn khí màng phổi
• Tràn dịch màng phổi
• Dày màng phổi

P - Bệnh nhu mô phổi

• Sarcoidosis
• Viêm phổi quá mẫn
• Xơ phổi do:

• Thuốc: busulfan (K), nitrofurantoin(K), bleomycin(K), amidarone( chông loạn nhịp) và các thuốc chống K khác.
• Oxygen liều cao   -> ngộ độc,hóa xơ
• Paraquat :xơ phổi nhanh,tử vong
• Xạ trị vùng phổi.

- Bệnh collagen

• Viêm khớp dạng thấp
• Lupus ban đỏ hệ thống
• Systemic sclerosis: xơ cứng bì hệ thống

- Lymphangitis carcinomatosa: viêm mạch bạch huyết do u ác tính
I - Xơ phổi mô kẽ lan tỏa
N - Bệnh thần kinh cơ : viêm tủy sống,nhược cơ,teo cơ,HC Guillain Barre
T - Bệnh lồng ngực: vẹo cột sống,viêm cột sống dính khớp..
3.2. Hội chứng tắc nghẽn
3.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
FEV1/FVC <70%
3.2.2. Phân độ

% FEV1 dự đoán	Bậc tắc nghẽn
< 80 -60	1 nhẹ
<60- 40	2 trung bình
<40	3 nặng

* Phân loại giai đoạn theo GOLD 2003


Bệnh nhân với FEV1/FVC < 70%

GOLD 1   nhẹ	FEV1 ≥ 80% trị số dự đoán
GOLD 2  trung bình	50%≤ FEV1 <80%
GOLD 3  nặng	30%≤ FEV1 <50%
GOLD 4  rất nặng	FEV1 < 30% trị số dự đoán

3.2.3. Các nguyên nhân gây Hội chứng tắc nghẽn: OWL
O - Bên ngoài phế quản

• Phá hủy nhu mô phổi àm giảm lưc keo giãn nở phế quản
• Bị hạch hay khói u đè ép
• Phù quanh phế quản

W - Do thành phế quản

• Dày lên trong viêm phổi,viêm phì đại các tuyến
• Co thắt cơ trơn trong hen
• Viêm:COPD,hen,viêm phế quản mạn
• Xơ,sẹo:COPD,lao phổi biến chứng

L - Do bên trong òng ống phế quản

• Bít tắc do quá nhiều chất tiết
• Viêm phế quản mạn
• COPD
• Hen phế quản
• Phù phổi
• Hít phải vật lạ
• Ứ động chất tiết hậu phẫu
• Dị dạng phế quản

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Tường (2006), Sinh lý học hô hấp và thăm dò chức năng hô hấp,NXB Y học, Hà Nội
2. Lê Thị Tuyết Lan (2015), Hô hấp ký, Bài giảng SĐH, Đại học Y-Dược TP HCM.
3. American Thoracic Society guidelines (1994), Standardization of Spirometry
4. GOLD (2018), Global Initiative for chronic obstructive lung Disease,”Global Strategy for the Diagnosis, Managanment and Prevent of Chronic obstructive pulmonary disealse; National Heart, Lung and Blood Institute/WHO”.