Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai

Thứ hai - 19/08/2019 05:18

1.TỔNG QUANThai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai (TNTCSMLT) đã được Larsen và Solomon báo cáo từ 1978. Khối thai bám vào cơ tử cung qua khe hở sẹo mổ lấy thai (MLT). Trước đây hiếm gặp, nhưng theo những báo cáo gần đây cho thấy độ xuất hiện đã có khuynh hướng tăng dần. Điều này phản ánh do tỉ lệ mổ lấy thai và thụ thai trong ống nghiệm đều tăng, thêm vào đó với ứng dụng siêu âm qua âm đạo giúp phát hiện sớm các trường hợp TNTCSMLT.

TNTCSMLT có tế bào nuôi xâm lấn cơ tử cung tương tự cài răng lược nên có khuynh hướng gây chảy máu ồ ạt, có thể đe dọa mạng sống. Tuy nhiên trong TNTCSMLT tế bào nuôi xâm lấn nhiều hơn và xảy ra rất sớm trong 3 tháng đầu thai kỳ. Do đó có nguy cơ cao gây vỡ tử cung và băng huyết.

Hình ảnh thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lây thai

2. ĐỘ XUẤT HIỆN

Theo Timor độ xuất hiện của TNTCSMLT chiếm khoảng 1/1.800 –1/2.500 tổng số sanh.Tuy nhiên độ xuất hiện thực sự không thể xác định và các trường hợp chỉ được ghi nhận rải rác. Độ xuất hiện TNTCSMLT có khuynh hướng tăng do số MLT tăng. TNTCSMLT thường gặp hơn TNTC tại cổ tử cung.Đối với phụ nữ đã MLT ít nhất 1 lần có thể bị TNTCSMLT 5%.TNTCSMLT chiếm tỉ lệ < 1% các trường hợp TNTC.

3. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân đưa đến TMTCVMC chưa rõ. Nhưng giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là phôi nang đóng vào vùng hở ở vết sẹo trên cơ TC do MLT, phẫu thuật trên cơ tử cung, hoặc các tổn thương cơ tử cung sau khi bóc nhau bằng tay, do nọng nạo hoặc lạc nội mạc trong cơ tử cung. Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) cũng có thể gây ra TNTCSMLT dù không có sẹo phẫu thuật trên tử cung.

4. YẾU TỐ NGUY CƠ

Các yếu tố nguy cơ bị TNTCSMLT gồm có tiền căn nong nạo trước đó, có tiền căn nhau bám bất thường, tiền căn bóc nhau bằng tay, tiền căn TNTC, tiền căn TTTON và các phẫu thuật có liên quan đến cơ tử cung như MLT, bóc nhân xơ, may tái tạo tử cung, soi buồng tử cung. Phá thai có thể dẫn đến TNTC tại cổ tử cung. Tổn thương cơ tử cung tạo điều kiện phôi thai bám vào chiếm 21%. TNTCSMLT cũng gặp trên MLT do ngôi mông 63% các trường hợp, vì ngôi mông được thực hiện MLT chọn lọc lúc đoạn dưới chưa phát triển nên khi lành sẹo dễ có khe hở cho phôi đóng sau này. Theo y văn không ghi nhận có liên quan đặc biệt hay hậu quả nào giữa mổ lấy thai lần trước với các lần mang thai sau đó với TNTCSMLT.

5. TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU

Triệu chứng lâm sàng TNTCSMLT không đặc hiệu, phần lớn bệnh nhân có xuất huyết âm đạo chiếm 33%-44%. 25% có đau bụng như bị sẩy thai không trọn. Hơn 50% bệnh nhân không triệu chứng và chỉ chẩn đoán phát hiện qua siêu âm khi khám thai.
Do không có triệu chứng và dấu hiệu chuyên biệt báo động nên chẩn đoán có thể chậm trễ. Một số trường hợp chẩn đoán sai chỉ xác định được khi có kết quả giải phẫu bệnh.Sai sót không nhận ra TNTCSMLT có thể dẫn đến hậu quả vỡ tử cung khiến bệnh nhân nguy kịch. Việc chẩn đoán nhầm là thai trong tử cung nên để diễn biến tự nhiên cũng như can thiệp nong nào có thể dẫn đến xuất huyết ồ ạt. Vì vậy các thầy thuốc lâm sàng nên nghi ngờ đến TNTCSMLT khi bệnh nhân có tiền căn mổ lấy thai.

6. CHẨN ĐOÁN

Trên lâm sàng chẩn đoán TNTCSMLT sớm rất khó. Chẩn đoán căn cứ trên tiền sử, bệnh cảnh lâm sàng như đau bụng, rong huyết và quan trọng nhất là siêu âm Doppler màu, một số trường hợp khó cần xác định bằng MRI và nội soi buồng tử cung cũng được dùng trong chẩn đoán.
Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 85%. Siêu âm đầu dò âm đạo giúp quan sát rõ túi thai và tương quan với sẹo MLT. Kết hợp siêu âm qua thành bụng tạo ra hình ảnh rộng của tử cung và phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng quang. Qua đó cũng đó được độ dày vách cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai.
Tiêu chuẩn chẩn đoán TNTCSMLT trên siêu âm đầu dò âm đạo theo RCOG

Buồng tử cung trống không có túi thai trong khoang nội mạc tử cung
Túi thai hoặc khối tế bào nuôi bám vào vùng vết mổ cũ trước ở đoạn eo tử cung
Lớp cơ tử cung giữa bàng bang và túi thai biến mất hoặc rất mỏng
Tăng sinh mạch quanh khối qua siêu âm Doppler
Kênh cổ tử cung trống.

Hình ảnh siêu âm đầu dó âm đạo thai ngoài tử cung ở vết mổ cũ

Điểm quan trọng của chẩn đoán chính xác giúp tránh sai sót khi nhầm với thai trong tử cung và can thiệp với nong nạo dẫn đến xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật khẩn cấp.
7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Thai trong tử cung
- TNTC tại cổ tử cung
- Sẩy thai.
8. DIỄN BIẾN
Vial lưu ý TNTCSMLT diễn tiến theo hai hướng khác nhau. Loại thứ nhất túi thai đóng trên sẹo với túi thai phát triển hướng vào trong khoảng có cổ tử cung hay buồng tử cung. Trường hợp này có thể tiến triển đến sinh sống, nhưng có nguy cơ xuất huyết ồ ạt nơi nhau bám. Loại thứ 2 túi thai cắm sâu trong khe hở sẹo MLT và tiến triển gây vỡ tử cung trong 3 tháng đầu. Nguy cơ vỡ tử cung và xuất huyết nặng có thể nguy hiểm tính mạng bệnh nhân.
Phân biệt giữa hai loại TNTCSMLT rất quan trọng. Loại cần theo dõi liên tục phát triển thai về buồng tử cung, cần can thiệp trước khi chuyển dạ khỉ thai đã phát triển tốt vì nguy cơ xuất huyết ồ ạt do nhau cải răng lược có thể phải cắt tử cung
Mới đây tác giả Cali và cộng sự tìm ra dấu hiệu Cross over sign giúp góp phần tiên lượng diễn tiến của TNTCSMLT.

9. TAI BIẾN
Hai tai biến thường gặp trong quá trình điều trị và theo dõi TNTCSMLT là vỡ tử cung và chảy máu ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu, nếu các biện pháp cầm máu thắt động mạch tử cung hay hạ vị không hiệu quả cần cắt tử cung cầm máu
10. XỬ TRÍ
Nguyên tắc điều trị cũng tương tự như điều trị TNTC tại các vị trí khác gồm có: lấy/hủy khối thai tại sẹo MLT và bảo tồn khả năng sinh sản. Tùy theo mức độ khẩn cấp của diễn tiến bệnh mà có biện pháp điều trị phù hợp. Nếu bệnh nhân có xuất huyết ồ ạt cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu, có khả năng phải cắt tử cung để cầm máu. Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, không xuất huyết hay lượng ít có nhiều phương pháp điều trị.
Trước 2012, chưa có điều trị tối ưu, có rất nhiều cách điều trị. Sau khi Timor đúc kết các kinh nghiệm trong y văn đã cho thấy TNTCSMLT điều trị ban đầu với MTX tiêm tại chỗ/vào khối thai kết hợp với toàn thân cho kết quả tốt. Các can thiệp ban đầu bằng năng và nạo, MTX toàn thân, thuyên tắc động mạch TC đều gây ra nhiều biến chứng và có khi phải cắt tử cung.
Khối thai càng lớn tai biến càng nhiều, do đó khi được chẩn đoán đúng sớm, tiên lượng sẽ tốt hơn.
Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và bảo tồn khả năng sinh sản.
Điều trị nội khoa
Điều trị với methotrexate (MTX) áp dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 16 tuần, huyết động ổn định và không có chống chỉ định.
Nếu chưa có tim thai tiêm MTX tại chỗ vào thai và quanh khôi thai + toàn thân với liều 50mg/m2 diện tích thân thể.
Nếu thai sống, hủy thai bằng tiêm MTX (25mg) hoặc KCl vào tim thai qua hướng dẫn siêu âm phối hợp MTX25mg quanh khối thai + 25mg MTX tiêm bắp. Khi tiêm MTX vào túi thai, lúc đó sẽ hút cả dịch trong túi thai có kết quả tốt hơn.
Đo độ dày thành trước tử cung bằng siêu âm nếu độ dày là 1,2mm hay nhỏ hơn 2mm cần lưu ý nguy cơ vỡ sẹo và xuất huyết ồ ạt có thể xảy ra sau điều trị nội khoa, có trường hợp đến sau 15 ngày sau điều trị với MTX. Do nguy cơ này một số tác giả đề xuất phối hợp điều trị nội khoa với làm thuyên tắc động mạch tử cung hoặc tiêm vasopressin vào trong cổ tử cung kèm với chèn bóng sonde 18 French Foley.
Sau điều trị MTX đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn không cần can thiệp thêm và đa số không có tác dụng phụ.
Điều trị ngoại khoa
Trong điều trị cổ điển TNCSMLT, gần như đều phải cắt tử cung vì phần lớn đều được nong nạo và phẫu thuật. Nong nạo: hiện nay chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ trường hợp khi đã có Beta HCG <2.000 UI hoặc sau khi điều trị MTX và Beta HCG <2.000 UI và khối thai không giảm kích thước. Nong nạo không nên là điều trị đầu tiên và có nguy cơ thủng tử cung và xuất huyết ổ ạt cằn phẫu thuật cấp cứu cắt tử cung 50%. Vì phần lớn gai nhau bám vào cơ tử cung nên khi nong nạo lấy tủi thai và có thể làm thủng tử cung và tổn thương bảng quang gây xuất huyết nhiều nguy hiểm tính mạng cần phẫu thuật cấp cứu.
Phẫu thuật: Các trường hợp huyết động không ổn định, xuất huyết nhiều có choáng hay không hoặc tuổi thai trên 16 tuần, thai sống có nguy cơ vô sẹo tử cung cần can thiệp phẫu thuật mở bụng cắt bỏ khối thai và bảo tồn từ cung nếu được, nếu không được phải cắt tử cung hoàn toàn vì nguy cơ chảy máu nhiều. Phẫu thuật rất khó khăn vì khối nhau có thể xâm lấn bàng quang và cần được chuẩn bị máu, dịch truyền cần thiết. Có tác giả cho rằng phẫu thuật để tránh tái phát lần có thai sau nhờ cắt bỏ sẹo cũ và may lại cơ tử cung. Tuy nhiên khi xén khối thai vẫn gây ra đỉnh và ảnh hưởng đến khả năng mang thai. Phẫu thuật chỉ thực sự dành cho các trường hợp được chỉ định, nhưng phẫu thuật không có giá trị ngừa tái phát TNTCSMLT.
Nội soi buồng tử cung quan sát buồng tử cung củng lúc xẻ và hút khối thai qua nội soi ổ bung .
Phối hợp nhiều kỹ thuật
Tùy theo mức phức tạp của TNTCSMLT đã có nhiều biện pháp điềutrị phối hợp để có kết quả tốt.
Phương pháp phối hợp theo từng trường hợp.
MTX tại chỗ sau đó nong nạo: Nong nạo chỉ áp dụng cho các trường hợp ổn định, Beta HCG < 2000 UI, và khối thai vẫn không giảm kích thước sau MTX.
MTX tại chỗ, toàn thân và thuyên tắc động mạch tử cung TTĐMTC. Có hiệu quả cao trong các trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh. Đặc biệt TTĐMTC hiệu quả cho các trường hợp rong huyết kéo dài sau điều trị MTX, khối thai đã giảm kích thước và BHCG giảm về mức bình thường nhưng không hết triệu chứng rong huyết và các trường hợp có thể tồn tại thông động tĩnh mạch vùng sẹo, và sau thuyên tắc động mạch tử cung có kết quả tốt. Theyên tắc động mạch tử cung và phẫu thuật, nhằm hạn chế chảy máu thực hiện chọn lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến và bảo tồn khả năng sinh sản.
Chờ đợi không can thiệp và theo dõi
Với TNTCSMLT là thai lưu nhỏ hơn 8 tuần, tông trạng ổn định, với Beta HCG < 1.000 UI giảm đều, chỉ cần theo dõi. Không cần can thiệp khối thai sẽ tự hủy theo thời gian vài tuần tới vài tháng. Nếu Beta HCG tăng lại hay không giảm cân can thiệp nội khoa hay ngoại khoa tùy từng trường hợp. Nều cần có thể cản nội soi buồng tử cung đánh giá lại sang thương.
Trường hợp TNTCSMLT và thai sống phát triển hướng vào buồng tử cung, có thể để theo dồi tới khi thai trưởng thành. Tiên lượng thường phức tạp, vì sự phát triển nhau cải răng lược và nhau bám thấp cần can thiệp chủ động trước chuyển dạ. Thận trọng trong thăm khám, chăm sóc Khối TNTCSMLT thưởng khó phát hiện trên lâm sàng, nếu thăm khám mạnh tay có nguy cơ làm vệ và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu. Bệnh nhân cũng cần được dặn dò đi lại nhẹ nhàng, không nên chạy nhảy, thể thao, hoạt động mạnh vì có thể làm vợ khối TNTCSMLT, hay khối máu tụ còn tồn tại khá lâu sau điều trị nội khoa.
Đánh giá sau điều trị.
Bệnh nhân được theo dõi hàng tuần về lâm sàng và Beta HCG cho tới khi không còn đo được. Siêu âm theo dõi mỗi tháng tới khi khối thai biến mất. Beta HCG trở về bình thường khoảng 6 - 10 tuần sau điều trị tại chỗ MTX (21-188 ngày) và khối thai cần 2 tháng tới 1 năm sau MTXmới biến mất trên siêu âm vì nhau chỉ trong mô sẹo xơ nên bị hấp thu rất chậm.
11. DỰ PHÒNG VÀ NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN CHÚ Ý TRONG TNTCSMLT
Theo dõi các trường hợp nguy cơ cao
Hiện nay với tiến bộ của siêu âm đầu dò âm đạo và bơm địch, các tổn thương vách tử cung có thể phát hiện ngay từ lúc chưa có thai. Sẹo bị khiếm khuyết khi thấy có kẽ hở ở thành trước từ cung hay khi lớp cổ tử cung đây không bằng 50% của cơ tử cung cạnh sẹo. Khiểm khuyết nặng chiếm 10% các trường hợp mổ lấy thai.
Sửa sẹo MLT bị hở
Sửa chữa sẹo MLT trước khi cho mang thai lại sẽ mất nhiều lần phẫu thuật và rất tốn kém chưa kể nếu thực hiện phẫu thuật sửa chữa có thể gặp tai biến như sẹo chăm lành, dính, và có khi phải cắt tử cung. Hơn nữa, sữa sẹo cũng không ngừa được vỡ tử cung lúc chuyển dạ. Phẫu thuật sửa sẹo chỉ thực sự cần thiết trong một số nhỏ trường hợp đã bị tái phát NTCSML và những trường hợp bị hở rộng sẹo mổ lấy thai. Hiện nay đã có một số tác giả thành công sửa sẹo qua nội soi buồng tử cung. Tránh hở sẹo bằng kỹ thuật may cơ tử cung Babu và Gagon đã đề xuất kỹ thuật may lớp cơ tử cung trong MLT, với kỹ thuật này sẽ phục hồi các lớp thành từ cung tránh được khe hở khi lành sẹo.
Có thai sau TNTCSMLT
Bệnh nhân đã bị TNTCSMLT cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nên siêu âm sớm để xác định có thai trong tử cung. Khi bệnh nhân có thai lại nên mổ chủ động khi phôi thai đã trưởng thành. Phụ nữ đã bị TNTCSMLT có thai lại cũng phải được theo dõi cẩn thận khả năng nhau cài răng lược có thể xảy ra. Nếu có cần thực hiện mổ lấy thai và cắt tử cung khi tuổi thai 32 tới 34 tuần.
Sau TNTCSMLT, 76% có thai lại, 88% có thai tự nhiên trong đó 95% thai trong tử cung bình thường và tái phát thấp chỉ 5%. Sau đó 65% phát triển bình thường (35% sẩy thai) và mổ lấy thai 69%.
Trong TTTON nên chuyển phôi vào sâu hơn lỗ trong cổ tử cung > 4 cm để tránh TNTCSMLT hay TNTC trên cổ tử cung.
Nếu mang thai xảy ra nên sanh mổ chủ động khi phối thai nhi đã đủ trưởng thành vi lúc này khả năng đàn hồi của sẹo mổ lấy thai không dãn kịp với phát triển nhanh của tử cung trong 3 tháng cuối thai kỳ.
Ngừa thai sau TNTCSMLT
Bệnh nhân không được mang thai sau TNTCSMLT ít nhất 12 tới 24 tháng. Có thể dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp hoặc Depoprovera loại tiêm 1-3 tháng.
KẾT LUẬN
Với các xét nghiệm và siêu âm hiện nay giúp chẩn đoán sớm và chính xác TNTCSMLT nhờ đó hướng đến điều trị hiệu quả, duy trì khả năng sinh sản. Đa số tác giả chấp nhận kết thúc thai kỳ ngay khi đã có chẩn đoán chính xác. Cách điều trị ít tai biến nhất là dùng MTX tiêm tại chỗ vào thai và quanh khối thai + toàn thân. Khuynh hướng MLT càng ngày càng tăng, thì khả năng TNTCSMLT cũng tăng theo. Phát hiện sớm và điều trị bảo tồn không phải lúc nào cũng đạt kết quả tối ưu do đó vấn đề cơ bản là làm thế nào để giảm được các nguy cơ dẫn đến TNTCSML.

Tác giả bài viết: Bs Trần Đình Lực – Khoa Phụ Sản

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt

Bệnh viện Từ Dũ “Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2015”.
Phan Văn Quyền “ Thai ngoài tử cung ở vết mổ cũ” Sản khoa đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh.

Tiếng Anh
1. Babu KM., Magon N. Uterine closure in cesarean delivery: a new technique, N Am JMed Sci. 2012 August; 4(8): 358-361.
2. Ben Nagi J. Helmy S, Ofili-Yebovi D. Yazbek J, Sawyer E, Jurkovic D. Reproductive outcomes of women with a previous history of Caesarean scar ectopic pregnancies Hum Reprod 2007: 22:2012-2015.
3. Fylstra DL, Pound-Chang T, Miller MG, Cooper A, Miller KM. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:302 304.
4. Godin PA, Bassil S and Donnez J, An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar. Fertil Steril, 1997, 67, 398-400.
5. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson CJ. First-trimesterdiagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:220–227.