Bệnh melioidosis (Bệnh Whitmore)

Thứ năm - 19/09/2019 23:18

Whitmore (hay còn gọi là bệnh melioidosis) là bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm do loài vi khuẩn Burkholderia pseudomallei gây nên. Whitmore có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, tiến triển nhanh và có thể gây tử vong nhanh với tỷ lệ tử vong cao nếu bệnh nhân không được chẩn đoán đúng và điều trị kháng sinh phù hợp.

Bệnh Whitmore đã được nghiên cứu khá tỉ mỉ ở Việt Nam trước những năm 1975. Nếu tìm kiếm trên tạp chí y học quốc tế thì có khoảng 50 bài báo nghiên cứu liên quan bệnh này ở Việt Nam. Tuy nhiên, bệnh lại bị lãng quên trong 4 thập kỷ qua.
Khoa Vi sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị là một trong thành viên của mạng lưới nghiên cứu bệnh Melioidosis tại Việt Nam (Do TS. Trịnh Thành Trung viện Vi Sinh Vật – Đại học Quốc Gia Hà Nội làm chủ nhiệm đề tài). Từ năm 2015 đến nay tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị đã phân lập trên 40 chủng Whitmore, riêng từ đầu năm 2019 đến nay đã phân lập 13 chủng Whitmore trên 09 bệnh nhân. Theo TS.Trịnh Thành Trung và nhóm nghiên cứu bệnh Whitmore tại Việt Nam thì Quảng Trị là một trong những tỉnh nằm trong vùng dịch tể của bệnh melioidosis.
1. Bệnh Melioidosis (Whitmore)
Bệnh Melioidosis (Whitmore) là bệnh truyền nhiễm do loài vi khuẩn Burkhoderia pseudomallei sống ở trong đất hoặc nước bề mặt gây nên.
- B. Pseudomallei vừa là vi khuẩn đất, vừa là vi khuẩn sống ký sinh nội bào trong các tế bào của người và động vật.
- Vi khuẩn kháng tự nhiên với các nhóm kháng sinh như penicillin, rifamycin, aminoglucosides, kháng với nhiều nhóm các kháng sinh trong nhóm quinolones, macrolides hoặc cephalosporin thế hệ 2,3.
- 6 loại kháng sinh đặc trị bao gồm: Ceftazidime, Imipenem, Meropenem, Co-trimoxazole, doxycycline và augmentin.
- Do tính chất gây bệnh nguy hiểm, cùng khả năng lây nhiễm qua con đường hô hấp, B. Pseudomallei được cơ quan kiểm soát và phòng trừ dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) xếp vào nhóm tác nhân nguy hiểm loại 1 (tương đương vi khuẩn than Bacillus anthracis) và có thể sử dụng làm vũ khí sinh học.
2. Đường lây nhiễm
B. Pseudomallei là vi khuẩn sống trong đất, vì thế con đường lây nhiễm chính của bệnh là qua tiếp xúc các vết trầy xước trên da với đất hoặc nước có có vi khuẩn. Lây nhiễm qua con đường hô hấp khi hít phải các hạt bụi đất có vi khuẩn trong những trận gió lốc xoáy trước cơn mưa cũng đã được đề xuất. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra những bằng chứng nhiễm bệnh khi ăn các thức ăn có vi khuẩn.
Tuy nhiên, không có bằng chứng khoa học thuyết phục nào về lây bệnh giữa người với người hoặc từ động vật sang người qua con đường không khí. Vì thế, nhiễm bệnh Whitmore thường lác đác, lẻ tẻ chứ không bùng phát thành dịch hoặc đại dịch.

3. Lược sử quá trình nghiên cứu
- Ca nhiễm bệnh Whitmore đầu tiên được phát hiện tại Burma, Myanmar vào năm 1911 bởi nhà khoa học người Anh tên là Alfred Whitmore (vì thế tên bệnh thường được gọi là Whitmore).
- Tại Việt Nam, năm 1925 ca nhiễm melioidosis đầu tiên được phát hiện tại viện Pasteus, tp HCM sau đó ghi nhận ở Hà Nội và Huế vào năm 1928 và 1936. Việt Nam là nơi thứ 4 trên thế giới phát hiện ca nhiễm melioidosis sau Myanmar (1911), Malaysia (1917), Singapore (1922).
Sử liệu cho thấy, từ năm 1948 đến năm 1954, có khoảng 100 binh lính Pháp bị nhiễm bệnh trên chiến trường Việt Nam. Trong chiến tranh Việt Nam có khoảng 350 binh lính Mỹ bị nhiễm bệnh.
Những năm 70 và 80 của thế kỷ trước, Whitmore còn được gọi với một cái tên “Vietnamese - time bomb” nhằm ám chỉ một bệnh truyền nhiễm bị phơi nhiễm ở Việt Nam, sau đó ủ bệnh một thời gian dài rồi mới phát bệnh khi các cựu chiến binh Mỹ xuất ngũ trở về nước.
Sau ngày giải phóng đất nước, chỉ có một số ít các bệnh viện lớn ở Hà Nội và Hồ Chí Minh công bố về các ca nhiễm bệnh.
Một trong những lý do thiếu thông tin này ở các bệnh viện tuyến dưới là bác sĩ lâm sàng chưa biết nhiều về bệnh và chưa cảnh giác xét nghiệm chẩn đoán bệnh, các cán bộ xét nghiệm vi sinh cận lâm sàng chưa có quy trình xét nghiệm bệnh và cũng chưa chú ý đến xét nghiệm bệnh.
Chính vì vậy, Whitmore là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm đang bị bỏ quên tại Việt Nam.
4. Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ của bệnh đã được ghi nhận trong rất nhiều nghiên cứu, 80% người bị bệnh Melioidosis có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ, điều đó cân nhắc rằng Melioidosis có thể là một nhiễm trùng cơ hội.
Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh Melioidosis gồm đái tháo đường (ở 23-60% bệnh nhân), nghiện rượu (ở 12-39%), bệnh phổi mãn tính (ở 12-27%), bệnh thận mãn tính (ở 10-27%), thalassemia (ở 7%), điều trị với glucocorticoid (< 5%) và ung thư (<5%).
5. Biểu hiện lâm sàng
Các triệu chứng của melioidosis khác nhau tùy thuộc vào loại nhiễm trùng. Thông thường phải mất hai đến bốn tuần để các triệu chứng xuất hiện sau khi tiếp xúc với vi khuẩn. Tuy nhiên, các triệu chứng có thể mất vài giờ hoặc nhiều năm để xuất hiện và một số người mắc bệnh mà không có triệu chứng. Khi vào tới cơ thể, loại vi khuẩn này sẽ tấn công nhiều cơ quan, dẫn đến suy đa tạng rồi sốc và tử vong.
Nghiên cứu huyết thanh học cho thấy hầu hết các trường hợp nhiễm trùng là không triệu chứng. Những biểu hiện lâm sàng nặng chủ yếu xảy ra trên cơ địa có yếu tố nguy cơ. Nhứng biểu hiện lâm sàng thường gặp là:
5.1. Viêm phổi
Trong số các cơ quan nhiễm trùng, viêm phổi là bệnh cảnh lâm sàng hay gặp nhất, chiếm khoảng 50% số ca. Viêm phổi có thể biểu hiện nhẹ nhàng không phân biệt được với viêm phổi do nguyên nhân khác hoặc diến tiến thành viêm phổi cấp nặng với sốc nhiễm trùng kèm theo. Bệnh nhân có kèm nhiễm trùng huyết thường có sốt, mệt, ho, đau ngực. X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm dạng nốt lan tỏa có thể ở cả hai trường phổi, tổn thương liên kết lại, tạo hang, tiến triển nhanh, phù hợp với hình ảnh viêm phổi hoại tử, nhiều ổ áp xe do lan từ đường máu tới trên sinh thiết phổi. Bệnh nhân viêm phổi không có nhiễm trùng huyết thường biểu hiện chủ yếu với ho, khạc đàm mủ, khó thở, X-quang có hình ảnh đông đặc 1 hoặc 2 thùy phổi.
Viêm phổi bán cấp hoặc mạn tính thường có biểu hiện giống lao phổi với sốt, sụt cân, ho đàm, có khi ho ra máu, thâm nhiễm thùy trên phổi hoặc không tạo hang trên phim X quang.. Nghiên cứu của Darwin ghi nhận có khoảng 9% ca chẩn đoán nhầm là lao phổi. Vi khuẩn có thể định cư đường hô hấp và gây bệnh cho bệnh nhân xơ nang phổi và giãn phế quản. Nghiên cứu tại BV Bạch Mai trên 64 ca Melioidosis giai đoạn 2012-2015, ghi nhận bệnh cảnh viêm phổi chủ yếu (68.8%), trong đó viêm phổi nhiều thùy (40.6%), một thùy (21.8%), tổn thương đám mờ (25%), dạng kẽ (10.9%), dạng nốt mờ (10.9%), tràn dịch màng phổi (28.1%)
5.2. Loét da hoặc áp xe
Nghiên cứu Darwin cho thấy 28% bệnh nhân không nhiễm trùng huyết có biểu hiện loét da hoặc áp xe. Và những tổn thương này không đáp ứng với kháng sinh đường uống được dùng trước khi nhập viện. Tuy nhiên, viêm mô tế bào lan tỏa thường hiếm gặp.
5.3. Viêm khớp nhiễm trùng và viêm xương tủy xương
Triệu chứng và dấu hiệu của viêm khớp và viêm xương tủy xương có thể là biểu hiện ban đầu khiến bệnh nhân nhập viện điều trị hoặc khởi phát sau khi nhập viện với một chẩn đoán khác, thường là viêm phổi. Khớp gối là vị trí nhiễm trùng trường gặp nhất, kế đến là mắt cá chân, khớp hông và khớp vai.
5.4. Viêm tiết niệu và sinh dục
Thường biểu hiện với sốt, đau trên xương mu, tiểu khó, có thể kèm tiêu chảy. Tiền liệt tuyến sưng đau có thể phát hiện khi thăm trực tràng.
5.5. Viêm não tủy
Nghiên cứu ở Bắc Úc ghi nhận thể bệnh này chiếm khoảng 4% trường hợp. Biểu hiện là yếu chi, dấu hiệu tiểu não, liệt dây thần kinh sọ (VI, VII). Hầu hết có tri giác bình thường hoặc rối loạn ở mức độ nhẹ. Dịch não tủy có sự gia tăng bạch cầu, protein tăng, glucose bình thường hoặc giảm nhẹ.
5.6. Nhiễm khuẩn huyết
Nếu không được điều trị nhanh chóng, thích hợp, nhiễm trùng phổi có thể tiến triển thành nhiễm trùng máu. Nhiễm trùng máu còn được gọi là sốc nhiễm trùng và là dạng melioidosis nghiêm trọng nhất có thể đe dọa đến tính mạng.
Sốc nhiễm khuẩn thường xảy ra nhanh chóng, mặc dù nó có thể phát triển dần dần ở một số người. Các triệu chứng của nó bao gồm:
+ Sốt, đặc biệt là run rẩy và đổ mồ hôi
+ Đau đầu, viêm họng
+ Vấn đề về hô hấp, khó thở
+ Đau bụng trên, tiêu chảy
+ Đau khớp và đau cơ, mất phương hướng
+ Vết loét có mủ trên da hoặc bên trong gan, lá lách, cơ hoặc tuyến tiền liệt
- Nghiên cứu của Dawin: 55% ca có nhiễm trùng huyết với tỷ lệ tử vong là 20%.
- Nghiên cứu của Lê Vũ Phong báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng huyết là 88%, trong đó 16% có sốc nhiễm trùng.
5.7. Nhiễm trùng khác:
- Áp xe cơ quan như gan, lách, thận, tiền liệt tuyến. Biểu hiện thường gặp là sốt, ớn lạnh, run, có hoặc khong kèm tụt huyết áp.
- Viêm tuyến mang tai có mủ: Là bệnh cảnh thường gặp ở trẻ em Thái Lan, chiếm >40% trường hợp melioidosis ở trẻ em Thái Lan. Nghiên cứu của Lê Vũ Phong (2017) tại Bệnh viện trung ương Huế báo cáo tỷ lệ viêm tuyến mang tai mủ chiếm 4%.
6. Chẩn đoán melioidosis
Melioidosis có thể ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan và có các triệu chứng tương tự như nhiều bệnh khác tuy nhiên một chẩn đoán sai lầm có thể phải đánh đổi bằng cả tính mạng của bệnh nhân.
Nuôi cấy vi khuẩn B. pseudomallei được coi là xét nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn vàng. Bệnh phẩm bao gồm máu, đàm, phết họng, phết tổn thương da và vết loét, dịch khớp gối, dịch áp xe…
PCR được đưa vào sử dụng trong chẩn đoán nhưng cho đến nay kết quả cho thấy có độ nhạy và độ đặc hiệu chưa cao.
Hình ảnh học:
- X quang phổi: Tổn thương trên phim X quang của bệnh nhân viêm phổi cấp do Melioidosis có thể là hình ảnh đông đặc thùy hoặc nhiều thùy phổi, tổn thương hoại tử phổi, tràn dịch màng phổi. Tạo hang và hình ảnh áp xe với mức hơi dịch cũng thường gặp.
- CT và MRI: Phim CT bụng và chậu nên được thực hiện thường quy ở bệnh nhân người lớn nghi ngờ hoặc đã xác định Melioidosis, để xác định tổn thương áp xe không triệu chứng ở tiền liệt tuyến, lách, thận , gan. Bệnh nhân viêm não tủy có hình ảnh CT sọ não bình thường, tuy nhiên lại có hình ảnh tổn thương đáng kể trên phim MRI với tăng tín hiệu T2.
7. Điều trị Melioidosis (Whitmore)
Điều trị bệnh Whitmore chia làm 2 giai đoạn như sau:
7.1. Giai đoạn điều trị tấn công: Tiêm 1 trong 3 loại kháng sinh sau với liều dùng:

Tên kháng sinh	Liều dùng
Ceftazidime	50 mg/kg, tối đa 2 g/một liều tiêm, tiêm 3 - 4 liều/ngày
Meropenem	25 mg/kg, tối đa 1 g/một liều tiêm, tiêm 3 liều/ngày
Imipenem	25 mg/kg, tối đa 1 g/một liều tiêm, tiêm 4 liều/ngày

Giai đoạn tiêm tấn công thường kéo từ 10 đến 14 ngày đến khi các dấu hiệu bệnh trên lâm sàng chấm dứt. Trong một số trường hợp nhiễm khuẩn nặng như sốc nhiễm khuẩn huyết, có ổ áp xe ở các cơ quan, viêm khớp, viêm tủy xương hoặc viêm màng não thìgiai đoạn tiêm tấn công có thể kéo dài đến 4 tuần hoặc hơn. Sử dụng kết hợp uống 2 lần/ngày với 8 mg TMP/kg - 40 mg SMX/kg (tối đa 320 mg TMP/kg và 1600mg SMX/kg) đối với các trường hợp viêm màng não, viêm xương khớp hoặc viêm tuyến tiền liệt. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với ceftazidime thì phải nên đổi ngay sang meropenem hoặc imipenem.
7.2. Giai đoạn điều trị duy trì: Uống kháng sinh co-trimoxazole (TMP-SMX) với liều lượng như sau:

Trọng lượng cơ thể	Liều dùng
> 60 kg	2 viên 160 mg TMP - 800 mg SMX Uống 2 lần/ngày
40 - 60 kg	3 viên 80 mg TMP - 400 mg SMX Uống 2 lần/ngày
< 40 kg, người lớn	1 x 160 mg TMP - 800 mg SMX Uống 2 lần/ngày
< 40 kg, trẻ em	8 mg TMP/kg - 40 mg SMX/kg Uống 2 lần/ngày

Giai đoạn duy trì thường kéo dài từ 3 đến 6 tháng. Nếu vi khuẩn kháng với TMP-SMX thì lựa chọn thứ 2 là amoxicillin-clavulanate và doxycycline. Amoxicillin-clavulanate sử dụng với liều dùng 20 mg amoxicillin-5 mg clavulanate/kg, uống 3 lần/ngày.
8. Làm thế nào để ngăn ngừa bệnh melioidosis
Không có vắc-xin cho con người để ngăn ngừa melioidosis.
Những người sống trong hoặc đến những khu vực phổ biến bệnh melioidosis nên thực hiện những điều sau để ngăn ngừa nhiễm trùng:
+ Khi làm việc với đất hoặc nước, mang ủng và găng tay không thấm nước.
+ Tránh tiếp xúc với đất và nước đọng nếu bạn có vết thương hở, tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính.
+ Tránh tiếp xúc nơi đông người
+ Nhân viên y tế nên đeo khẩu trang, găng tay và áo choàng khi tiếp xúc với người bệnh.
+ Nếu làm trong môi trường chế biến chăn nuôi, máy cắt thịt và bộ xử lý nên đeo găng tay và thường xuyên khử trùng dao.
+ Chỉ sử dụng các sản phẩm sữa đã qua tiệt trùng.
+ Kiểm tra bệnh melioidosis nếu bạn chuẩn bị bắt đầu điều trị ức chế miễn dịch.
9. Khuyến cáo
Nếu người dân làm và tiếp xúc nhiều với đất, có tiền sử bệnh tiểu đường hoặc các bệnh mãn tính về thận và phổi, có những triệu chứng sốt kèm theo viêm phổi thì nên đến ngay cơ sở y tế có uy tính có phòng xét nghiệm Vi Sinh để được khám, xét nghiệm và điều trị kịp thời.
Đối với các bác sĩ, khi nghi ngờ bệnh nhân nhiễm Whitmore thì nên cho chỉ định cấy máu, mủ, đờm, nước tiểu… ngay.

Tài liệu tham khảo:
1. Trần Xuân Chương,“giáo trình truyền nhiễm bệnh Melioidosis”, trường Đại học Y Dược Huế
2.Trịnh Thành Trung, “Lược sử quá trình nghiên cứu melioidosis tại Việt Nam. Phân bố địa lý và xét nghiệm chẩn đoán”, Viện vi sinh vật , Đại học Quốc gia Hà Nội.
3. Trung TT, Hetzer A, Göhler A, Topfstedt E, Wuthiekanun V, Limmathurotsakul D, Peacock SJ, Steinmetz I, “Improved culture-based detection and quantification of Burkholderia pseudomallei from soil”.
4. Trung TT, Hetzer A, Topfstedt E, Göhler A, Limmathurotsakul D, Wuthiekanun V, Peacock SJ, Steinmetz I. “Clinical and microbiological features of melioidosis in northern Vietnam.”

Tác giả bài viết: Ths. Đào Thị Thanh Huyền - Khoa Vi Sinh