Vai trò của việc tầm soát bệnh võng mạc đái tháo đường

Thứ tư - 09/10/2019 05:14

Theo Hugh R. Taylor AC MD,Chủ tịch Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế: “ Tất cả bệnh nhân đái tháo đường đều có nguy cơ suy giảm thị lực. Kiểm soát đường huyết, huyết áp và mỡ trong máu tốt sẽ giúp giảm nguy cơ suy giảm thị lực và đồng thời kéo dài tuổi thọ. Điều trị kịp thời cũng giúp ngăn ngừa phần lớn nguy cơ mất thị lực do đái tháo đường và khám mắt định kỳ thực sự cần thiết với những ai đang phải sống với căn bệnh đái tháo đường”

Sự gia tăng của đái tháo đường và biến chứng của nó trên toàn cầu là nguyên nhân ngày càng tăng nhu cầu cần nhân viên y tế chẩn đoán các triệu chứng của bệnh mắt do đái tháo đường ngay cả trước khi những triệu chứng này xuất hiện rõ ràng. Phát hiện sớm và điều trị kịp thời võng mạc đái tháo đường có thể làm chậm lại sự suy thoái của thị lực và giảm gánh nặng khi bị mất thị lực trên người bệnh, sự chăm sóc của người thân và toàn xã hội.Tất nhiên có rất nhiều người bệnh đái tháo đường cũng như ngay cả nhân viên y tế cũng không hiểu rõ tầm quan trọng của việc phải đi khám mắt thường xuyên.

2019 10 09 16 16 13 — Khám tầm soát bệnh võng mạc đái tháo đường tại Khoa Mắt – BVĐK tỉnh Quảng Trị

Các bệnh mắt do đái tháo đường?
Bệnh võng mạc đái tháo đường xảy ra là hệ quả trực tiếp của việc tăng đường huyết mãn tính gây phá hủy mao mạch trên võng mạc, dẫn đến sự rò rỉ mao mạch và tác nghẽn mao mạch, có thể gây giảm thị lực và mù hoàn toàn. Trong khi đái tháo đường có thể gây nên bệnh đục thủy tinh thể, glocom (tăng nhãn áp), giảm khả năng tập trung thị lực và chứng song thị, cần phải tập trung vào bệnh võng mạc đái tháo đường do tỷ lệ mới mắc đang gia tăng nhanh chóng, và đây là dạng bệnh gây giảm thị lực có thể phòng tránh được.
Sự gia tăng của đái tháo đường và bệnh mắt do đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường đang tăng lên nhanh chóng trên toàn thế giới. Vì đái tháo đường đang trở nên phổ biến như vậy, nên tỷ lệ các biến chứng do đái tháo đường gây ra, ví dụ như bệnh võng mạc đái tháo đường, cũng đang ngày càng gia tăng. Trong số 415 triệu người đang sống chung với đái tháo đường trên thế giới năm 2015, khoảng hơn một phần ba sẽ có một thể lâm sàng nào đó của bệnh võng mạc đái tháo đường. Ước tính đang có khoảng 93 triệu người đang chịu tổn thương mắt vì đái tháo đường.

Quản lý đái tháo đường nhằm quản lý chăm sóc mắt
Cần thực hiện tốt việc quản lý đái tháo đường nhằm tiến tới quản lý bệnh võng mạc đái tháo đường. Những người mắc bệnh đái tháo đường không được kiểm soát tốt có nhiều khả năng phát triển các biến chứng của bệnh, bao gồm cả bệnh võng mạc đái tháo đường.
Quản lý đái tháo đường bao gồm kiểm soát đường huyết, huyết áp và mỡ máu. Có thể đạt được điều này bằng cách khuyến khích lối sống lành mạnh đồng thời dùng thuốc điều trị nếu cần thiết. Việc kiểm soát này sẽ làm chậm tiến triển của bệnh mắt, đặc biệt ngay sau khi bệnh nhân được chẩn đoán bị đái tháo đường.
Việc thay đổi và duy trì thói quen có lợi cho sức khỏe khá khó khăn. Chiến lược có hiệu quả là các can thiệp về mặt xã hội và văn hóa, như các buổi giáo dục nhóm hỗ trợ. Tăng cường hoạt động thể chất, thói quen ăn uống lành mạnh và cải thiện sự hiểu biết về mối quan hệ giữa thực phẩm và đường huyết có thể tăng cường kiểm soát chuyển hóa.
Giữ cho mắt sáng – những yếu tố chính
Quản lý đái tháo đường và bệnh mắt liên quan yêu cầu phải được lồng ghép vào hệ thống y tế có sẵn và có sự phối hợp của bệnh nhân, nhân viên y tế và các chính sách hỗ trợ ngành y tế.
Bệnh nhân đái tháo đường tự quản lý
Bệnh nhân đái tháo đường cần chủ động trong việc quản lý bệnh tật của bản thân nhằm ngăn ngừa các biến chứng có hại ảnh hưởng đến cuộc sống của họ. Bằng cách duy trì tốt đường huyết và kiểm soát huyết áp, bệnh nhân đái tháo đường có thể ngăn ngừa các biến chứng đe dọa võng mạc. Trong khi thay đổi thói quen được duy trì và bắt đầu có tác động, các nhân viên y tế đóng một vai trò quan trọng trong việc cung cấp thông tin, chiến lược phù hợp và hỗ trợ bệnh nhân.
Nhân viên y tế
Các nhân viên y tế khác nhau đều có vai trò quan trọng trong quản lý đái tháo đường, tầm soát các biến chứng mắt và hỗ trợ bệnh nhân quản lý tình hình sức khỏe bản thân. Quản lý đái tháo đường và biến chứng ảnh hưởng tới mắt yêu cầu cần lồng ghép xuyên suốt vào hệ thống y tế. Đặc biệt, tiếp cận dịch vụ mắt chuyên sâu còn hạn chế – thiếu dịch vụ chuyên môn ở vùng nông thôn ngay cả tại các nước phát triển – do đó việc quan trọng nhất là cần cân nhắc làm cách nào để sử dụng tốt nhất các nguồn lực sẵn có.
Nhân viên y tế chuyên khoa mắt
Gồm cả bác sĩ mắt và chỉnh quang viên, là những người giữ vai trò khám chữa bệnh mắt và quản lý bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường.
Nhân viên y tế cơ sở
Đóng vai trò quan trọng nhất trong việc phát hiện các bệnh mắt do đái tháo đường. Đa số bệnh nhân đái tháo đường và nhân viên y tế không nhận thức rõ tầm quan trọng của việc phải đi khám mắt định kỳ. Nên khám mắt định kỳ hàng năm hoặc ít nhất hai năm một lần. Do đó nhân viên y tế cơ sở có cơ hội để xác định những bệnh nhân đang có nguy cơ tiềm ẩn khi tầm soát định kỳ. Đồng thời có thể cung cấp những trao đổi, giải đáp ban đầu những thắc mắc của bệnh nhân, đặc biệt là sự lo sợ bị mất thị lực vĩnh viễn.
Xác định bệnh mắt do đái tháo đường
Bệnh mắt liên quan đến đái tháo đường bao gồm: tật khúc xạ, song thị, đục thủy tinh thể, glocom (tăng nhãn áp) và bệnh võng mạc đái tháo đường. Trong các bệnh trên, võng mạc đái tháo đường là bệnh duy nhất có nguyên nhân trực tiếp là do đái tháo đường và hầu hết hậu quả là người bệnh bị suy giảm thị lực.
Bệnh võng mạc đái tháo đường là bệnh mắt gây ra bởi đái tháo đường
Võng mạc đái tháo đường là hệ quả của việc các vi mạch trên võng mạc bị phá hủy do sự thay đổi của lưu lượng máu. Bệnh ban đầu có thể gây ra vài triệu chứng nhẹ, nhưng trong giai đoạn tiến triển có thể dẫn tới mù mắt. Bệnh cũng dẫn tới những sự thay đổi xấu cho mắt như:
• Vi phình mạch – phình các vi mạch máu của võng mạc dẫn tới có thể bị rò rỉ chất lỏng dịch võng mạc.
• Xuất huyết võng mạc – các điểm máu nhỏ có thể bị rò rỉ vào võng mạc.
• Xuất tiết cứng – lắng đọng mỡ ở võng mạc.
• Xuất tiết dạng bông – sợi trục thần kinh thiếu máu cục bộ sưng phù trong lớp sợi thần kinh
• Giãn phình tĩnh mạch.
• Các bất thường vi mạch nội võng mạc – nhánh bất thường hoặc sự giãn nở của các mạch máu hiện có.
• Tân mạch bất thường – tùy thuộc vào vị trí của tân mạch, chúng được phân loại thành “tân mạch đĩa thị” hoặc “các tân mạch vùng khác”.
Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh
Giai đoạn sớm của bệnh võng mạc đái tháo đường được gọi là “bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh”. Trong giai đoạn này các bất thường vi mạch được giới hạn tại võng mạc.
Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh xảy ra do hậu quả của những bất thường vi mạch làm cản trở lưu lượng máu đến võng mạc đưa đến thiếu oxy. Trong nỗ lực để cung cấp máu cho khu vực bị thiếu máu, tân mạch phát triển từ võng mạc đi vào buồng dịch kính.
Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh có thể gây mất thị lực trầm trọng qua xuất huyết dịch kính, kéo bong võng mạc và tăng nhãn áp do tân mạch.
Phù hoàng điểm do đái tháo đường
Bệnh hoàng điểm do đái tháo đường ảnh hưởng đến phần trung tâm của võng mạc - Hoàng điểm – nơi quan trọng cho thị lực trung tâm. Bệnh có thể do thiếu lưu lượng máu hoặc sưng phù, hình thức phổ biến nhất là phù hoàng điểm do đái tháo đường (DME). Trong thực hành lâm sàng, sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của DME được đánh giá và ghi nhận riêng rẽ với các giai đoạn của đái tháo đường. DME có tiềm năng ảnh hưởng đến thị lực.Nếu có các dấu hiệu cho thấy DME phát triển tới trung tâm của hoàng điểm, bệnh nhân cần được bác sĩ chuyên khoa mắt khám càng sớm càng tốt.

Các bệnh về mắt có thể bị trầm trọng hơn do tác động của đái tháo đường
Những bệnh về mắt này không gây ra bởi đái tháo đường nhưng nó phổ biến hơn, và trong một số trường hợp, lại xấu đi nhanh hơn ở những bệnh nhân đái tháo đường. Dù những bệnh đó ít có khả năng gây mất thị lực nhưng chúng vẫn cần được quan tâm và lưu ý bởi các nhân viên y tế cơ sở.
Những thay đổi khúc xạ
Những biến đổi của nồng độ đường trong máu có thể gây ra những thay đổi độ khúc xạ của mắt. Nếu một người đến khám nhân viên chăm sóc mắt và có sự thay đổi đáng kể về độ khúc xạ, điều này có thể chỉ ra là đang có những thay đổi lớn về hàm lượng đường trong máu của họ.
Song thị
Song thị (nhìn đôi) là nhận thức đồng thời hai hình ảnh của một đối tượng duy nhất do tổn thương các dây thần kinh chi phối cơ vận nhãn kiểm soát phối hợp chuyển động mắt. Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây ra tổn thương thần kinh phá vỡ chuyển động bình thường của mắt.
Đục thủy tinh thể
Bệnh đục thủy tinh thể đặc trưng bởi một lớp mây mù che thủy tinh thể gây ảnh hưởng đến thị lực và có thể xuất hiện ở một hoặc cả hai mắt.Đục thủy tinh thể bông tuyết với các đốm mờ trắng có thể ảnh hưởng đến người đái tháo đường típ 1, kiểm soát đường huyết không tốt. Đục thủy tinh thể ở người già do tuổi tác xảy ra sớm hơn đối với nhóm người bị đái tháo đường hơn là người không mắc bệnh8.
Glocom (tăng nhãn áp)
Glocom là một nhóm các tình trạng bệnh lý tiến triển mà hệ quả là tổn thương dây thần kinh thị giác. Nó thường xảy ra khi thủy dịch tích tụ tại bán phần trước của mắt. Glocom có thể gây ra mất thị lực vĩnh viễn ở mắt bị bệnh, giảm tầm nhìn ngoại vi và kết quả là mất thị lực không thể phục hồi.
• Bệnh glocom góc mở mãn tính phát triển từ từ theo thời gian và thường không có triệu chứng cho đến khi bệnh đã tiến triển đáng kể.
• Bệnh glocom góc đóng đặc trưng bởi đau mắt đột ngột và các triệu chứng khác, được coi là một ca cấp cứu y tế.
• Glocom tân mạch có thể được thấy trong một số trường hợp của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh.
Hỗ trợ và kiểm tra y tế
Phát hiện sớm và kiểm tra định kỳ
Bệnh võng mạc đái tháo đường có thể làm hỏng võng mạc vĩnh viễn và dẫn đến mù lòa. Tuy nhiên giảm thị lực có thể được ngăn ngừa bằng cách chẩn đoán kịp thời các giai đoạn sớm của võng mạc đái tháo đường không tăng sinh. Do đó kiểm tra mắt định kỳ rất cần thiết (xem Bảng 1).
Điều trị kịp thời
Điều trị kịp thời có thể ngăn ngừa giảm thị lực, thậm chí có thể ổn định và cải thiện thị lực cho nhiều người. Quyết định điều trị nên được thực hiện với sự phối hợp của cả hai bên: người bệnh và nhân viên y tế.
Phân loại đái tháo đường và biến chứng ảnh hưởng đến mắt
Có ba loại đái tháo đường phổ biến: đái tháo đường típ 1, đái tháo đường típ 2 và đái tháo đường thai kỳ.
Đái tháo đường típ 1 là một bệnh tự miễn mãn tính trong đó hệ thống miễn dịch tiêu diệt các tế bào sản xuất insulin trong tuyến tụy.Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 cần điều trị hàng ngày với insulin suốt đời để kiểm soát lượng đường trong máu.Sự khởi phát của đái tháo đường típ 1 thường gặp ở trẻ em và thanh niên nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi.
Đái tháo đường típ 2 chiếm phần lớn các trường hợp của đái tháo đường, được đặc trưng bởi sự đề kháng insulin và sản xuất insulin không đủ. Đái tháo đường típ 2 thường có thể được kiểm soát thông qua chế độ ăn uống, giảm cân khi cần thiết và tăng cường hoạt động thể chất. Bệnh cũng có thể cần phải điều trị bằng thuốc, kể cả insulin.Đái tháo đường típ 2 thường xảy ra ở người lớn nhưng ngày càng gặp nhiều ở trẻ em và thanh thiếu niên.
Nhiều người sống với bệnh đái tháo đường típ 2 trong thời gian dài mà không có triệu chứng nhận biết hoặc không biết được tình trạng bệnh của bản thân. Đến thời điểm chẩn đoán, các cơ quan cơ thể của họ đã có thể bị tổn thương do đường huyết tăng cao và do biến chứng như bệnh võng mạc đái tháo đường đã thể hiện rõ ràng.
Đái tháo đường thai kỳ phát triển trong thời kỳ mang thai và thường tự khỏi sau khi người phụ nữ sinh con. Những phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ vẫn còn nguy cơ cao phát triển thành đái tháo đường típ 2 sau này.
Chiến lược quản lý chăm sóc mắt
Điều quan trọng là tất cả những bệnh nhân đái tháo đường phải thường xuyên được tầm soát võng mạc đái tháo đường để ngăn sự tiến triển và phát triển của suy giảm thị lực do đái tháo đường gây ra. Thời gian mắc đái tháo đường là yếu tố nguy cơ cao nhất cho sự phát triển của bệnh võng mạc đái tháo đường. Khám mắt định kỳ là cách duy nhất để xác định mức độ của bệnh võng mạc đái tháo đường: bệnh nhân có thể chưa gặp bất kỳ triệu chứng nào của suy giảm thị lực vì giai đoạn đầu của bệnh không có triệu chứng.
Các chiến lược được sử dụng bởi các nhân viên y tế để hỗ trợ những bệnh nhân đái tháo đường bao gồm:
• Thông tin rõ ràng với người bệnh về việc cần khám mắt liên tục trong suốt cuộc đời
• Khuyến khích thay đổi lối sống; đưa ra lời khuyên về hoạt động thể chất và dinh dưỡng riêng phù hợp với từng bệnh nhân
• Xây dựng kế hoạch phù hợp với nhu cầu của mỗi cá nhân và phù hợp với các nguồn lực sẵn có.
• Hỗ trợ bệnh nhân tiếp tục tự quản lý bệnh
• Đảm bảo liên lạc thường xuyên với các nhân viên y tế & các nhóm hỗ trợ xã hội
• Đảm bảo bệnh nhân được tiếp cận vào các chương trình giáo dục, bao gồm cả giáo dục sức khoẻ về mắt.
Bảng1. Thời gian áp dụng khám chẩn đoán mắt lần đầu và liên tục cho người bị đái tháo đường

Đánh giá lâm sàng bệnh mắt do đái tháo đường
Một khi bệnh nhân đái tháo đường đã được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa mắt, họ phải được kiểm tra mắt toàn diện bao gồm:
• Ghi hồ sơ bệnh án
• Đo và kiểm tra thị lực
• Khám bằng kính sinh hiển vi đèn khe
• Đo áp lực nội nhãn
• Soi góc tiền phòng (khi có tân mạch mống mắt, hoặc nhãn áp cao)
• Kiểm tra đáy mắt để đánh giá bệnh võng mạc đái tháo đường và DME bằng cách sử dụng: kính sinh hiển vi đèn khe khám kết hợp nhỏ giãn đồng tử hoặc chụp ảnh đáy mắt có nhỏ
thuốc giãn đồng tử hoặc chụp ảnh đáy mắt không nhỏ thuốc giãn đồng tử với đồng tử giãn nở.
Ngoài ra, có thể sử dụng chụp mạch huỳnh quang để khảo sát rõ nguyên nhân giảm thị lực, xác định mao mạch rò rỉ và sử dụng làm hướng dẫn để điều trị DME, nhưng không cần chụp mạch huỳnh quang để chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường hoặc DME. Chụp cắt lớp vi tính quang học (OCT) là phương pháp nhạy nhất để xác định các vùng và mức độ nghiêm trọng của DME để theo dõi14
Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường
Nếu phát hiện bệnh võng mạc đái tháo đường và DME, cần giới thiệu đến một cơ sở chuyên khoa để được điều trị kịp thời với laser quang đông và/hoặc sử dụng các phương pháp điều trị anti VEGF (tiêm thuốc nội nhãn ức chế yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu) có thể ngăn ngừa giảm thị lực, ổn định thị lực và trong một số trường hợp thậm chí có thể cải thiện thị lực nếu được thực hiện sớm, đặc biệt với bệnh DME15 (xem Bảng 6).
Trong trường hợp bệnh võng mạc đái tháo đường tiến triển kèm xuất huyết dịch kính, có thể cần phải chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính.
Tất cả bệnh nhân đái tháo đường đều có nguy cơ bị bệnh võng mạc đái tháo đường
• Bệnh võng mạc đái tháo đường thường không có triệu chứng cho đến khi vào giai đoạn tiến triển của bệnh và lúc này thường quá muộn để điều trị hiệu quả, do đó bắt buộc phải giúp người bệnh quản lý tình hình bệnh của bản thân và đi khám mắt định kỳ
• Bệnh nhân đái tháo đường cần được hỗ trợ để đóng vai trò tích cực hơn trong việc quản lý bệnh của bản thân. Có thể ngăn ngừa/làm chậm tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường thông qua kiểm soát đường huyết và huyết áp
• Phần lớn bệnh nhân bị võng mạc đái tháo đường không đáng bị mù lòa, tuy nhiên để việc phát hiện và điều trị sớm mang lại hiệu quả cao, tầm soát bệnh võng mạc đái tháo đường định kỳ phải được lồng ghép vào quy trình chăm sóc đái tháo đường, khi đó phát hiện kịp thời, quản lý và chuyển tuyến bệnh võng mạc đái tháo đường sẽ được thuận lợi.
• Nhân viên y tế làm việc tại tuyến y tế cơ sở và những người làm công tác chăm sóc sức khỏa ban đầu, là nhân tố đầu tiên hỗ trợ bệnh nhân đái tháo đường giúp họ hiểu cách chăm sóc quản lý bệnh bản thân, trong đó có chăm sóc mắt

TÀI LIỆU THAM KHẢO

International Diabetes Federation and The Fred Hollows Foundation. Diabetes eye health: A guide for health care professionals. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015. www.idf.org/eyecare
International Council of Ophthalmology. ICO Guidelines for Diabetic Eye Care [Internet]. San Francisco, California: International Council of Ophthalmology; 2014. Available from: http://www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf
International Council of Ophthalmology. ICO Cataract (Initial and Follow-up Evaluation) International Clinical Guidelines [Internet]. International Council of Ophthalmology; 2011. Available from: http://www.icoph.org/ resources/77/ICO-International-ClinicalGuideline-Cataract-Initial-and-followup-evaluation-.html

Tác giả bài viết: BsCKII. Nguyễn Vũ Long – Khoa Mắt