Kiểm soát băng huyết sau sinh bằng bóng chèn lòng tử cung tại Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Quảng Trị

Thứ tư - 02/12/2020 22:32

1. BĂNG HUYẾT SAU SINH LÀ GÌ
Băng huyết sau sinh (BHSS) là một cấp cứu sản khoa. Đây là một trong năm tai biến sản khoa gây tử vong mẹ.BHSS xảy ra trong 24 giờ đầu sau khi sinh có thể được gọi là BHSS sớm, BHSS xảy ra từ 24 giờ đến 12 tuần sau khi sinh thường được gọi là BHSS muộn.
BHSS được định nghĩa: mất máu tích lũy ≥1000 mL hoặc chảy máu liên quan đến các dấu hiệu, triệu chứng của giảm thể tích tuần hoàn trong vòng 24 giờ sau khi sinh.Tỷ lệ BHSS do mất máu ước tính đã được báo cáo là 1 đến 3 phần trăm các ca đẻ. Nguyên nhân phổ biến nhất của BHSS là đờ tử gây biến chứng cho khoảng 1 trong 40 ca sinh ở Hoa Kỳ và là nguyên nhân của ít nhất 80% các trường hợp BHSS.
2. XỬ TRÍ BĂNG HUYẾT SAU SINH THẾ NÀO?
Xử trí xuất huyết sau khi sinh nên được xem như một quá trình nhiều giai đoạn, tuần tự bao gồm đánh giá và can thiệp, bắt đầu với các can thiệp ít xâm lấn sau đó tiến tới các can thiệp xâm lấn hơn, phù hợp với nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của xuất huyết. Một hoặc nhiều thủ thuật sau đây có thể cần thiết để kiểm soát xuất huyết: khâu vết rách đường sinh dục, thắt hoặc thuyên tắc động mạch tử cung, khâu ép tử cung, chèn ép bằng bóng trong tử cung và cắt tử cung nếu các biện pháp bảo tồn không thành công.
3. BÓNG CHÈN LÒNG TỬ CUNG LÀ GÌ.
Bóng chèn lòng tử cung được chèn vào bên trong lòng tử cung để tạo áp lực thủy tĩnh từ bên ngoài lên thành tử cung. Mặc dù áp lực có thể không vượt quá áp lực động mạch hệ thống, nhưng sự chèn ép của các mạch máu nội mạc tử cung và cơ tử cung gần có vẻ như làm giảm lưu lượng máu và tạo điều kiện cho đông máu. Kích thích cơ học của co cơ tử cung cũng có thể góp phần làm giảm lưu lượng máu.
Từ năm 1983, Goldrath là người đầu tiên dùng sondeFoley chẹn lòng tử cung để xử lý BHSS. Bóng chèn lòngtử cung trong xử trí BHSS hiện đã và đang được sử dụng ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là các cơ sở cónguồn lực kém, nơi mà chuyền máu và điều kiện phẫuthuật không phải lúc nào cũng sẵn có.Bóng chèn có nhiều loại như sonde SengstakenBlakemore, Bakri balloon, Rusch balloon, Foleycatheter, sonde tự tạo bọc đầu sonde bằng bao cao su(condom catheter balloon) hoặc sonde tự tạo bằnggăng tay (glove catheter balloon).

4. HIỆU QUẢ CỦA BÓNG CHÈN LÒNG TỬ CUNG TRONG BHSS
Trong một phân tích tổng hợp bao gồm hơn 4700 bệnh nhân mắc BHSS (7 thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm hoặc ngẫu nhiên, 15 nghiên cứu không phân loại, 69 trường hợp báo cáo), tỷ lệ thành công bằng chèn bóng tử cung gộp chung là 85,9% (95% CI 83,9-87,9), thành công cao nhất với nhóm đờ tử cung (87,1%) và nhau tiền đạo (86,8%) và thấp nhất trong nhóm nhau cài răng lược (66,7%) và sót nhau sót màng (76,8%) . Băng huyết cải thiện hơn sau khi đặt bóng nhóm đẻ đường âm đạo hơn (87,0%) so với đặt sau khi sinh mổ (81,7%).
5. CHỈ ĐỊNH BÓNG CHÈN LÒNG TỬ CUNG TRONG KIẾM SOÁT BHSS
Trước một trường hợp băng huyết sau sinh cần xem xét xử lý trong bối cảnh tổng thể. Các bước cần thực hiện bao gồm đánh giá tổng trạng, xử lý tình huống ảnh hưởng tới huyết động, kiểm tra đường sinh dục, kiểm tra sót nhau, màng nhau… Bóng chèn long tử cung được coi là second line sau khi sử dụng thuốc co hồi tử cung và loại trừ các tổn thương ở trên. Sau khi xử trí bằng các phương pháp ít xâm lần này thất bại có thể nghĩ đến các can thiệp xâm lấn như thuyên tắc động mạch tử cung, thắt động mạch tử cung, khâu mũi B Lynch, thắt động mạch hạ vị hoặc cắt tử cung tùy tình huống.Như vậy bóng chèn long tử cung sẽ ưu thế hơn trong nhóm BHSS do đờ tử cung, nhau tiền đạo.
6. THIẾT BỊ CHÈN BÓNG TRONG TỬ CUNG

Balloon catheter.
Chất lỏng vô trùng (500 đến 1000ml).
Bơm tiêm 50 ml.
Khay quả đậu.
Kẹp giảm chấn thương.
Máy siêu âm di động để kiểm tra sót nhau (loại bỏ nếu có) và hướng dẫn chèn bóngdưới siêu âm.
Dung dịch sát trùng (ví dụ, povidone-iodine).
Gạc hoặc gói âm đạo (nếu cần đặt túi âm đạo hoặc đặt bóng ổn định).
Túi lấy nước tiểu (để theo dõi và đo chính xác tình trạng chảy máu đang diễn ra qua ống dẫn).

7. KỸ THUẬT ĐẶT BÓNG CHÈN LÒNG TỬ CUNG
Dùng sond Foley số 24-32 (2 – way standard Foley ) đặt qua lỗ cổ tử cung vào lòng tử cung cho đến khi chạm đáy tử cung. Bơm dung dịch nước muối đẳng trương (normal saline 9%) vô trùng vào bóng cho đếnkhi máu ngưng chảy, thường khoảng 15-20 phút.Việc ngừng chảy máu ở đoạn dưới thường xảy ra trong khoảng 250 đến 300 mL, nhưng có thể cần phải truyền thêm dịch (> 500 mL) để cầm máu hiệu quả trong trường hợp đờ tử cung,có thể chèn gạc vào âm đạo tránh tụt bóng, đồng thời chuyền Oxytocin hỗ trợ tăng go. Có thể đặt bóng sau khi sinh ngả âm đạo hoặc sau khi đóng bụng mổ lấy thai hoặc trước khi đóng cơ tử cung trong mổ lấy thai
8. CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI
Ngoài chăm sóc sau sinh thông thườngchúng tôi đề nghị điều trị dự phòng bằng kháng sinh phổ rộng trong khi đặt bóng để giảm nguy cơ viêm nội mạc tử cung. Kháng sinh sử dụng cefazolin 2 g mỗi sáu giờ hoặc gentamicin 1,5 mg/kg mỗi tám giờ hoặc metronidazole 500 mg mỗi tám giờ hoặc clindamycin 300 mg mỗi sáu giờ.Chúng tôi cũng truyền oxytocin tiêu chuẩn từ 6 đến 12 giờ để ngăn chặn đờ tử cung. Thuốc co hồi tử cung bổ sung có thể được sử dụng khi cần thiết.Truyền máu hoặc các sản phẩm máu nên được thực hiện nếu cần để điều chỉnh những thiếu hụt trước đó.Ở những bệnh nhân chèn bóng nàycó thể phải rửa cổng dẫn lưu định kỳ bằng nước muối vô trùng để ngăn ngừa tắc ống dẫn lưu do cục máu đông.
Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về các dấu hiệu và triệu chứng của mất máu đang diễn ra, chẳng hạn như xanh xao, chóng mặt, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, lú lẫn, tử cung to nhão hơn, đau bụng, chướng bụng và thiểu niệu. Điều này đặc biệt quan trọng khi sử dụng bóng chèn không có lỗ thông vì một lượng lớn máu có thể đọng lại phía sau túi và che giấu việc mất máu đang diễn ra.Các bác sĩ sản khoa nên chuẩn bị sẵn sàng để can thiệp bằng phẫu thuật nếu tình trạng huyết động của bệnh nhân xấu đi hoặc không cải thiện ngay lập tức.
9. THỜI HẠN RÚT BỎ BÓNG LÒNG TỬ CUNG
Trước khi loại bỏ bóng, chúng tôi khuyên bạn nên đảm bảo rằng các dịch vụ phẫu thuật khẩn cấp và nhân viên có kinh nghiệm luôn sẵn sàng trong trường hợp máu chảy tiếp tục.
Thời hạn tối ưu của bóng trong tử cung vẫn chưa được thiết lập. Chúng tôi khuyên bạn nên tháo bỏ bóng sau 2 đến 12 giờ nếu máu đã bớt chảy. Các nhà sản xuất thiết bị được thiết kế đặc biệt để sử dụng trong tử cung khuyến nghị loại bỏ bong bóng trong vòng 24 giờ. Trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 274 bệnh nhân trải qua chèn bóng 75% có chèn ép từ> 12 giờ và 25% có chèn ép từ 2 đến 12 giờ. Những bệnh nhân lưu bóng> 12 giờ có tỷ lệ sốt sau sinh cao hơn, nhưng không có sự khác biệt giữa các nhóm (mất máu trung bình ước tính, tốc độ truyền các chế phẩm máu, truyền ≥4 đơn vị hồng cầu, thuyên tắc động mạchtử cung, cắt tử cung, nhập viện chăm sóc đặc biệt).
10. CÁC BIẾN CHỨNG CÓ THỂ XẢY RA KHI CHÈN BÓNG LÒNG TỬ CUNG
Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm thủng tử cung hoặc vỡ tử cung trong quá trình đặt bóng hoặc chấn thương cổ tử cung do đặtbóng ở vị trí không chính xác. Mặc dù các trường hợp hiếm gặp của vỡ tử cung đã được báo cáo, nhưng có khả năng chèn ép bóng không phải là yếu tố nguyên nhân.
Tình trạng nhiễm trùng đã được báo cáo, nhưng khó chứng minh mối quan hệ nhân quả vì những bệnh nhân này có nhiều yếu tố nguy cơ gây sốt sau sinh. Trong một đánh giá về chèn ép bóng, tỷ lệ biến chứng do can thiệp là ≤6,5% và bao gồm sốt hoặc nhiễm trùng sau khi đặt, tổn thương đường sinh dục và một trường hợp tắc ruột cấp tính.
Như vậy:Chèn bóng lòng tử cung là một phương pháp hiệu quả để kiểm soát chảy máu tử cung không liên quan đến vỡ tử cung hoặc chấn thương đường sinh dục.
11. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BĂNG HUYẾT SAU SINH ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG TRỊ
Sản phụ HTML mang thai lần 2, PARA 1001 nhập khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị với chẩn đoán ban đầu là “ Thai lần 2, 39 tuần chuyển dạ”. Sau 1h nhập viện sản phụ sinh thường 01 bé gái P = 3200g khóc tốt. Sau sinh nhau bong đủ, máu sau nhau chảy nhiều không đông. Tử cung co hồi kém, máu âm đạo 1500ml. Xét nghiệm chức năng đông máu rói loạn nặng. Sản phụ được chẩn đoán : Băng huyết sau sinh do đờ tử cung, rối loạn đông chảy máu. Các bác sỹ khoa Phụ Sản phối hợp với khoa hồ sức tích cực chống độc, nội thận đã nhanh chóng hội chẩn viện. Tiến hành kiểm soát lòng tử cung, kiểm tra đường sinh dục loại trừ chấn thương đường sinh dục. Tiến hành tăng gò, bồi phụ các chế phẩm đông máu. Đông thời tiến hành đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde Folley 22, bơm 200ml nước muối. Sau chèn bóng máu ít chảy dần. Sản phụ được chuyền 3 đơn vị hồng cầu khối, 4 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh, 4 đơn vị tủa lạnh, 2 đơn vị máu toàn phần và 1 đơn vị tiểu cầu. Sau 12h thai phụ được rút bóng folley và kiểm soát được chảy máu. Sau 10 ngày điều trị thai phụ ổn định xuất viện.
Như vậy trong trường hợp này các bác sỹ đã nhanh chóng phát hiện phối hợp,xử trí thành công trường hợp băng huyết sau sinh nặng bằng kỹ thuật chèn bóng lòng tử cung và điều chỉnh rối loạn đông máu. Kỹ thuật chèn bóng lòng tử cung đơn giản, dễ thực hiện và hiệu quả cao trong kiểm soát băng huyết sau sinh đây là kỹ thuật mới được áp dụng để kiểm soát băng huyết sau sinh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Danso D and Reginald P. W. (2012), “Internal UterineTamponade”. A Comprehensive Textbook of PostpartumHemorrhage, 2nd Edition, eds. Arulkumaran Sabaratnam,Mahantest Karoshi, L.G. Keith, A.B. Lalonde & C.B-Lynch,Sapiens Publishing, United Kingdom, pp.377-380.
2. Ferrazzani S., Percelli A., Piscicelli C., De CarolisS., (2012), “Balloon Internal Uterine Tamponade:Experience with 39 Patients from a Single Institution”. A
Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage,2nd Edition, eds. Arulkumaran Sabaratnam, MahantestKaroshi, L.G. Keith, A.B. Lalonde & C.B-Lynch, SapiensPublishing, United Kingdom, pp.381-386.
3. FIGO (2012). “FIGO GUIDELINES Prevention andtreatmen of postpartum hemorrhage in low-resourcesettings”. International Journal of Gynecology and
Obstetrics 117 (2012) 108-118
4. www.uptodate.com/contents/postpartum-hemorrhage-use-of-intrauterine-tamponade-to-control-bleeding

Tác giả bài viết: Bs. Trần Đình Lực – Khoa Phụ Sản