Viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ em

Chủ nhật - 28/02/2021 21:57

Viêm tiểu phế quản cấp là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính ở các phế quản cỡ nhỏ và trung bình do virus, được đặc trưng bởi hiện tượng viêm cấp, phù nề, hoại tử các tế bào biểu mô đường dẫn khí nhỏ, tăng sản xuất chất nhầy và co thắt phế quản. Bệnh thường xảy ra vào mùa đông xuân, thời tiết ẩm ướt.Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi với hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi ho, khò khè, thở nhanh và/hoặc thở rút lõm lồng ngực.

1.NGUYÊN NHÂN

1.1.Tác nhân nhiễm trùng

- Virus hợp bào hô hấp (RSV: Respiratory Syncytial Virus) chiếm hơn 50% các trường hợp, có thể gây thành dịch.
- Virus Adenovirus (10%): bệnh cảnh viêm tiểu phế quản nặng nề hơn, kéo dài hơn và có khả năng diễn tiến thành viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (đặc biệt các type 3,7,21).
- Các virus khác: Parainfluenza virus, Influenza virus, Rhinovirus, Human Metapneumovirus,Enterovirus…
1.2. Yếu tố nguy cơ

Trẻ nằm trong vụ dịch cúm hay viêm đường hô hấp trên do RSV
Trẻ bị ốm do nhiễm virus trước đó (viêm mũi họng, viêm amydal, viêm VA…)
Tuổi nhỏ < 6 tháng
Tiền sử sinh non (đặc biệt dưới 32 tuần), suy hô hấp sơ sinh
Bệnh tim bẩm sinh: đặc biệt tim bẩm sinh có tím, tim bẩm sinh có kèm tăng áp lực động mạch phổi.
Bệnh phổi mạn tính: dị tật đường hô hấp bẩm sinh, bệnh xơ nang phổi, loạn sản phế quản phổi…
Suy giảm miễn dịch (bẩm sinh, mắc phải)
Suy dinh dưỡng nặng
Bất thường nhiễm sắc thể: hội chứng Down
Bệnh lý thần kinh - cơ: hội chứng Werdnig-Hoffman,…
Bệnh lý gan mật mạn tính: vàng da ứ mật bẩm sinh

2.CƠ CHẾ BỆNH SINH

Tác nhân vi sinh tấn công vào lớp tế bào biểu mô niêm mạc phế quản gây phù nề, thoái hóa, hoại tử. Tăng tiết dịch, tăng độ nhầy, đặc biệt tập trung ở các tiểu phế quản gây tắc nghẽn. Một số vùng phế quản tổn thương sâu gây co thắt - tắc nghẽn và co thắt ở các tiểu phế quản làm xẹp phổi hay ứ khí phế nang.Hậu quả suy hô hấp do rối loạn thông khí đe dọa tử vong.

3.CHẨN ĐOÁN

3.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Lâm sàng có giá trị gợi ý, khẳng định chẩn đoán dựa trên nuôi cấy phân lập được virus.
- Tuổi bệnh nhân: dưới 24 tháng.
- Khởi đầu với triệu chứng viêm hô hấo trên và hoặc chảy nước mũi trong 1-3 ngày
- Triệu chứng lâm sàng: ho, khò khè, thở nhanh và hoặc thở rút lõm lồng ngực, nghe phổi có ran rít, ngáy hoặc ran ẩm hoặc cả hai
- Lưu ý: trẻ nhỏ (đặc biệt là dưới 6 tuần tuổi) có thể có con ngưng thở mà không có các triệu chứng lâm sàng khác
3.2. Tiêu chuẩn cận lâm sàng
- Công thức máu ngoại vi: số lượng bạch cầu giảm hoặc bình thường, hay tăng tỷ lệ lympho
- Khí máu: PaCO2 giảm, PaCO2 tăng: Nhiễm toan hô hấp kèm theo, có giá trị đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp.
- Xquang phổi: hình ảnh mờ lan tỏa, ứ khí, xẹp phổi từng vùng…
- Xét nghiệm phát hiện virus: trong dịch tiết đường hô hấp hoặc trong tổ chức phổi hoặc phản ứng huyết thanh (ELISA).
Phân độ

Thông số đánh giá	Nhẹ	Trung bình	Nặng
Tri giác	Bình thường	Đôi khi kích thích	Kích thích nhiều và/hoặc li bì, kiệt sức
Ăn, bú	Bình thường (>75% bình thường)	50-75% bình thường	Bỏ bú hoặc bú kém (trẻ < 2 tháng) không uống được (> 2 tháng)
Nhịp thở	Bình thường	Tăng (<70 lần/phút)	Tăng (>70 lần/phút)
Co kéo cơ hô hấp phụ	Không	Rút lõm lồng ngực	Rút lõm lồng ngực nặng
Độ bão hòa oxy	> 95%	92-95%	< 92%
Tím	Không	Không	Có
Ngưng thở	Không	Có thể có cơn ngưng thở ngắn	Cơn ngưng thở có thường xuyên, kéo dài

3.3. Chẩn đoán phân biệt

Hen phế quản: rất khó phân biệt với những cơn hen đầu tiên
Phế quản phế viêm do vi khuẩn kèm theo căng giãn phổi do tắc nghẽn lan tỏa.
Chèn ép khí phế quản từ ngoài vào (mạch máu, u)
Tắc nghẽn đường hô hấp ở trong: u, u mạch máu, hẹp khí quản
Dị vật đường thở
Trào ngược da dày thực quản
Suy tim
Ho gà
Khó thở thứ phát sau nhiễm virus

4.BIẾN CHỨNG

Suy hô hấp cấp
Tràn khí màng phổi
Suy tim ở trẻ có sẵn bệnh tim trước đó
Xẹp phổi
Tử vong

5.ĐIỀU TRỊ

5.1.Thể nặng

Hút thông đường hô hấp trên, tư thế Fowler
Thở oxy, thở oxy lưu dòng cao (HFNC), NCPAP, hay thở máy để duy trì SpO2 ≥ 95%.
Thuốc giãn phế quản đường khí dung ẩm (thuốc nhóm kích thích b2
Adrenergic như Salbutamol. Liều 150mg/kg/lần hoặc Adrenalin 0,4-0,5ml/kg/lần.
Truyền nước, điện giải, cung cấp đủ theo nhu cầu bù lượng bị thiếu hụt.
Theo dõi ở trung tâm hồi sức.
Phối hợp vật lý trị liệu hô hấp, vỗ rung giải thoát đờm khi không có suy hô hấp.
Chỉ sử dụng kháng sinh trong trường hợp có biểu hiện nhiễm vi khuẩn thứ phát.
Cân nhắc khi sử dụng Corticoid, nếu cần thiết có thể dung Methylprednisolon 2mg/kg/24h.

5.2.Thể trung bình

Thông thoáng đường thở
Thở oxy nếu SpO2 < 92% để duy trì SpO2 ≥ 95%.
Xem xét điều trị thử khí dung thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh như Salbutamol (150mg/lần/kg), hoặc/và nước muối ưu trương.
Bù đủ dịch và điện giải theo nhu cầu và thiếu hụt do thở nhanh, sốt, nôn.
Vật lý trị liệu hô hấp, vỗ rung, hút đàm
Cân nhắc khi sử dụng kháng sinh.

5.3.Thể nhẹ

Có thể điều trị ngoại trú
Thông thoáng đường thở
Uống nhiều nước, ăn bú bình thường
Điều trị triệu chứng sốt
Không chỉ định kháng sinh, giãn phế quản, corticoid, long đàm, vật lý trị liệu hô hấp.

6.DỰ PHÒNG

Các biện pháp phòng ngừa được khuyến cáo:

Rửa tay: là biện pháp quan trọng nhất
Các biện pháp có thể áp dụng tùy theo điều kiện

Cách ly bệnh nhân theo nhóm
Mang găng, khẩu trang, mặc áo choàng
Hạn chế tiếp xúc

- Chưa có vaccine đặc hiệu cho tất cả các căn nguyên. Có hai loại thuốc có thể phòng ngừa nhiễm RSV là Immunoglobulin miễn dịch đối với RSV dạng tiêm (RSV-IVIG) được tạo từ huyết thanh người và Palivizumab, một kháng thể đơn dòng của chuột được biến đổi giống như của người. Cả hai loại được chứng minh là có khả năng phòng được bệnh lý nhiễm RSV ở trẻ dưới 24 tháng có loạn sản phế quản phổi bẩm sinh hoặc có tiền sử sinh non (tuổi thai dưới 35 tuần). Tuy nhiên cả hai loại này đều không được dùng để điều trị bệnh do RSV.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế (2015) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, Viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ em, trang 218-222.
Bệnh viện Nhi Đồng 1 (2020) Phác đồ điều trị Nhi khoa, Viêm tiểu phế quản cấp, trang 670-678
Shawn L. Ralston, Allan S. Lieberthal, H. Cody Meissner(2014), “Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis”, Journal of the American Academy of Pediatrics