Glôcôm nhãn áp không cao

Thứ ba - 09/03/2021 22:47

1. Tổng quan bệnh lý glôcôm

Glôcôm là một trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu trên toàn thế giới, nó làm giảm và mất thị lực của người bệnh mà không có khả năng hồi phục.
Khi nhắc đến glôcôm nhiều người nghĩ ngay đến triệu chứng rầm rộ như đau nhức mắt, nhức đầu, nhìn mờ đột ngột…hoặc vô tình khám đo nhãn áp phát hiện nhãn áp cao
Tuy nhiên, không phải tất cả các hình thái Glôcôm đều có các triệu chứng cơ năng dễ nhận biết như vậy, trong đó: Glôcôm NA bình thường là 1 hình thái đặc biệt của glôcôm góc mở, triệu chứng rất ít, không có đau nhức mắt, đau nhức đầu, nhãn áp không cao, triệu chứng cơ năng duy nhất có thể chỉ là thay đổi thị lực rất mơ hồ, nên bệnh nhân thường rất chủ quan, không nghĩ đến glôcôm, bệnh chỉ được phát hiện khi bác sỹ chuyên khoa Mắt khám và soi đáy mắt nghi ngờ. Do vậy việc chẩn đoán bệnh glôcôm nhãn áp bình thường rất khó khăn và được chẩn đoán muộn.
Glôcôm nhãn áp bình thường được mô tả lần đầu tiên bởi Albrecht Von Graefe vào năm 1857, là một hình thái glôcôm góc mở nguyên phát trong đó không có nhãn áp cao.Ngày nay nhiều nhà nhãn khoa trên thế giới chia sẻ quan điểm với J.Flammer (2001) rằng glôcôm là một bệnh lý của thần kinh thị giác, tiến triển mãn tính, đặc trưng bởi sự chết dần của tế bào hạch võng mạc, biểu hiện bằng teo lõm đĩa thị giác, tổn hại thị trường đặc hiệu và thường liên quan đến một tình trạng nhãn áp cao. Trong định nghĩa này nhãn áp được đánh giá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhưng không phải là nguyên nhân duy nhất đóng vai trò quan trọng trong cơ chế gây nên tổn thương thực thể và chức năng của mắt glôcôm
Theo quan điểm hiện nay thì glôcôm nhãn áp bình thường không chỉ đơn thuần là bệnh lý của thị thần kinh mạn tính mà nó còn kết hợp sự bất thường của đĩa thị, dẫn đến thay đổi thị trường mà nhãn áp vẫn trong giới hạn bình thường. Như vậy sự khác nhau giữa glôcôm góc mở nguyên phát và glôcôm nhãn áp bình thường là nhãn áp cao mà thôi.
Bệnh glôcôm nhãn áp bình thường là bệnh của người già, đa số các bệnh nhân trên 50 tuổi, gặp ở nữ nhiều hơn nam.
Theo nghiên cứu ở Anh thì glôcôm nhãn áp bình thường chiếm 1/3 số bệnh nhân glôcôm góc mở.
Nghiên cứu mới đây thực hiện ở miền bắc Italia thì tỉ lệ glôcôm góc mở nguyên phát ở những người sau 40 tuổi là 1,4%, trong đó 0,6% là glôcôm nhãn áp bình thường, tức là chiếm 30%.
Trong bệnh glôcôm nhãn áp bình thường có nhiều yếu tố nguy cơ trong đó yếu tố được đề cập nhiều nhất là yếu tố mạch máu như cao huyết áp, bệnh đái tháo đường, huyết áp thấp vào ban đêm, những hội chứng gây co thắt mạch hội chứng migraine, hội chứng Raynaud…, gần đây có hội chứng hạ huyết áp khi ngủ.
Chủng tộc: glôcôm nhãn áp bình thường gặp nhiều ở các nước châu Á, trong khi đó thì người da đen gặp glôcôm nhãn áp cao nhiều hơn, và Nhật Bản tỉ lệ bệnh glôcôm nhãn áp bình thường nhiều hơn các nước khác.
Cũng như glôcôm nhãn áp cao, glôcôm nhãn áp bình thường là 1 bệnh diễn biến không triệu chứng, trừ những trường hợp tổn hại thị trường muộn, tổn hại thị trường nhiều. Hoàn cảnh phát hiện rất ngẫu nhiên khi khám mắt hàng ngày hoặc khám sức khỏe định kỳ thấy lõm teo gai thị rộng trong khi đó nhãn áp trong giới hạn bình thường, khi đó cho làm các khám nghiệm khác thì thấy tổn hại của bệnh glôcôm.
2. Lâm sàng
2.1. Thay đổi nhãn áp
- Khi theo dõi bệnh nhân glôcôm nhãn áp bình thường thì thấy sự dao động nhãn áp mà đỉnh dưới 21mmHg
- Người ta nhấn mạnh đến nhãn áp đích: là ngưỡng mà khi khi vượt quá ngưỡng này sẽ gây ra tổn hại thị thần kinh và tổn hại chức năng thị giác như thị lực và thị trường.
- Cần phải lập biểu đồ theo dõi sự thay đổi nhãn áp trong ngày để khẳng định cho sự chẩn đoán xác định glôcôm nhãn áp bình thường. Tuy nhiên, trong thực tế việc này rất khó thực hiện.
- Hiện nay có thể theo dõi nhãn áp theo những giờ nhất định bằng cách sử dụng nhãn áp kế bút điện tử để theo dõi nhãn áp.
2.2. Gai thị
Tổn hại gai thị không có sự khác biệt với các loại glôcôm khác như tỉ lệ C/D lớn, tổn hại lớp viền thần kinh đĩa thị giác, thay đổi mạch máu của đĩa thị giác…Tuy nhiên, trong glôcôm nhãn áp bình thường tổn hại gai thị cũng có 1 số đặc điểm riêng:
- Lớp viền thần kinh quanh gai thị mỏng hơn so với glôcôm nhãn áp cao.
- Lõm gai không quá sâu và lớp lá sàng ít bị đấy ra phía sau hơn.
- Hay gặp tổn hại viền thần kinh gai thị khu trú ở 1 vị trí kèm theo lõm gai thị sâu và thay đổi lớp lá sàng tạo thành hố gai thị mắc phải, 75% gặp ở glôcôm nhãn áp bình thường so với 15% ở glôcôm nhãn áp cao.

BSVL1 — Teo lớp sợi thần kinh quanh gai thị
Mất lớp viền thần kinh
Xuất huyết cạnh gai thị

BSVL2 — Mất lớp viền thần kinh
Lõm gai sâu

Tổn hại gai thị(nguồn: Atlas of Glaucoma)

- Một trong những dấu hiệu thường gặp nhất trong glôcôm nhãn áp bình thường là teo võng mạc cạnh gai thị ( vùng α và vùng β), tuy nhiên dấu hiệu này không đặc hiệu cho glôcôm nhãn áp không cao .
- Xuất huyết gai thị: rất hay gặp trong glôcôm nhãn áp bình thường.
- Tổn hại lớp sợi thần kinh quanh gai thị: hay gặp tổn hại lớp sợi thần kinh khu trú ở 1 vị trí nào đó hơn là tổn hại toàn bộ chu vi gai thị.
Tuy nhiên, những dấu hiệu trên không đặc hiệu cho glôcôm nhãn áp bình thường , không cho phép chẩn đoán xác định mà chỉ có giá trị gợi ý glôcôm nhãn áp bình thường mà thôi.
2.3. Tổn hại chức năng
Tổn hại thị trường: tổn hại thị trường khu trú, khi thì gặp tổn hại thị trường hình cung ½ trên, khi thì gặp ở ½ dưới, cung có khi cả trên và dưới.

BSVL3 — Tổn hại thị trường với ám điểm hình cung phía trên, bất tương xứng thị trường theo chiều ngang (GHT: outside normal limits) và PSD <0,5% (nguồn: Atlas of Glaucoma)
**Tổn hại thị trường**

2.4. Chiều dày giác mạc
Chiều dày giác mạc trung tâm hiện nay như là 1 yếu tố để đánh giá nhãn áp. Trong glôcôm nhãn áp bình thường chiều dày giác mạc trung tâm mỏng hơn bình thường, do đó nhãn áp thường bị đánh giá thấp hơn so với nhãn áp thực tế.Nghi ngờ glôcôm nhãn áp bình thường thì cần phải cho bệnh nhân đo độ dày giác mạc trung tâm.
3. Cận lâm sàng
- Mục đích để tìm các yếu tố nguy cơ, trên thực tế người ta khuyên nên theo dõi huyết áp 24h, làm siêu âm mạch máu vùng cổ nếu như hỏi bệnh thấy có rối loạn.
- Chụp scanner hoặc chụp cộng hưởng từ nếu không có sự tương xứng giữa tổn hại thị lực, thị trường và gai thị.
4. Tiến triển và tiên lượng
- Tiến triển cũng như glôcôm nhãn áp cao. Nếu không được điều trị bệnh ngày càng tiến triển nặng lên, biểu hiện thị lực ngày càng giảm, thị trường ngày càng thu hẹp cuối cùng dẫn đến mù lòa không thể hồi phục được.
- Hình thái thiếu máu tiến triển nhanh hơn.
5. Điều trị
- Nghiên cứu cho thấy hạ nhãn áp đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn tiến triển của Glôcôm nhãn áp thấp, điều trị hạ nhãn áp đến khi bệnh không tiến triển nặng hơn, mức độ hạ nhãn áp khác nhau tùy thừng bệnh nhân. Tuy nhiên, mức độ hạ nhãn áp tối thiểu là 30% áp nhãn áp của bệnh nhân.
- Xác định những yếu tố nguy cơ mắc phải và kiểm soát chúng: huyết áp, cholesterol và các bệnh khác để tăng tối đa sự cấp máu cho thị thần kinh.
- Thường xuyên theo dõi sự tiến triển của bệnh.
Chính vì sự tiến triển âm thầm và không có triệu chứng nên khi phát hiện bệnh thường đã có tổn hại thị trường và thị thần kinh nặng nề, thậm chí mất thị lực, cho nên Glocom góc mở nguyên phát nói chung và đặc biệt là Glocom nhãn áp không cao nói riêng còn được gọi là “Kẻ đánh cắp thị lực thầm lặng”.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Christopher J. Rapuano, Mark A. Friedberg (2017), “Normal-Tension Glaucoma”, The Wills EyE Manual, p.204-205
Darrell WuDunn, Louis B Cantor (2007), “Normal-Tension Glaucoma”, Atlas of Glaucoma, p.169-181

Tác giả bài viết: BsCKII. Nguyễn Vũ Long – Khoa Mắt