Giảm đau sau phẫu thuật

Thứ sáu - 07/05/2021 05:42

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Đau sau mổ là là một trạng thái khó chịu về cảm giác và cảm xúc, có liên quan tới những tổn thương thực sự hay - tiềm tàng của cơ thể. Đau sau mổ là một phản ứng sinh bệnh lí phức tạp và do nhiều nguyên nhân khác nhau, thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu bất thường của hệ thần kinh tự động, tình trạng rối loạn tâm thần , hoặc thay đổi tính nết của bệnh nhân.
- Đau sau mổ là một trong những phiền nạn chính đối với bệnh nhân. Đau gây ra nhiều rối loạn ở các cơ quan như: Hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, gây ức chế hệ miễn dịch của cơ thể, làm tăng quá trình viêm, chậm liền sẹo, rối loạn dinh dưỡng sau mổ, kéo dài thời gian nằm viện, mất ngày công lao động.. Đau sau mổ ảnh hưởng rất lớn tới kết quả hồi phục sức khỏe và tâm lí của bệnh nhân, làm cho bệnh nhân lo sợ khi chấp nhận một cuộc phẫu thuật.
- Đau sau mổ là nỗi ám ảnh của bệnh nhân và là vấn đề đã và đang được bác sĩ GMHS và phẫu thuật viên luôn quan tâm vì nó ảnh hưởng rất lớn đến tâm sinh lí cũng như sự hồi phục của bệnh nhân sau mổ.Đau sau mổ làm hạn chế vận động, tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới việc chăm sóc vết thương và hạn chế việc tập phục hồi chức năng.
- Chính vì vậy việc hiểu và lựa chọn phương pháp giảm đau phù hợp không những giúp bệnh nhân giảm được nỗi đau về thể xác, tin thần mà còn giúp bênh nhân lấy lại được cân bằng về tâm sinh lí sau phẫu thuật mà còn nâng cao chất lượng điều trị (Chóng lành vết thương, giảm nguy cơ bội nhiễm, giảm các biến chứng do nằm lâu, giúp bệnh nhân hồi phục sức khỏe sớm, rút ngắn thời gian nằm viện và tránh diễn biến thành đau mãn tính…). Ngoài ra giảm đau còn là vấn đề mang ý nghĩa về khía cạnh nhân đạo.
- Có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ như: Sử dụng thuốc giảm đau thông thường hay chuyên biệt, gây tê vùng , gây tê thân thần kinh, giảm đau bằng làm lạnh, liệu pháp tâm lí ,PCA(Patient Controlled Anagesia) , PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia)…
- Lựa chọn phương pháp giảm đau nào còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố: Vị trí phẫu thuật, tính chất cuộc mổ, nhân lực, trang thiết bị, kinh nghiệm thầy thuốc, yếu tố bệnh nhân và bệnh lí đi kèm, tâm lí và tình trạng đau trước đó, các bệnh đau mạn tính, các thuốc dùng trước đó. Bản thân việc gặp bệnh nhân trước phẫu thuật, giải thích, động viên về các vấn đề liên quan đã giảm được đáng kể nguy cơ đau sau phẫu thuật. Tuy nhiên đây là điều chưa được các bác sĩ lâm sàng quan tâm đúng mức.
II. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ SINH LÍ BỆNH CỦA ĐAU SAU MỔ
1. Phân loại đau
1.1. Đau thụ cảm
Đau gây nên do những kích thích ở những bộ phận nhận cảm, được phân thành 2 nhóm:

Đau xuất phát từ những thụ cảm của tổ chức cơ quan, còn gọi là đau bản thể.
Đau xuất phát từ những thụ cảm của cơ quan nội tại , còn gọi là đau nội tạng.

1.2. Đau có nguồn gốc thần kinh
Đau gây nên do kích thích từ những tổn thương của hệ thống dẫn truyền thần kinh ngoại vi hoặc trung ương

Thường gặp trong đau mãn tính.
Các thuốc giảm đau thông thường ít đáp ứng.

Đau sau mổ là đau thụ cảm.

2. Thời gian đau

Đau thường thoáng qua, hoặc chỉ kéo dài từ 2 – 4 ngày.Tuy nhiên khoảng 50% các bệnh nhân không chịu được.Thời gian bắt đầu xuất hiện đau phụ thuộc vào phương pháp vô cảm (Gây mê, gây tê).Tính chất cường độ đau phụ thuộc vào từng loại phẫu thuật, ngưởng chịu đau của thừng bệnh nhân, môi trường xung quanh. Đau sau mổ có tính chất giảm dần từ phẫu thuật lồng ngực tới ngoại vi.

3. Các yếu tố quyết định đau

Vị trí phẫu thuật: Theo thứ tự cường độ đau giảm dần.

+ Ngực
+ Trên rốn
+ Khớp háng, khớp gối
+ Thận
+ Dưới rốn
+ Các vị trí khác

Tính chất và thời gian phẫu thuật
Chiều dài vết mổ và sang chấn phẫu thuật
Đặc điểm tâm sinh lí bệnh nhân
Các biến chứng cũa phẫu thuật
Kĩ thuật vô cảm trước, trong và sau phẫu thuật
Chất lượng chăm sóc sau phẫu thuật
Điều trị dự phòng loại những kích thích đau sau phẫu thuật
Cách giải thích và thông tin cho bệnh nhân về đau sau mổ và cách điều trị.
Các yếu tố khác có ảnh hưởng tới đau sau mổ: Sợ hải, lo âu nhiều, mất ngủ.

4. Đánh giá mức độ đau.

Thang điểm đau dựa vào nét mặt (Wong-Baker “Faces Scale”)

Tâm lí:

Đau sau mổ đóng vai trò quan trọng, là một trong những nguyên nhân gây lo lắng và sợ hải cho bênh nhân. Đau có thể làm thay đổi tính tình như: Giận dữ, oán ghét và có biểu hiện đối nghịch, không hợp tác với thầy thuốc, bệnh nhân thường mất ngủ, việc điều trị sẻ khó khăn, kéo dài thời gian hồi phục.
Bệnh nhân càng lo lắng nhiều thì cảm nhận đau càng tăng. Việc hiểu biết và được trấn an giải thích sớm sẻ làm tăng hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân.

Sinh lí:

Những đáp ứng của cơ thể khi đau bao gồm: Rối loạn chức năng hô hấp, đáp ứng trên hệ tim mạch, hô hấp, tiết niệu và nội tiết. mất cân bằng trong chuyển hóa và chức năng cơ. Những thay đổi về thần kinh và nội tiết cũng như chuyển hóa thay đổi các thành phần đáp ứng viêm của cơ thể.Phần lớn những thay đổi này có thể hạn chế và loại bỏ bằng các kĩ thuật giảm đau và thuốc giảm đau.

5. Bậc thang đau và thuốc giảm đau:

Bậc 1: Từ 1 – 3 điểm, Thuốc dùng: Acetaminophen. NSAIDs, có thể phối hợp thuốc.
Bậc 2: Từ 4 – 6 điểm, thuốc dùng: Opioids yếu, có thể phối hợp thuốc.
Bậc 3: Từ 7 – 10 điểm, thuốc dùng Opiiods mạnh có thể phối hợp với nhóm Acetaminophens, NSAIDs, tê vùng, và có thể phối hợp thuốc.

6. Sinh lí bệnh của đau sau mổ.

- Thần kinh nội tiết: Stress phẫu thuật và đau gây ra một chuỗi rối loạn và chuyển hóa

+ Tăng cathecholamine
+ Tăng tiết hormone dị hóa (Cortisol, rennin, angiotensine, ACTH,ADH, GH, AMPc, aldosterone, glucagon).
+ Giảm bài tiết hormone đồng hóa(Testosterone, insulin)
Hậu quả: Gây tăng đường máu, tiêu mỡ, rối loạn chuyển hóa protid, ứ đọng muối nước, tăng acid béo tự do thể ceton, lactate, và giải phóng các cytokine IL1, IL2, TNF. Cường dị hóa và bilan azote (-), dẫn tới rối loạn điều hòa các chức năng chính, tăng nhạy cảm với các thụ thể với cathecholamine và cytokine.

- Tim mạch: Tăng giải phóng các cathecholamine bởi các vùng tận cùng của thần kinh giao cảm và tủy thượng thận, kết hợp với tăng aldosterone, cortisone, ADH và hoạt hóa hệ thống Renin – Angiotensin.

Hậu quả: Co mạch hệ thống và co mạch vành, tăng tần số tim.tăng sức co bóp cơ tim. Tăng tiêu thụ oxy cơ tim, tăng sức cản ngoại biên, thuyên tắc tĩnh mạch sâu do tăng ứ đọng tĩnh mạch và kết dính tiểu cầu. Dẫn tới nguy cơ tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp.

- Hô hấp: Tăng lượng nước ở phổi gây rối loạn thông khí và tưới máu phổi. Trong trường hợp phẫu thuật ngực và bụng gây giảm dung tích sống (CV), giảm thể tích dự trữ, giảm thể tích thở ra tối đa/ giây đầu tiên (FEV1), tăng phản xạ trương lực cơ gây giảm dẫn xuất phổi và dung tích cặn chức năng (CRF), không thể thở sâu hay ho mạnh dẫn tới thiếu oxy máu, tăng CO 2 và xẹp phổi, nhiễm trùng phổi, tăng tiêu thụ oxy và sản xuất acid lactic.

- Dạ dày ruột: Tăng cathecholamine dẫn tới tắc ruột, buồn nôn và nôn.
- Niệu sinh dục: Đau gây giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây khó tiểu, kéo dài thời gian nằm viện, bí tiểu phần lớn là do morphine.

- Hệ thống miễn dịch: Giảm đáp ứng miễn dịch và tế bào.
- Quá trình đông máu: Kết dích tiểu cầu bất thường và dể đông máu.

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU MỔ.

1. Điều trị dự phòng:

Dùng thuốc giảm đau trước mổ và khi tiền mê.
Dùng thuốc giảm đau trong mổ bằng nhóm Morphinique hay gây tê.
Giảm đau trong mổ tốt giúp loại trừ các tác động xấu lên hệ thần kinh nội tiết và chuyển hóa trong lúc phẫu thuật mà còn giúp điều trị đau sau mổ tốt hơn. Điều này cũng giúp giảm đau tốt ở những bệnh nhân có tiền căn đau mãn tính trước đó.

2. Nguyên tắc điều trị đau sau mổ.

Đạt được điểm đau sau mổ < 3.
Điều trị theo bậc thang giảm đau cấp.
Giảm đau phòng ngừa.
Giảm đau đa phương thức.
Giảm đau liên tục 24/24 giờ.
Tránh dùng đường tiêm bắp.
Bác sĩ gây mê cho thuốc giảm đau sau mổ ngày thứ nhất.
Bác sĩ gây mê gây mê phụ trách cho thuốc giảm đau với những trường hợp sử dụng biện pháp giảm đau tăng cường cho tới khi ngừng thuốc.

IV. PHÁC ĐỒ GIẢM ĐAU SAU MỔ
1. Đối với các phẫu thuật gây đau nhẹ.

Trong mổ: Ít nhất 30 phút trước khi kết thúc phẫu thuật hoặc là lúc dẫn mê đối với các phẫu thuật ngắn

+ Acetaminophene (Perfalgan): 1gr truyền TM
+ Ketoprofene: 50mg TB

Hoặc

+ Acetaminophene (Perfalgan): 1gr truyền TM
+ Nefopam(Acupan) TM

Hậu phẫu: Kết hợp thêm Morphin liều nhỏ TM, hoặc TDD.

2.Đối với phẫu thuật gây đau mức độ trung bình.

Trong mổ: Ít nhất 30 phút trước khi kết thúc phẫu thuật hoặc là lúc dẫn mê đối với phẫu thuật ngắn.

      + Acetaminophene (Perfalgan) : 1gr TTM/20 phút
      + Ketoprofene: 59mg TB
      + Morphine TM: 0,05 – 0,1mg/kg

Hoặc

      + Acetaminophene (Perfalgan): 1gr TTM/20 phút
      + Neforam (Acupan): 20mg TTM
      + Morphine TM: 0,05 – 0,1mg/kg

- Hậu phẫu: Kết hợp như trên kèm Morphine TM liều thấp, hoặc PCA kèm theo

3.Đối với phẫu thuật gây đau mức độ nặng.

Trong mổ:

+ Kết hợp gây tê vùng (Tê tủy sống có kết hợp nhóm Morphinique, gây tê đám rối thần kinh hoặc gây tê ngoài màng cứng có luồn catheter).
+ Ít nhất 30 phút trước khi kết thúc phẫu thuật hoặc lúc dẫn mê đối với những phẫu thuật ngắn.

       + Acetaminophene (Perfalgan): 1gr TTM/20 phút
       + Neforam (Acupan): 20mg TTM
       + Morphine TM: 0,05 – 0,1mg/kg
       + KetaminTM: 0,15 – o,2mg/kg sau khi dẫn mê, trước lúc rạch da.

- Hậu phẫu: Cũng kết hợp như trên ngoại trừ ketamine, hoặc ketamine truyền TM liều thấp duy trì qua SE: 1- 2µg/kg/phút trong 24 giờ, kèm theo morphine TM liều thấp, sau đó dùng PCA.

4. Phương pháp giảm đau bằng nhóm Opioids:

Là nền tảng của điều trị đau.Tất cả các loại thuốc nhóm opioids đều giảm đau hiệu quả. Lựa chọn thuốc dựa vào tính chất dược lí nên phối hợp với các nhóm khác, tùy theo từng bệnh nhân, không phối hợp hai loại opioids với nhau.

4.1 Nhóm Opioids yếu

- Codeine.
- Dextropropoxyphene: kết hợp với acetaminophene làm tăng tác dụng giảm đau, đường uống 0,5 – 1mg/kg mỗi 4 – 6 giờ.
- Tramadol: Có tác dụng đồng vận và giảm tái hấp thu của serotonin và noradrenaline. Ít gây suy hô hấp hơn các thuốc opioids khác.
- Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn. Liều lượng 200 – 400mg/ 24 giờ.

4.2 Nhóm Opioids mạnh

- Morphine, pethidine, fentanyl.
- Thời gian tác dụng:

+ Morphine (10mg): 3 – 4 giờ
+ Pethidine (100mg): 3 – 4 giờ
+ Fentanyl (100µg): 45 – 60 phút
- Liều lượng:
+ Morphine: Bolus TM liều 0,01 – 0,02mg/kg, truyền liên tục 20 – 30µg/kg/h.
+ Pethidine: Bolus TM liều 0,1 – 1mg/kg, truyền liên tục 100 - 300µg/kg/h.
+ Tramadol: BolusTM liều 0,5 1mg/kg, truyền liên tục 0,1 – 0,2µg/kg/h.
+ Fentanyl: Bolus TM liều 1 -5µg/kg, truyền liên tục 0,5 - 2µg/kg/h.
- Tác dụng phụ của nhóm Opioids: Gây suy hô hấp,an thần, buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu, giảm nhu động ruốt gây táo bón.

5. Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA)

Có thể dùng đường TM, NMC.
- Chỉ định:
+ Tất cả các trường hợp đau mức độ vừa và nặng.
+ Sau khi đã chuẩn liều, bệnh nhân tự chỉnh liều qua bơm tiêm điện (SE).
- Nguyên tắc:
+ Bác sĩ cài đặt, BN sử dụng.
+ Chương trình cài đặt gồm:
+ Liều đầu (Loading dose): Lượng thuốc đưa vào cơ thể BN khi sử dụng PCA.
+ Liều bolus: Lượng thuốc đưa vào cơ thể sau mỗi lần bấm máy.
+ Thời gian khóa: Khoảng thời gian giữa 2 lần bấm có hiệu quả
+ Liều liên tục: Lượng thuốc truyền liên tục cho dù BN có bấm máy hay không.
+ Khi đau BN tự bấm nút đã nối với SE được cài đặt trước một liều nhỏ Morphine, nồng độ huyết tương của Morphine được duy trì ở nồng độ tối thiểu. So với kĩ thuật TDD thì PCA hiệu quả hơn. Tuy nhiên kĩ thuật này không đảm bảo giảm đau hoàn toàn khi ho hoặc khi vận động. Trong trường hợp cần tập vận động sớm thì giảm đau bằng Catherter NMC là phương pháp được lựa chọn.
- Ưu điểm:
+ BN tự giải quyết đau kịp thời, BN tự dò liều trong giới hạn cài đặt, tự cai thuốc.
+ Hiệu quả giảm đau cao với liều lượng thuốc ít.
+ BN hài hòng hơn vì tự chủ, không phải chờ đợi khi đang đau.
+ Ít xảy ra tác dụng phụ do thuốc, giảm biến chứng sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện.
+ Tác dụng ngoài ý muốn ít xảy ra.

- Nhược điểm:

+ BN phải tỉnh táo hoàn toàn để hợp tác, Phải có loại bơm tiêm đặc biệt.
+ Không có hiệu quả trong ho, di chuyển hoặc tập vận động sớm.
- Chống chỉ định: BN không sẳn sàng tham gia điều trị, Nhân viên y tế không được huấn luyện phù hợp. BN không tỉnh táo, có CCĐ với các thuốc dùng trong phác đồ, BN không hiểu nguyên tắc và sử dụng máy PCA.
- Theo dõi:
+ Mỗi 4 - 6 giờ nếu SAS I, II. Mỗi 1 – 2 giờ nếu ASA III, IV, hoặc mỗi 15 phút theo y lệnh.
+ Chỉ số đau, thang điểm an thần, tần số thở, liều BN đã sử dụng.
+ Tỉ lệ giữa số lần BN bấm/ số cài đặt.

- Tác dụng phụ:

+ Ức chế hô hấp hay gặp trên BN lớn tuổi có kèm theo dùng nhóm an thần TM.
+ Buồn nôn, nôn ói, ngứa.
+ Tiểu khó, Giảm nhu động ruột.
+ Quen, lờn thuốc nếu dùng kéo dài.
- Quá liều:
+ Hóa giải bằng naloxone liều thấp 1- 2µg/kg mỗi 3 – 5 phút cho tới khi tần số thở >12 lần. Mục đích hóa giải tác dụng suy hô hấp mà vẫn đảm bảo tác dụng giảm đau.

6. Giảm đau thông dụng

6.1 Sử dụng giảm đau nhóm Acetaminophene

Cơ chế: Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương bằng cách ứu chế men Cyclo – Oxynase , hoạt động của các đường dẫn truyền xuống Serotoninerique cạnh tủy sống. Giảm tổng hợp Prostalandine TW nên có tác dụng hạ sốt. Không có tác dụng trên Prostalandine ngoại vi nên không có tác dụng trong quá trình viêm tại chổ.
Giảm đau: Trung bình đến yếu, kém hơn NSADs. Hiệu lực tối đa trong 2 giờ, kéo dài 4 – 6 giờ
Là loại thuốc giảm đau không gây suy hô hấp, không gây nghiện hay ảo giác. Tăng liều không tang tác dụng giảm đau mà tăng ngộ độc thuốc.
Sử dụng an toàn cho trẻ em, thai kì và trong giai đoạn cho con bú.
Kết hợp với Caffeine, Propoxyphene.
Liều dùng:

+ Dạng tiêm: 20 -30 mg/kg mỗi lần truyền TM trong hơn 15 phút, liều lập lại sau 4 – 6 giờ, nhưng không vượt quá 8g/ 24 giờ đối với người lớn và 120mg/kg/24 giờ đối với trẻ em.
+ Dạng uống hay tọa dược: 15mg/kg mỗi 4 – 6 giờ, liều tối đa 4g/ 24 giờ đối với người lớn và 60mg/kg/24 giờ đối với trẻ em.

- Tác dụng phụ: Gây độc cho gan khi sử dụng quá 10g ở người lớn và 100 -150mg/kg ở trẻ em.
- Chống chỉ định: Suy gan nặng , thiếu men G6PD.

6.2. Sử dụng giảm đau nhóm NSAIDs

- Cơ chế: Ứu chế sản xuất Prostalandine, ứu chế men Cyclo – Oxygenase (COX), có tác dụng kháng viêm ngoại biên, tác dụng giảm đau TW, ức chế sự kết dính và tổng hợp Thomboxane A 2 gây ứu chế kết dính tiểu cầu.
- Tác dụng giảm đau chính trên phản ứng viêm. Sử dụng phối hợp với Morphine có tác dụng giảm liều Morphin và tăng hiệu quả giảm đau. Trong trường hợp phối hợp với morphine qua đường PCA, NSADs làm giảm liều tiêu thụ morphine từ 20 – 50%, đồng thời giảm tác dụng phụ buồn nôn, nôn. Có hiệu lực tối đa sau 1 giờ.
- Chỉ định:

+ NSADs khuyến cáo sử dụng cho các phẫu thuật gây phản ứng viêm mạnh như: Phẫu thuật bề mặt, chỉnh hình, phụ khoa, ung thư.
+ Diclofenac (voltarene): Liều 2 – 3mg/kg/24 giờ TB chia làm 2 lần, Ketoprofene 50mg TB mỗi 6 giờ.
+ Sử dụng qua đường TM (profenide) 100mg Truyền TM, liều dùng 20mg/24 giờ (tối đa 300mg/24 giờ), chia 4 lần/24 giờ, hoặc Ketorolac (ketogesis 30mg) TTM. Điều trị không kéo dài quá 5 ngày.

- Tác dụng phụ: Liên quan tới Cyclo - -Oxygenase tạo thành (COX 1), khi hiệu quả giảm đau được ứu chế (COX2), tùy thuộc vào liều và thời gian cho thuốc.

+ Tiêu hóa: Gây viêm loét và xuất huyết dạ dày tá tràng.
+ Thận: Suy thận ( Nếu BN có giảm thể tích tuần hoàn, mất nước, tiền căn bệnh lí thận, suy gan mất bù)
+ Xuất huyết: Không dùng cho BN có rối loạn đông máu.
+ Dị ứng: Trên bệnh nhân có tiền sử hen suyễn.

- Chống chỉ định: Bệnh lí dạ dày tá tràng, rối loạn đông máu, đang điều trị chống đông, suy thận, giảm thể tích tuần hoàn, mất nước suy tim, đang dùng ức chế men chuyển, cẩn thận với BN cao tuổi.

6.3. Sử dụng giảm đau Neforam

Giảm đau trung ương không thuộc nhóm morphiniques

+ Ức chế thụ cảm: Serotonin, dopamine,, adrenaline, noradrenaline.

Tiêm bắp, hoặc TM hơn 15 phút, nồng độ đỉnh cao nhất trong huyết tương sau 10 – 15 phút, thời gian bán hủy sau 3 – 5 giờ, tác dụng sau 15 phút.

+ Chuyển hóa ở gan, đào thải ở thận, liều 20mg tương đương 10mg morphine.
+ Không gây suy hô hấp, không gây quen thuốc.
+ Chống chỉ định: Bn động kinh, phẫu thuật sọ não, không dùng cho phụ nữ có thai, trẻ em < 12 tuổi. Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim điều trị chưa ổn định, u xơ tiền liệt tuyến, glaucoma.
6.4. Sử dụng giảm đau bằng tramadol

Là thuốc giảm đau tổng hợp loại Opioids, giảm đau theo cơ chế trung tâm, làm giảm thụ thể serotonine, noradrenaline.
Gây nghiện yếu, không hóa giải bởi naloxone.
Chuyển hóa ở gan và thải trừ ở thận, thời gian bán hủy 5 giờ.
Áp dụng cho giảm đau sau mổ có mức độ đau vừa tới đau nhiều, 100mg tramadol tương đương khoảng 5 – 15mg morphine.
Tác dụng đạt được sau 60 phút, kéo dài 6 giờ, liều tối đa 600mg/24 giờ.
Tác dụng phụ: Buồn nôn, nôn ói, chóng mặt, an thần, hiếm khi xảy ra suy hô hấp.
Chống chỉ định: Phụ nữ đang cho con bú, động kinh chưa kiểm soát, suy gan và suy hô hấp nặng.

7. Giảm đau bằng gây tê vùng

Phối hợp morphiniques trong gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng để tăng hiệu quả giảm đau trong mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau hậu phẫu.
Có phối hợp Sử dụng thuốc tê có thời gian kéo dài như bupivacaine với adrenaline để giảm độc tính của thuốc, kéo dài thời gian giảm đau sau hậu phẫu.
Gây tê thần kinh liên sườn sau mổ lồng ngực với bupivacaine có phối hợp với adrenaline giảm đau kéo dài được 3 4 giờ sau phẫu thuật.
Gây tê ngoài MC có lưu Catheter giảm đau liên tục 48 – 72 giờ.
Gây tê vùng là kĩ thuật giảm đau hiệu quả giảm được các nguy cơ và tác dụng phụ, nếu tuân thủ đúng các nguyên tắc và dược động học của thuốc.
Tùy vị trí phẫu thuật mà có thể áp dụng các kĩ thuật như (Có hoặc không luồn catheter): Tê thần kinh đùi trong phẫu thuật vùng đùi – gối (Bao gồm cả khớp háng),tê thần kinh hông to trong giảm đau vùng cẳng chân, tê dám rối thần kinh đường liên cơ bậc thang trong phẫu thuật cánh tay, nách trong vùng cẳng tay, tê NMC,TTS, tê khoang cùng …

7.1. Gây tê NMC có hoặc không lưu catheter

- Thường được thực hiện trước mổ, giảm đau qua đường catheter NMC có hiệu quả hơn đường TTM và dưới da.
- Là phương pháp giảm đau bằng đưa thuốc giảm đau, thuốc tê hoặc phối hợp cả hai bơm trực tiếp vào khoang NMC qua catheter.
- Có thể giảm đau liên tục qua catheter NMC bằng bơm tiêm điện hoặc PCEA.
- Ưu diểm:

+ Do thuốc tác dụng trên đường dẫn truyền thần kinh ở tủy sống nên hiệu quả giảm đau cao.
+ Ít ảnh hưởng tuần hoàn và hô hấp của bệnh nhân.
+ Bệnh nhân thoải mái, giảm biến chứng do nằm lâu, mau hồi phục, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí.

- Nhược điểm:

+ Nhiễm trùng.
+ Khối máu tụ ngoài MC.
+ Buồn nôn: Ondansetron 1 - 4 mg IV.
+ Ngứa: Diphehydramine 1 - 3mg IV, 4 giờ /lần. Nalbuphine 1 – 3mg IV, 4 giờ/ lần.
+ Bí tiểu: Lưu thông tiểu cho tới khi ngưng sử dụng giảm đau NMC.
+ An thần, suy hô hấp: báo BS điều trị khi tần số thở 8 – 10 l/phút. Thở oxy, naloxon.
- Chỉ định:
+ Giảm đau sau mổ đẻ, chi dưới, lồng ngực, bụng.
+ Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, có bệnh lí tim mạch , hô hấp kèm theo.
- Thuốc dùng:
+ Lidocaine, bupivacaine, ropivacaine kết hợp với morphine, Fentanyl, sulfentanul, adrenaline hoặc clonidine.
+ Liều gây tê cho phẫu thuật: Lidocaine 2%, 10 – 20ml. Bupivacaine 0,25% 10 – 20ml. có thể phối hợp têm Fentanyl 1µg/kg, sulfentanyl 0,1 – 0,2µg/kg hoặc clonidine 0,5 – 1µg/kg.
+ Tiêm nhắc lại : 30 – 50% liều đầu.
- Duy trì qua catheter NMC:
+ Truyền liên tục Bupivacaine 0,125 hoặc 0,1% kết hợp Fentanyl 2µg/ml qua catheter hoặc PCA.
+ Morphine: Bơm liều 2 – 4mg có tác dụng giảm đau 12 – 24 giờ, tỉ lệ bệnh nhân ức chế hô hấp thấp. Tuy nhiên biến chứng hô hấp xuất hiện muộn từ 6 – 18 giờ sau, nên cần đề phòng bằng theo dõi tần số thở, 24 giờ sau liều cuối hóa giải bằng Naloxone.

7.2. Gây tê tủy sống

Thường được thực hiện để phẫu thuật và giảm đau sau mổ.
Là phương pháp đưa thuốc tê hoặc dẫn xuất Morphine vào trực tiếp vào khoang dưới nhện để giảm đau sau mổ cho các phẫu thuật dưới rốn.
Ưu điểm:

+ Tránh được tác dụng ứu chế hô hấp và giảm nhu động ruột khi dùng đường toàn thân.
+ Tác dụng giảm đau tốt.
- Thuốc sử dụng:
+ Bupivacaine 0,5%: 1,5 – 2ml, có phối hợp với
+ Fentanyl: 0,5 -1µg/kg. Giảm đau được 2 – 4 giờ.
+ Sulfentanyl: 0,1 – 0,2µg/kg, giảm đau được 2 – 4 giờ.
+ Clonidine: 0,1 – 0,3mg, giảm đau được 12 -24 giờ.

7.3. Gây tê đám rối thần kinh

Gây tê đám rối thần kinh hay gây tê thân, trục thần kinh là phương pháp giảm đau tốt, hiệu quả, được ưu tiên áp dụng do có nhiều ưu điểm vượt trội. có hoặc không luồn catheter để giảm đau liên tục.
Kĩ thuật này thường áp dụng ở chi, đặt biệt chỉ giảm đau cho 1 bên chi thể phẫu thuật.
Thuốc dùng: bupivacaine, Chirocaine 0,125%, phối hợp với clonidine 1µg/ml hoặc Fentanyl 1µg/ml, sulfentanyl 0,1µg/mi. Truyền liên tục liều 7 – 12ml/h, chỉnh liều.

8. Ketamine

Là thuốc mê duy nhất có tác dụng giảm đau do ứu chế receptor NMDA (N – Methyl – D – Aspartat) của hệ thần kinh trung ương, làm giảm sự nhạy cảm của TKTW với các kích thích gây đau, làm giảm hiện tượng tăng cảm giác đau, giảm cường độ đau và giảm lượng morphine tiêu thụ sau mổ.
Chỉ định trong trường hợp có hiện tượng đau tăng. Với liều thấp, ketamin ít có tác dụng phụ (an thần, nói sảng, ảo giác).
Sau mổ: truyền liên tục liều 2µg/kg/phút trong 24 giờ, hoặc liều 1µg/kg/phút trong 48 giờ.

9. Giảm đau trong khớp.

Cuối cuộc phẫu thuật nội soi khớp gối hay khớp vai, sau khi đã hút khô dịch, phẫu thật viên bơm 15 – 20ml Bupivacaine vào khớp gối và 15ml cho khớp vai cũng có tác dụng giảm đau sau mổ rất tốt. Phối hợp thêm 1 – 2mg Morphine làm tăng hiệu quả giảm đau.

10. Các phương pháp điều trị đau khác:

Châm cứu.
Kích thích thần kinh bằng điện qua da.
Giác hút.
Vật lí trị liệu: Làm lạnh, Massage, nhiêt.
Tập thể dục.
Liệu pháp tâm lí:

+ Liệu pháp nhận thức hành vi.
+ Kích thích thư giãn.
+ Thôi miên.
+ Phản hồi sinh học.
V. KẾT LUẬN
- Có nhiều phương pháp , kĩ thuật giảm đau sau phẫu thuật, lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào mức độ đau sau mổ, tiền sử bệnh kèm theo của bệnh nhân, trang thiết bị, kinh nghiệm, có hay không tập vận động sớm sau phẫu thuật và khả năng chăm sóc của đơn vị hồi sức sau mổ.
- Giảm đau kết hợp hiện nay được khuyến khích và áp dụng rộng rãi. Sự phối hợp các nhóm thuốc giảm đau có cơ chế tác dụng khác nhau cho phép giảm liều thuốc, kéo dài thời gian giảm đau, giảm các tác dụng phụ của từng nhóm thuốc cũng đã được áp dụng thành công. Lợi ích của sự kết hợp này bao gồm kết hợp morphine và nhóm không thuộc họ morphine dùng đường Tĩnh mạch, kết hợp thuốc thuộc họ morphine dể tan trong mỡ với thuốc tê trong giảm đau NMC.
- Điều trị giảm đau sau mổ hiệu quả và an toàn việc đào tạo và huấn luyện đội ngũ điều dưỡng là cần thiết. Để có thể giúp đở thực hiện và theo dõi các kĩ thuật, các tai biến và tác dụng phụ của thuốc giảm đau, tình trạng bệnh nhân, đánh giá tình trạng đau và diễn tiến của cuộc mổ.
- Cần có sự kết hợp chặt chẻ giữa GMHS và PTV để điều trị giảm đau sau mổ được tốt nhất, cũng như các bộ phận liên quan dược, trang bị, dụng cụ.
- BS. GMHS phụ trách giảm đau sau mổ là hợp lí nhất vì có kiến thức về thuốc giảm đau, thuốc tê, cũng như các kĩ thuật thực hiện giảm đau.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hồ khả cảnh (2010 ) “ Giảm đau sau phẫu thuật”, Bài giảng gây mê hồi sức . Đại Học Y Dược Huế .
Nguyễn Văn Chinh (2010) , “Giảm đau sau mổ”, Đại Học Y Dược TP . HCM .
Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Chinh (2008) , “Đau và các phương pháp giảm đau sau mổ", Báo cáo hội nghị GMHS .
Nguyễn Thanh Hương , Đinh Văn Tâm , Trần Thị Bích Thủy (2008) , “Gây tê tủy sống bằng morphine để giảm đau 24 giờ đầu”, Báo cáo khoa học hội GMHS .
Nguyễn Thị Mão (2002),"Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ bằng hỗn hợp bupivacaine và fentanyl bơm liên tục qua catheter ngoài màng cứng ” , Trường Đại Học Y Dược Hà Nội
Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, “Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ của ketamine liều thấp bệnh nhân mổ tầng trên ổ bụng” , Đại Học Y Dược Huế .
Hồ Văn Quang (2010), “Theo dõi đánh giá giảm đau sau mổ và chăm sóc giảm đau”, Khoa PT-GMHS Bệnh viện Trung ương Huế .
Nguyễn Thị Thanh (2003), “ Hiệu quả và tính an toàn của giảm đau sau mổ bằng gất tê ngoài màng cứng ” , sinh hoạt khoa học chuyên đề để áp dụng GTNMC để giảm đau trong và sau mổ