Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

Thứ năm - 15/07/2021 05:52

1.TỔNG QUAN

Cùng với sự phát triển các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và can thiệp xâm lấn, thuốc cản quang ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học. Ngoài những ưu điểm trong chẩn đoán và điều trị, thuốc cản quang cũng có những tác dụng bất lợi của nó.

Thống kê cho thấy tổn thuơng thận do thuốc cản quang (CI-AKI, CIN) đứng hàng thứ 3 trong các nguyên nhân phổ biến nhất gây tổn thương thận cấp ở những bệnh nhân điều trị nội trú. Tỷ lệ CI – AKI gặp khoảng dưới 1% ở bệnh nhân nói chung, 5.5% ở bệnh nhân suy thận và khoảng 50% ở bệnh nhân có cả suy thận và đái tháo đường.

Theo một số nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có CI- AKI dao động trong khoảng 7% -34%, cao hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân không có CI-AKI.

Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang chiếm khoảng 10% số ca tổn thương thận cấp ở bệnh nhân điều trị ngoại trú, khiến thời gian nằm viện kéo dài, thúc đẩy bệnh thận tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối, tăng gánh nặng điều trị và tử vong.

2.ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN

Theo Barret (1994), CI- AKI được định nghĩa là sự xuất hiện của suy thận cấp hoặc gia tăng mức độ suy thận trong vòng 48 giờ sau khi dùng thuốc cản quang, với nồng độ creatinine huyết thanh tăng thêm ≥25% hoặc ≥ 0.5 mg/dl( 44.2 µmol/L) so với mức nền ban đầu ( với điều kiện đã loại trừ các nguyên nhân khác ảnh hưởng đến chức năng thận).

Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang thường xuất hiện trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi dùng thuốc cản quang, nồng độ creatinin huyết thanh tăng cao nhất sau 5- 7 ngày và hầu hết trong phần lớn các trường hợp, sẽ trở về giá trị bình thường sau 7 -10 ngày.

Sự phân chia giai đoạn tổn thương thận cáp do thuốc cản quang theo KDIGO 2012 như sau:

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH

3.1. Thuốc cản quang:

Thuốc cản quang được chia thành nhiều loại: thuốc cản quang có chứa iod, thuốc cản quang đường uống sử dụng để chẩn đoán xquang đường tiêu hóa, thuốc đối quang từ sử dụng trong MRI, chất tương phản sử dụng trong siêu âm. Trong đó, thuốc cản quang có chứa iod được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay.

3.1.1. Phân loại thuốc cản quang chứa iod:

Dựa vào số lượng phân tử ( đơn phân hay trùng hợp) và đặc tính ion hóa ( có hay không) mà thuốc cản quang iod được chia thành 4 loại: Đơn phân iod hóa, đơn phân không ion hóa, trùng hợp ion hóa, trùng hợp không ion hóa.

Trong đó nhóm thuốc không ion hóa ( dạng monomer hoặc dimer) thường được sử dụng để hạn chế độc tính của nhóm carboxyl.

Tên thuốc	Nhóm	Độ thẩm thấu (mosmol/kg H2O)
Telerix	Ionic monomer	2100
Xenetix	Nonionic monomer	695
Omipaque	Nonionic monomer	690
Ultravist	Nonionic monomer	607
Visipaque	Nonionic dimer	290

3.1.2. Sự thải trừ của thuốc cản quang:

Thuốc cản quang thải trừ 99% qua thận, trong trường hợp bệnh nhân suy thận, khoảng 20% thuốc được thải trừ qua đường mật.Thời gian bán thải khoảng từ 60 -120 phút.

Bình thường sau khi tiêm tĩnh mạch 6 giờ khoảng 70% lượng thuốc được bài tiết qua nước tiểu. Khi tiêm một lượng thuốc vào tĩnh mạch thuốc nhanh chóng theo hệ thống tuần hoàn vào buông tim và được phân phối tới các cơ quan trong cơ thể. Khoảng 15 -30 giây thuốc tới thận, thời gian nhanh hay chậm tùy tốc đọ tuần hoàn. Thuốc không vượt qua hang rào máu não, không xâm nhập tế bào.

Sau khi thuốc cản quang đến cầu thận và được lọc qua cầu thận, tại ống thận đồng thời xảy ra 2 quá trình và đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang: quá trình tái hấp thu thuốc cản quang đi vào trong các tế bào ống thận, và quá trình bài niệu thẩm thấu do thuốc có tính uw trương nên tạo ra gradient áp lực thẩm thấu, khiến dịch trong lòng mạch và mô kẽ qua thành ống thận vào ống thận làm giảm nồng độ thuốc.

3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do thuốc cản quang

3.2.1. Hiện tượng co mạch kéo dài

Thuốc cản quang gây co mạch trực tiếp các tế bào cơ trơn, đồng thời kích thích sản xuất các chất gây co mạch như adenosin, endothelin, ức chế sản xuất các chất gây giãn mạch như NO, prostaglandin. Hậu quả là hiện tượng co mạch được khuếch tán vào kéo dài, làm cho giảm luwu kuowngj dòng máu tới thận, trực tiếp làm giảm mức lọc cầu thận đồng thời gây nên tình trạng thiếu oxy mô và hoại tử mô kẽ sau đó.

3.2.2. Gây độc trực tiếp tế bào

Độc tính của thuốc cản quang ( do nhóm carboxyl) gây tổn thương trực tiếp các tế bào nôi mô và tế bào ống thận khi được tái hấp thu. Đồng thời hiện tượng thiếu oxy mô thúc đẩy chuyển hóa yếm khí cũng làm cho sự tổn thương tế bào lan rộng. Các tế bào tổn thương này sẽ giải phóng một loạt các gốc oxy hóa tự do, tiếp tục khuếc đại tổn thương đến vùng mô lành.
3.2.3. Tăng áp lực thẩm thấu trong ống thận
Các thuốc cản quang có độ thẩm thấu và độ nhớt càng cao càng làm cho áp lực thảm thấu của dịch lọc cầu thận tăng cao, gây tắc nghẽn cơ học lòng ống thận và gia tăng áp lực mô kẽ. Sự gia tăng này một mặt làm giảm áp lực lọc cầu thận, ngoài ra còn gây giảm lưu lượng dòng tiểu và do vậy, gây ứ đọng thuốc cản quang tại các tổ chức nhu mô thận, tiếp tục gây hoại tử nhu mô thận theo các cơ chế trực tiếp và gián tiếp. Mặt khác, áp lực thẩm thấu trong lòng ống thận tăng cao khiến nước di chuyển từ gian bào vào long ống thận theo gradient áp lực, gây tăng vận chuyển các chất và tăng nhu cầu oxy, khiến tình trạng thiếu oxy ở mô càng thêm trầm trọng.
3.2.4. Tăng sản xuất các gốc oxy tự do
Gốc oxy hóa tự do là những nguyên tử hay phân tử oxy chứa điện tích nhưng không ghép cặp. Sau khi tiêm thuốc cản quang có hiện tượng tăng sinh gốc tự do (hình thành trong môi trường acid của ống thận, các stress oxy hóa) hay giảm hoạt tính các men chống oxy hóa. Ở nồng độ cao, các gốc oxy tự do gây độc với tất cả các thành phần của tế bào, trong đóc có cả tế bào ống thận và cầu thận.
3.2.5. Các cơ chế khác gây tổn thương thận do thuốc

Kích hoạt quá trình viêm, giải phóng các cytokine gây tổn thương tế bào nhu mô thận.

Các tổn thương do thiếu máu.

Rối loạn các cơ chế điều hòa tại chỗ vi tuần hoàn tại thận…

4. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG

4.1. Các yếu tố nguy cơ từ người bệnh

Bệnh thận mạn tính

Bệnh đái tháo đường, đặc biệt bệnh nhân có biến chứng trên thận

Thiếu máu

Thiếu dịch lòng mạch

Đang dùng các thuốc độc cho thận

Huyết áp thấp

Suy tim giảm cung lượng

Tuổi trên 70

Dùng bóng đối xung động mạch chủ

Xác định hoặc nghi ngờ suy thận cấp

Huyết áp thấp

4.2. Các yếu tố nguy cơ từ thủ thuật

Sử dụng thuốc cản quang đường động mạch

Thuốc cản quang có độ thẩm thấu cao

Sử dụng thuốc nhiều lần trong vòng 72 giờ

Sử dụng liều thuốc cản quang lớn

4.3. Bảng đánh giá nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang

Bảng điểm Mheran ước tính nguy cơ xuất hiện CI -AKI ở bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da

YẾU TỐ NGUY CƠ	ĐIỂM
Tụt huyết áp Huyết áp tâm thu <80mmHg sau hơn 1 giờ dùng vận mạch	5
Dùng bóng đối xung động mạch chủ trong 24 giờ	5
Suy tim xung huyết độ III - IV theo NYHA, hay có tiến sử phù phổi cấp hoặc cả hai	5
>75 tuổi	4
Thiếu máu ( Hct <39% với nam và < 36% với nữ)	3
Đái tháo đường	3
Thể tích chất cản quang	1 cho 100ml
Creatinin máu >1.5 mg/dl	4
Mức lọc cầu thận ước tính< 60ml/phút	2 nếu 40-<60 4 nếu 20-<40 6 nếu <20

Điểm	Nguy cơ tổn thương thận cấp	Nguy cơ lọc máu
≤5	7.5% Nguy cơ thấp	0.04%
6 -10	14.0% Nguy cơ trung bình	0.12%
11- 16	25.1% Nguy cơ cao	1.09%
≥16	57.3% Nguy cơ rất cao	12.6%

5. CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG

Chẩn đoán bệnh thận do thuốc cản quang là 1 chẩn đoán loại trừ, dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không phải bao giờ cũng đặc hiệu. Chẩn đoán sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác.

5.1. Lâm sàng:

- Thường các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng điển hình.
- Có thể có triệu chứng thiểu niệu, quá tải thể tích, hội chứng tăng ure máu cao.

5.2. Cận lâm sàng:

Creatinine máu tăng trong vòng 24-48 giờ sau khi dùng thuốc cản quang, đỉnh trong 3- 5 ngày và trở về bình thường sau 7 -10 ngày.

Các rối loạn điện giải, kiềm toan có thể gặp như trong các suy thận cấp do các nguyên nhân khác.

Xét nghiệm nước tiểu:

+ Tổn thương hoại tử ống thận cấp: trụ hạt màu nâu, xác tế bào biểu mô và tế bào biểu mô ống thận.
+ Protein niệu thường âm tính hoặc dương tính nhẹ.
- Tổn thương giải phẩu bệnh không đặc hiệu cho tổn thương thận cấp do thuốc cản quang, các tổn thương có thể gặp trong tổn thương thận trong các nguyên nhân khác.

6.ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG

6.1. Điều trị

Hiện tại chưa có điều trị đặc hiệu cho bệnh thận do thuốc cản quang, điều trị như các tổn thương thận cấp do các nguyên nhân khác.

6.2. Dự phòng

6.2.1. Các biện pháp không dùng thuốc

Sử dụng các thuốc cản quang có độ thẩm thấu thấp, không ion hóa.

Sử dụng liều lượng thuốc cản quang thấp nhất có thể. Manske đề nghị lượng thuốc cản quang tối đa

( SCr: nồng độ Creatinin huyết thanh, mg/dl) nhưng không vượt quá 300ml đối với bệnh nhân đái tháo đường cần tiêm thuốc cản quang.

Không nên lặp lại thủ thuật sử dụng thuốc cản quang trong vòng 24- 72 giờ để giảm thiểu nguy cơ CI – AKI.

Nguy cơ CI –AKI khi sử dụng đường động mạch là cao hơn dùng đường tĩnh mạch.

Ngừng các thuốc gây độc cho thận: Cyclosporin A, aminoglycosid, NSAIDs… nên được tạm ngưng trước khi dùng các thuốc cản quang 48 giờ để tránh nguy cơ hiệp đồng gây tổn thương lên thận.

Ngừng metformin trước khi dùng các thuốc cản quang 48 giờ do tăng khởi phát toan lactic.

6.2.2. Các biện pháp dùng thuốc

6.2.2.1. Truyền dịch

Đây là biện pháp đơn giản và được chứng minh hiệu quả giảm thiểu CI –AKI qua nhiều nghiên cứu. Truyền dịch nhằm 2 mục đích chính: duy trì thể tích nội mạch để tăng tưới máu thận, tăng lọc cầu thận và giảm nồng độ thuốc cản quang tại ống thận.

Phác đồ truyền dịch dự phòng CIN theo hiệp hội Xquang Hoa Kỳ

Natri clorua 0.9%

Natri bicarbonate

-1ml/kg/giờ tối đa 100ml /giờ trong 12 giờ trước và 12-24 giờ sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
- Bệnh nhân suy tim (LVEF<40%): 0.5ml/kg/giờ ( tối đa 50ml/ giờ)
- Trong tình huống can thiệp cấp cứu: Bolus 3ml/kg trước thủ thuật. Truyền dịch trong và hoặc sau thủ thuật 12 giờ tùy thuộc tình trạng lâm sàng.

-150 mEq Natri bicarbonate pha vào 850ml glucose 5%.
- Bolus 3ml/kg ( tối đa 300ml) 1 giờ trước khi làm thủ thuật.
- Duy trì 1ml/kg/ giờ ( tối đa 100ml/ giờ) trong và tiếp tục cho tới 6 giờ sau thủ thuật.
- Bệnh nhân có vấn đề về dường máu bao gồm cả bệnh nhân ĐTĐ: Cân nhắc pha natri bicarbonate trong 1 lít nước cất thay cho glucose 5%.

6.2.2.2. N- Acetylcystein(NAC)

NAC có khả năng làm giảm phản ứng oxy hóa do các gốc tự do gây ra nhờ tạo ra phức hợp với các gốc này, giảm tổn thương tế bào đồng thời gây giãn mạch nhẹ.

NAC không dùng đơn độc mà cần phải kết hợp với truyền dịch.

Tác dụng của NAC trong dự phòng CI-AKI còn nhiều tranh cãi.

Đường dùng	Cách dùng
Đường uống thông thường	600 -1200mg/ liều x 4 liều Hai liều uống trước khi tiêm thuốc cản quang, cách nhau 12 giờ. Hai liều uống sau khi tiêm thuốc cản quang, cách nhau 12 giờ.
Đường uống trong tình huống cấp cứu	600- 1200 mg/ liều 1 liều trước và 3 liều sau khi thực hiện thủ thuật
Đường tĩnh mạch	600- 1200mg truyền tĩnh mạch tối thiểu 15 phút Sau đó 600 -1200 mg/ liều mỗi 12 giờ x 4 liều sau thủ thuật có nguy cơ rất cao phát triển CI –AKI.

6.2.2.3. Lọc máu

- Theo KDIGO, IHD và HF được khuyến cáo không sử dùng như là biện pháp dự phòng CI- AKI nhằm loại bỏ chất cản quang ở bệnh nhân có nguy cơ CI-AKI.

- Một phân tích tổng hợp năm 2012 bao gồm 8 nghiên cứu về HD và 3 nghiên cứu HF/HDF cho thấy không có lợi ích của biện pháp thay thế thận dự phòng trong giảm thiểu nguy cơ CI-AKI.

- Ngoài ra, không có nghiên cứu nào ủng hộ việc lọc máu ngay lập tức sau khi dùng thuốc cản quang nội mạch bể bảo tồn chức năng thận còn sót lại hoặc hạn chế nguy cơ phản ứng dị ứng hoặc độc với thuốc cản quang ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo.

6.2.2.4. Một số thuốc khác

- Statin

- Dopamine

- Fenoldopam

- Theophyline

- Prostaglandine E1

- Chẹn kênh canxi

- Acid ascorbic

Tuy nhiên hiệu quả của các thuốc này đều được báo cáo trong các nghiên cứu riêng lẻ, quy mô nhỏ, cần thêm các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá tác dụng thật sự trong dự phòng CI-AKI.
Sơ đồ dự phòng bệnh thận do thuốc cản quang theo nguy cơ mắc bệnh tính theo thang điểm Mheran của bệnh nhân trước can thiệp mạch vành.

Phác đồ dự phòng CI-AKI theo hiệp hội điện quang Canada năm 2011.

Liệu pháp truyền dịch

Truyền dịch tĩnh mạch
1.NaCl 0.9% 1ml/kg/h khoảng 12 giờ trước và sau chỉ định thuốc cản quang.
2. NaCl và NaHCO3 đẳng trương 3ml/kg/h trước 1-3 giờ và 6h sau chỉ định thuốc cản quang.
3.NaHCO3 150mEq trong 850 ml Glucose 5% với liều 3ml/kg/h khoảng 1 giờ trước và với liều 1ml/kg/h khoảng 6 giờ sau chỉ định thuốc cản quang.
(Một người lớn trung bình nên nhận được khoảng 300 -500ml dịch truyền tĩnh mạch trước khi thuốc cản quang được chỉ định).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Đỗ Gia Tuyển, Bệnh học nội khoa thận tiết niệu, Trường ĐHY Hà Nội, năm 2021 trang 42-63.
Phác đồ điều trị nội khoa, Bệnh viện Chợ Rẫy, bài suy thận cấp , năm 2013 trang 499- 505.
KDIGO Clinical Pratice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012.
Cruz DN, Goh CY, Marenzi G, Corradi V, Ronco C, Perrazella MA, Renal replacement therapies for prevention of radicontrast- induced nephropathy: a systematic review, Am J Med 2012,125(1) 66-78e.3.