Dị dạng tử cung

Thứ ba - 06/04/2021 05:08

Tỉ lệ dị dạng tử cung được chẩn đoán bằng các kĩ thuật hình ảnh dao động trong khoảng 0.4 – 1% và tỉ lệ này cao hơn ở các phụ nữ bị sẩy thai nhiều lần liên tiếp. Dị dạng tử cung gắn liền với nhiều hệ quả cho phụ nữ như: khó khăn trong việc thụ tinh và mang thai, rối loạn sinh lý,…

1. PHÔI THAI HỌC

Hình 1. Hai ống Muller (màu đỏ) hợp nhất với nhau tại đường giữa để hình thành tử cung,
đoạn gần trở thành vòi trứng, Hai ống Wolft (màu xanh) thoái hóa.

2. SINH BỆNH HỌC

Giai đoạn 1 (6-9 tuần): thất bại trong sự phát triển của 1 hay 2 ống Muller đưa đến bất sản tử cung (uterine aplasia) bao gồm:

+ Tử cung có 2 sừng thoái hóa thông/ không thông.
+ Tử cung một sừng với sừng nguyên thủy thông/ không thông (unilaterally formed uterus)

Giai đoạn 2 (10-13 tuần): thất bại trong sự hợp nhất 2 ống Muller cho dị tật TC đôi (uterine duplications), bao gồm:

+ Tử cung đôi (2 sừng, 2 cổ TC).
+ Tử cung hai sừng (2 sừng, 1 cổ TC).

Giai đoạn 3 (14-18 tuần): thất bại trong việc xoá vách ngăn trung tâm gây dị dạng.

+ Tử cung vách ngăn (septate uterus)
+ Tử cung vòng cung (arcuate uterus) hay còn gọi là “tử cung hình trái tim”

Tình trạng phơi nhiễm với Diethylstilbestrol (DES) ở người mẹ trong thời kỳ mang (đặc biệt phơi nhiễm DES ở trước thai kỳ tuần thứ 12) có liên quan đến những dị tật bẩm sinh ở hệ sinh sản như loạn sản, ung thư tuyến, bất thường cấu trúc tử cung, ống dẫn trứng, … ở con cái.

3. PHÂN ĐỘ
3.1. Phân độ theo Hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ 1988 (American Fertility Society)
Dựa vào sự phát triển của ống Muller và mối quan hệ với khả năng sinh sản. Trong phân loại này những bất thường của âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, buồng trứng và hệ niệu được mô tả riêng.

Hình 2: Phân độ bất thường tử cung theo Hiệp hôi sinh sản Hoa Kỳ 1988

Độ I: Bất sản và thiểu sản tử cung (agenesis and hypoplasia).
Độ II: Tử cung một sừng (unicornuate uteri).
Độ III: Tử cung đôi (didelphyls uteri).
Độ IV: Tử cung 2 sừng (bicornuate uteri).
Độ V: tử cung có vách ngăn (septate uteri).
Độ VI: tử cung hình cung (arcuate uteri)
Độ VII: các dị dạng liên quan đến hội chứng phơi nhiễm diethylstilbestrol (DES).

3.2. Phân độ theo Hiệp hội sinh sản và phôi thai người Châu Âu 2013 (European Society of Human Reproduction and Embryology)

Hình 3: Phân độ bất thường tử cung theo Hiệp hội sinh sản và phôi thai người Châu Âu.

Độ 0: Tử cung bình thường “Normal Uterus”.
Độ 1: Tử cung có bờ ngoài bình thường nhưng bờ trong khoang tử cung có vách bất thường. Thuật ngữ Hy Lạp “dysmorphia” dùng để mô tả hình thái bất thường này. Độ 1 chia ra làm 2 loại:

Loại Ia: Tử cung có hình dạng chữ T: đặc trưng bởi 2/3 tử cung và 1/3 cổ tử cung. T- shaped.
Loại Ib: Tử cung nhi hóa: đặc trưng bởi 1/3 tử cung và 2/3 cổ tử cung. Infantilis.

Độ 2: Các trường hợp có sự bất thường cấu trúc vách đáy tử cung. Tử cung có thành ngoài bình thường nhưng bên trong khoang còn tồn tại vách đáy tử cung làm khoang tử cung được phân tách ra hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. “septate uterus”. Độ 2 được chia làm hai loại:

Loại IIa: Tử cung phân tách một phần: vách ngăn ngang mức trên eo tử cung. “Partial”.
Loại IIb: Tử cung phân tách hoàn toàn: Vách ngăn sát mức cổ tử cung. “Complete”.

Độ 3: “Bicorporeal” Sự bất thường cả hai bên tử cung trong quá trình phát triển phôi thai. Phân độ này có sự bất thường bờ ngoài tử cung rãnh giữa đáy tử cung tương ứng với một vết lồi bên trong ở vách ngăn giữa phân chia khoang tử cung. Được phân làm 2 loại:

Loại IIIa: Tử cung dị dạng một phần: vách ngăn trong khoang tử cung ngang trên mức eo tử cung (tử cung hai sừng).
Loại IIIb: Tử cung dị dạng hoàn toàn: vách ngăn phân chia hoàn toàn khoang tử cung (tử cung đôi).

Độ 4: Một nửa tử cung hình thành và phát triển khiếm khuyết do có sự bất sản, loạn sản. Nửa còn lại được tách biệt hoàn toàn, hình thành và hoàn thiện với chức năng đầy đủ mà không có sự rối loạn nào (hemi uterus).

Độ 4 chia làm 2 loại dựa trên đặc điểm có hay không có khoang ở sừng thoái hóa (with rudimentary cavity or without rudimentary cavity). Sự hiện diện của khoang trong sừng thoái hóa là yếu tố quan trọng trong các biến chứng như thai ngoài tử cung ở sừng thoái hóa hoặc tụ máu trong khoang. (communicating or not horn….. horn without cavity or no horn)

Độ 5: “aplastic uterus” là trường hợp gắn với bất sản loạn sản (khiếm khuyết cấu tạo) ở cả 2 bên ống Muller 2 bên tạo nên dị dạng tử cung với 2 sừng thoái hóa. Các phân lớp nhỏ được chia thành hai lớp dựa trên sự hiện diện hay vắng mặt xoang trong sừng thoái hóa. Tiêu chí này được chọn vì đây dường như là một thông số có ý nghĩa lâm sàng trong điều trị.
Độ 6: được dành riêng cho các trường hợp vẫn chưa được phân loại.

Hình 4: Phân độ bất thường tử cung, cổ tử cung, âm đạo theo Hiệp hội sinh sản và phôi thai người Châu Âu.

Ngoài ra phân độ của Hiệp hội sinh sản và phôi thai người Châu Âu còn phân độ bất thường cổ tử cung và âm đạo.
3.3. Hình ảnh siêu âm 3D
Mặt dù siêu âm 2D qua ngã âm đạo được chứng minh là một công cụ sàng lọc tốt các dị dạng tử cung với độ nhạy đến 90% (17,18), tuy nhiên vẫn còn những hạn chế trong việc chẩn đoán chính xác loại bất thường tử cung. Sự phát triển của siêu âm 3D giúp khảo sát tử cung ở mặt phẳng trán, điều này cho phép đánh giá chính xác nội mạc và thanh mạc vùng đáy tử cung ở nhiều mặt phẳng khác nhau nhằm phân biệt chính xác các loại dị tật tử cung. Trên siêu âm 3D ở mặt phẳng giữa trán (midcoronal plane), chúng ta có thể nhìn rõ chỗ lồi lõm của thanh mạc và nội mạc vùng đáy tử cung và đo được khoảng cách từ giữa đáy tử cung đến đường nối giữa 2 lỗ trong của 2 ống dẫn trứng.

Bảng 1: Phân loại bất thường ống Muller trên siêu âm 3D
Hình dạng tử cung	Nội mạc đáy tử cung	Thanh mạc đáy tử cung
Bình thường	Thẳng/ hơi lồi	Cong đều hoặc lõm <10 mm
Hình cung (Arcuate)	Nội mạc đáy lõm với góc đo được ở điểm giữa là góc tù (>90⁰– hoặc lõm < 10 mm.	Cong đều hoặc lõm <10 mm
Vách ngăn không hoàn toàn (Subseptate)	Hiện diện vách ngăn nhưng chưa đến cổ tử cung, góc đo được ở điểm giữa là góc nhọn (<90⁰– lõm > 10 mm)	Cong đều hoặc lõm <10 mm
Vách ngăn hoàn toàn (Septate)	Hiện diện vách ngăn hoàn toàn chia buồng tử cung từ đáy đến cổ tử cung	Cong đều hoặc lõm <10 mm
Hai sừng (Bicomuate)	2 sừng – 2 buồng tử cung thường thong nhau ở đoạn thân/ cổ tử cung	Đáy lõm > 10 mm chia thành 2 sừng
Tử cung đôi (Didelphys)	2 sừng – 2 buồng tử cung tách rời và không thông nhau	Đáy lõm > 10 mm chia thành 2 sừng
Tử cung một sừng có hoặc không có sừng sơ khai (Unicornuate)	1 buồng tử cung với 1 đoạn kẽ của vòi trứng và đường viền đáy lõm	Đáy lõm > 10 mm chia thành 2 sừng nếu có sừng sơ khai.

Hình 5: Hình ảnh tử cung ở mặt phẳng giữa trán trên siêu âm 3D cho thấy thanh mạc vùng đáy tử cung (serosal fundus), nội mạc vùng đáy tử cung (Endometrial Fundus) và vị trí của 2 lỗ trong vòi trứng (hoa thị).
Lưu ý rằng chỗ lõm của nội mạc vùng đáy tử cung (A) được đo từ trung điểm đường nối 2 lỗ trong vòi trứng đến điểm giữa nội mạc vùng đáy tử cung ( mũi tên A).

Hình 6: Phân loại hình ảnh tử cung bình thường và bất thường ở mặt phẳng giữa trán trên siêu âm 3D.
Lưu ý hình ảnh rõ ràng của thanh mạc và nội mạc vùng đáy cũng như đoạn dưới tử cung giúp phân biệt các dị tật ống Muller khác nhau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Grigoris F.G, Stephan G, Attilio D. S. S, Sara .B, Carlo D. A, at al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies . human reproduction 2013; 14(8): 2032-2044.
Ultrasound in Obstetrics and gynecology: A Practical Approach. In Alfred Abuhamad