Dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa

Thứ ba - 10/11/2020 02:14

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Vai trò của dinh dưỡng
Phẫu thuật tiêu hoá là phẫu thuật lớn. Sau phẫu thuật bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy dinh dưỡng do:
- Cạn kiệt nguồn dự trữ dinh dưỡng từ chế độ dinh dưỡng không đầy đủ.
- Giảm hấp thu
- Không được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng lo ngại tắc ruột sau mổ, an toàn miệng nối
Suy dinh dưỡng ở người bệnh phẫu thuật yếu tố nguy cơ gia tăng biến chứng: nhiễm trùng, chậm lành vết mổ, nhiễm khuẩn, suy hô hấp...Trong khi đó tình trạng suy dinh dưỡng trong bệnh viện vẫn chiếm tỉ lệ khá cao. Ở Châu Âu: tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh mới là 20-60%, 30-90% suy dinh dưỡng trong thời gian điều trị trong đó có 40- 50% Suy dinh dưỡng sau phẫu thuật. Ở Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai (2011): 62,3 % suy dinh dưỡng.
Do vậy, việc cải thiện hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ và hợp lí cho bệnh nhân phẫu thuật là công việc quan trọng và cấp thiết.
1.2. Tác động của phẫu thuật tới cơ thể người bệnh
Thời kỳ sau phẫu thuật: Sau phẫu thuật thường gây ra một số rối loạn cho bệnh nhân. Thông thường qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn đầu (1 -2 ngày sau mổ): Đây là giai đoạn tăng nhiệt độ cơ thể, liệt cơ do ảnh hưởng của thuốc mê, dẫn đến liệt ruột trướng hơi, bệnh nhân mệt mỏi, chuyển hóa mất nhiều nitơ, cân bằng nitơ âm tính, mất nhiều kali cũng góp phần tăng liệt ruột trướng hơi.
- Giai đoạn chuyển tiếp (3-5 ngày sau mổ): Nhu động ruột trở lại, bệnh nhân trung tiện được, có cảm giác đói nhưng vẫn chán ăn. Bài tiết nitơ và Kali giảm.
- Giai đoạn hồi phục: BN đại tiểu tiện bình thường, Kali về bình thường. Vết mổ liền, bệnh nhân đói có cảm giác thèm ăn.

1.2.1.Thay đổi sinh lý ruột

Khi cơ thể bị tress hoặc nhiễm khuẩn, sốc chấn thương, ruột là cơ quan dễ bị thiếu oxy hơn nhiều cơ quan khác vì: máu trong mạch máu nuôi nhung mao ruột có hematocrite chỉ thấp bằng 1/2 máu ở nơi khác. Đường đi của các mạch máu nuôi nhung mao bị gập khúc khó vận chuyển hồng cầu. Khi gặp sốc chấn thương, phản ứng của cơ thể là co mạch ngoại vi và nội tạng để tập trung tưới máu cho các tổ chức quan trọng khác là não và tim. Vì thế làm giảm tưới máu và thiếu oxy ở ruột làm cho các tế bào ruột rất dễ bị tổn thương.
Mặt khác, trong giai đoạn hậu phẫu tính thấm của ruột tăng lên gấp 4 lần, kết hợp với tình trạng tế bào ruột tổn thương vì thế phương pháp điều trị dinh dưỡng là rất quan trọng, nhằm mục đích duy trì một hàng rào niêm mạc nguyên vẹn để loại trừ vi khuẩn, độc tố của vi khuẩn t̀ừ lòng ống tiêu hóa di chuyển đến những vị trí vô khuẩn khác.
1.2.2. Thay đổi chuyển hóa và vai trò các chất dinh dưỡng
Sau phẫu thuật hệ thần kinh hoạt hóa đáp ứng stress. Điều này làm cơ thể tăng tiết cortisol glucagon, catecholamine và các cytokines đáp ứng viêm. Các chất này sẽ :
- Thúc đẩy tân tạo glucose ở gan, dẫn tới tăng nồng độ glucose trong máu. Hiện tượng tăng glucose máu làm giảm lành vết thương và có liên quan tới tăng nhiễm trùng và các tình. trạng phối hợp khác như nhiễm khuẩn, nhồi máu và tử vong.
- Đẩy tốc độ phân hủy protein lớn hơn tốc độ tổng hợp protein, dẫn tới dị hóa khối cơ để cung cấp sản phẩm phục vụ cho sự tân tạo glucose. Tiếp theo đó là sự giáng hóa chất béo. Các triglyceride dị hóa thành các acid béo và glycerol, để tạo chất nền cho tân tạo glucose.
Vai trò của các chất dinh dưỡng:
- Glucid: cung cấp năng lượng cho sự lành vết thương do giảm quá trình dị hóa protein.
- Protein: có vai trò quan trọng trong tất cả các giai đoạn của lành vết thương (đông máu, phản ứng viêm, hình thành tổ chức hạt, đáp ứng miễn dịch,….)
- Lipid: Cung cấp năng lượng cho quá trình tái tạo và tái cấu trúc mô, đóng vai trò quan trọng trong tổng hợp màng tế bào.
- Vitamin và khoáng chất: Giúp tăng miễn dịch, hổ trợ chức năng các tạng và làm lành vết thương.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (trước và sau phẫn thuật )
- Cân nặng và BMI
- Tiền sử bệnh: các bệnh lý mạn tính kèm theo
- Đánh giá các khẩu phần ăn: thói quên ăn uống và khẩu phần ăn
- Thăm khám các dấu hiệu lâm sàng
- Các xét nghiệm sinh hóa có liên quan đến dinh dưỡng,đặc biệt là các chỉ điểm về protein cơ và các chỉ điểm viêm (albumin, prealbumin, CRP). Trong đó chỉ số Albumin trước phẫu thuật đã được chứng minh là một trong những yếu tố giúp tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật.
2.2. Chẩn đoán dinh dưỡng
Xác định tình hình hiện tại, nguy cơ hoặc các yếu tố tiềm ẩn có thể dẫn tới các vấn đền về dinh dưỡng trên bệnh nhân
2.3. Lập kế hoạch can thiệp
Dựa vào chẩn đoán dinh dưỡng
Dựa vào từng thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng ,loại dinh dưỡng cần hổ trợ và xác định đường nuôi dưỡng (đường miệng, đường ống sonde hay đường tĩnh mạch)
2.4. Theo dõi, đánh giá
Theo dõi khả năng thực hiện chế độ ăn được chỉ định
Khả năng dung nạp/đáp ứng chế độ ăn của người bệnh
Các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến can thiệp dinh dưỡng(thiếu /thừa dinh dưỡng, ứ dịch, tăng/ giảm cân, các rối loạn điện giải)
Các thay đổi xét nghiệm
3. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
3.1. Giai đoạn trước phẫu thuật
3.1.1. Mục tiêu can thiệp dinh dưỡng
- Tăng cường chức năng miễn dịch
- Giảm thiểu các rối loại chuyển hóa sau phẫu thuật
- Duy trì khối nạc và phòng ngừa tình trạng sút cân sau phẫu thuật

3.1.2.Chế độ ăn

- Tăng lượng protein ăn vào từ 1,5 -2g /kg /ngày
- Tăng cường năng lượng ăn vào từ 25-35kcal/kg để duy trì cân nặng và 40-50 kcal/kg để bổ sung cho dự trữ cơ thể
- Bổ sung đầy đủ vitamin C, vitamin K và cung cấp đủ Kẽm
- Bố sung omega-3 nên bắt đầu trước phẫu thuật 5-7 ngày và kéo dài 5-7 ngày sau phẫu thuật.
3.2. Giai đoạn sau phẫu thuật
3.2.1. Mục tiêu can thiệp dinh dưỡng
- Hỗ trợ điều chỉnh tình trạng rối loại chuyển hóa,các rối loạn cân bằng nước- điện giải
- Hỗ trợ chức năng miễm dịch
- Hỗ trợ thức đẫy quá trình lành vết thương
- Hỗ trợ kiễm soát tình trạng tăng glucose sau phẫu thuật và mất cân bằng dịch
- Phòng và điều trị thiếu dinh dưỡng
- Duy trì khối lượng cơ và giảm thiểu tình trạng sút cân sau phẫu thuật
- Đặc biệt cần đề phòng việc nuôi dưỡng quá mức(hôi chứng refeeding)

3.2.2.Chế độ dinh dưỡng

Giai đoạn đầu (1-2 ngày sau mổ)
- Nhu cầu dinh dưỡng

Năng lượng: 25-30Kcal/kg cân nặng/ ngày
Protein: 1-1,2g/kg/ ngày
Lipid:15-20% tổng năng lượng

- Đường nuôi:

Dinh dưỡng qua TM hoàn toàn
Hoặc dinh dưỡng qua đường tiêu hoá sớm phối hợp dinh dưỡng qua tĩnh mạch.

Giai đoạn chuyển tiếp
- Nhu cầu dinh dưỡng

Năng lượng: 35-40 Kcal/kg cân nặng/ ngày (1 số tác giả là 30-35 kcalo)
Protein: 1-1,2g/kg/ ngày
Lipid:15-20% tổng năng lượng

- Đường nuôi:

Dinh dưỡng qua đường tiêu hoá: Năng lượng bắt đầu từ 300 - 500kcal và 30g protein sau đó 1-2 ngày tăng thêm 250-500kcal cho đến khi đạt được nhu cầu năng lượng cần thiết.
Dinh dưỡng qua TM: Số lượng DD = Nhu cầu – số lượng DD nuôi qua đường ruột

Giai đoạn hồi phục
- Nhu cầu dinh dưỡng

Năng lượng: 35-40Kcal/kg cân nặng/ ngày
Protein: 1,2-2g/kg/ ngày
Lipid:15-25% tổng năng lượng

- Đường nuôi:

Dinh dưỡng qua đường tiêu hoá
Chế độ ăn tăng năng lượng và protein
Ăn đa dạng thực phẩm ăn đủ 4 nhóm thực phẩm
Khẩu phần ăn nên được chia thành nhiều bữa (4-6 bữa/ngày)
Uống thêm nước 2-2,5 lít.

4.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG MẪU CHO BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

Thời gian	Chế độ dinh dưỡng
Trước phẫu thuật	Ngoài bữa ăn hàng ngày. Bn được bổ sung thêm • Súp 300ml/ bữa x 02 bữa (9h-15h) • Century ( Mutivitamin) 01v/ ngày
Hậu phẫu
Ngày thứ nhất	Dinh dưỡng đường TM • Smof Kabiven 1440mlx 01 túi • Soluvit (vitamin 3B tổng hợp) x01 lọ pha truyền cùng Smof Kabiven)
Ngày thứ 2	Dinh dưỡng đường TM • Smof Kabiven 1440mlx 01 túi • Soluvit (vitamin 3B tổng hợp) x01 lọ pha truyền cùng Smof Kabiven) Dinh dưỡng đường tiêu hóa • Nutison Energy x 500ml (ăn qua sonde, tùy dung nạp của từng BN) • Century ( Mutivitamin) 01v/ ngày
Ngày thứ 3	Dinh dưỡng đường TM • Smof Kabiven 1440mlx 01 túi • Soluvit (vitamin 3B tổng hợp) x01 lọ pha truyền cùng Smof Kabiven) Dinh dưỡng đường tiêu hóa • Century ( Mutivitamin) 01v/ ngày • Còn sonde: Nutison Energy x 500ml + 01 súp 18h, tùy dung nạp của từng bệnh nhân • Đã rút sonde: Forticare 125ml x 04 lọ (12-18h)
Ngày thứ 4, 5	Dinh dưỡng đường tiêu hóa • Century ( Mutivitamin) 01v/ ngày • Forticare 125ml x 06 lọ/ ngày (6h-12h-21h) • Súp 200-300ml/ bữa x 03 bữa (9h-15h-18h)
Ngày thứ 6	• Century ( Mutivitamin) 01v/ ngày • Forticare 125ml x 04 lọ/ ngày (6h-21h) • Súp 300-400ml/bữa x 04 bữa (9h-15h-12h-18h).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Lubos Sobotka., A.S., Fuerst P., (2014), Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng. Hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội (Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quành Hoa, Doãn Uyên Vy, dịch), Xuất bản lần thứ 4.
Olang Collins Ogutu, M.C.N. (2012), Randomised Control Study on Early Enteral Feeding after Small Gut Anastomosis A dissertation submitted in part fulfilment for the award of Master of Medicine in General Surgery degree in the University of Nairobi.
Lewis, S.J., Egger M., Sylvester P.A., et al. (2001), Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ, 323 (7316): p. 773-6.
Reissman, P., Teoh T.A., Cohen S.M., et al. (1995), Is early oral feeding safe after elective colorectal surgery? A prospective randomized trial. Ann Surg, 222 (1): p. 73-77.
Nguyễn Thị Lâm, Phạm Thị Thu Hương, Trần Thị Trà Phương và cộng sự (2013), Thực trạng dinh dưỡng, kiến thức và thực hành dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đại, trực tràng điều trị hóa chất tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Dinh Dưỡng & Thực Phẩm, 9 (4).
Trịnh Hồng Sơn (2010), Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước mổ ung thư dạ dày. Tạp chí Y học Thực hành, 4: p. 89-92.
Lưu Ngân Tâm và Nguyễn Thùy An (2011), Tình trạng dinh dưỡng trước mổ và những biến chứng nhiễm trùng sau mổ gan mật tụy tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 15 (4).
Lê Danh Tuyền ( 2018), Dinh dưỡng lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội: tr. 361-372.