Kế hoạch điều trị đái tháo đường và các thuốc làm giảm glucose huyết, xử trí hạ glucose huyết tại nhà

Thứ năm - 06/04/2023 22:48

I. TỔNG QUAN
Đái tháo đường là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu. Năm 2019, trên toàn thế giới có 463 triệu người lớn (độ tuổi 20-79) tương đương 1 trong 11 người trưởng thành đang sống với bệnh đái tháo đường. Dự đoán vào năm 2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 700 triệu người, hay nói cách khác 1 người trong 10 người lớn sẽ có bệnh đái tháo đường. Tuy nhiên, gần một nửa số người đang sống với bệnh đái tháo đường (độ tuổi 20-79) không được chẩn đoán (46,5%), tỷ lệ này ở khu vực Tây Thái Bình Dương là 52.1%. Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đường trong năm 2019. Bệnh đái tháo đường gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi.
ĐTĐ là bệnh lý mạn tính, suốt đời. Để kiểm soát được bệnh, cần có sự điều chỉnh về lối sống và nhất định phải tuân thủ đúng việc sử dụng thuốc được kê. Nếu không được kiểm soát tốt, bệnh sẽ làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh.

II. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Hoạt động chính	Nội dung hoạt động	Hướng dẫn chi tiết	Kế hoạch chăm sóc cho người bệnh
Xác định mục tiêu điều trị	*Kiểm soát ĐTĐ*	HbA1c	< 7% ở người trưởng thành, không có thai. - Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp. - Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó.
		Glucose huyết lúc đói, trước ăn	- 80 - 130 mg/dL (4,4 - 7,2 mmol/L) ở người trưởng thành, không có thai - ở người cao tuổi + Mạnh khỏe, còn sống lâu: 90-130 mg/dL + Nhiều bệnh, sức khỏe trung bình, kỳ vọng sống trung bình: 90-150 mg/dL + Nhiều bệnh phức tạp hoặc bệnh nguy kịch/ sức khỏe kém: 100-180 mg/dL
		Glucose huyết sau ăn 1 - 2 giờ	< 180 mg/dL (10,0 mmol/L) ở người trưởng thành, không có thai
	*Kiểm soát yếu tố nguy cơ của biến chứng*	Lipid máu	Có thể tham khảo các hướng dẫn sau đây: - Hướng dẫn của BYT (2020) * Ở người trưởng thành, không có thai + LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) nếu chưa có biến chứng tim mạch + LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao + Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) + HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ. - Hướng dẫn của ADA (2019): không có mục tiêu lipid huyết. Việc lựa chọn thuốc và liều thuốc dựa trên BTMXV, nguy cơ BTMXV 10 năm, yếu tố nguy cơ BTMXV, tuổi, LDL- c ban đầu, khả năng dung nạp thuốc.
		HA (mmHg)	Có thể tham khảo các hướng dẫn sau đây: - Hướng dẫn của BYT (2020): + Ở người trưởng thành, không có thai: HA < 140/90. Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 130/85 - 80. + ở người cao tuổi Mạnh khỏe, còn sống lâu: HA<140/90 Nhiều bệnh, sức khỏe trung bình, kỳ vọng sống trung bình: HA<140/90 Nhiều bệnh phức tạp hoặc bệnh nguy kịch/ sức khỏe kém: HA <150/90 - Hướng dẫn của ADA (2019): + Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch cao (có BTMXV, hoặc có nguy cơ BTMXV 10 năm > 15%): HA < 130/80. + Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch thấp (nguy cơ BTMXV 10 năm < 15%): HA < 140/90 (Đánh giá nguy cơ BTMXV có thể sử dụng công cụ ước tính của Hội Tim mạch Hoa Kỳ http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/)
		BMI mục tiêu	- 18,5 - 22,9 kg/m2 - Phụ nữ ĐTĐ thai kỳ: Cần tránh tăng cân quá mức trong thời kỳ mang thai. Sự tăng cân khi mang thai phụ thuộc vào chỉ số BMI trước khi mang thai: + Tăng 12,5- 18 kg đối với phụ nữ nhẹ cân (BMI <18,5 kg / m2) + Tăng 11,5- 16 kg đối với cân nặng bình thường (BMI 18,5- 24,9 kg / m2) + Tăng 7- 11,5 kg đối với người thừa cân (BMI 25- 29,9 kg / m2) + Tăng 5- 9 kg đối với người béo phì (BMI ≥30,0 kg / m2)
		Hút thuốc lá	Cai thuốc lá (ở người bệnh có hút thuốc lá)
Lập kế hoạch điều trị	*Thuốc* *điều trị*	Thông tin chung về thuốc	Theo hướng dẫn của Bác sĩ, Dược sĩ
	*Thuốc* *điều trị*	Cách sử dụng thuốc	Theo hướng dẫn của Bác sĩ, Dược sĩ
	*Chế độ* *sinh hoạt*	Chế độ dinh dưỡng	Dưới đây là chế độ dinh dưỡng tham khảo cho người bệnh: - Người bệnh béo phì, thừa cân (BMI ≥ 23 kg/m²), cần giảm cân ít nhất 3 - 7 % so với cân nặng nền. - *Carbohydrat:* nên dùng loại hấp thu chậm có nhiều chất xơ như: gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ - *Protid:* nên dùng khoảng 1 - 1,5 gam/kg cân nặng ngày ở người không suy chức năng thận. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Nếu ăn chay trường, có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ) - *Lipid:* nên dùng các loại lipid có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh các loại mỡ trans, phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ - *Muối:* Ăn càng nhạt càng tốt, giảm muối trong bữa ăn (còn khoảng 2300 mg natri mỗi ngày, khoảng nửa thìa coffe) - *Chất xơ:* ít nhất 15 gam mỗi ngày - *Yếu tố vi lượng* (bổ sung nếu thiếu): Sắt ở bệnh nhân ăn chay trường; vitamin B12 ở người bệnh dùng metformin lâu ngày nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi. - *Rượu:* giảm uống rượu, ít hơn một lon bia (330 mL)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150 - 200mL/ngày. - *Thuốc lá:* Cai thuốc lá (ở người bệnh hút thuốc lá) - *Chất tạo vị ngọt*: như: đường bắp, aspartame, saccharin cần hạn chế đến mức tối thiểu.
	*Chế độ* *sinh hoạt*	Luyện tập thể dục	- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, nhịp tim. - Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2 - 3 lần (kéo dây, nâng tạ) - Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10 - 15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần. - Nếu có bệnh tim mạch, các biến chứng ĐTĐ, cần lựa chọn loại và cường độ luyện tập phù hợp - Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250 - 270 mg/dL (hay 14 - 15 mmol/L) và ceton niệu dương tính. Nếu glucose huyết dưới 110 mmol/L (hay 6 mmol/L) cần ăn thêm carbohydrat trước luyện tập.
	*Phòng ngừa biến chứng và chăm sóc bàn chân*	Các thăm khám giúp tầm soát biến chứng	- *Bệnh thận do ĐTĐ:* Ít nhất mỗi năm một lần, đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và ở tất cả các bệnh nhân có tăng huyết áp phối hợp. - *Bệnh võng mạc do ĐTĐ:* + Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ. + Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần. + Nếu có bệnh võng mạc do ĐTĐ, khám võng mạc ít nhất hàng năm. Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn. - *Bệnh thần kinh do ĐTĐ. + Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 sau đó ít nhất mỗi năm một lần. - Bàn chân ĐTĐ* + Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi. + Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh.
		Chăm sóc bàn chân	Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc bàn chân như sau: (www.diabetes.co.uk, www.diabetes.org) Rửa bàn chân hàng ngày với nước ấm và xà phòng Lau thật khô bàn chân bằng khăn mềm, đặc biệt kẽ giữa các ngón chân Bôi kem dưỡng da cho bàn chân, nhưng không bôi giữa các ngón chân Kiểm tra bàn chân hàng ngày xem các dấu hiệu bị đứt, xước, sưng, mụn nước hoặc tổn thương khác Không cắt móng chân quá sát và nên cắt, dũa thẳng Không bao giờ đi chân trần Mang giày, vớ vừa vặn với chân. Chọn giầy đế lót mềm và kiểm tra trước khi mang để không có vật thể cứng (đá, sỏi, …) ở trong giày Kiểm tra độ nóng/lạnh của nước trước khi ngâm chân vào để tránh bị bỏng hoặc tổn thương Thể dục xoay vận động bàn chân để máu lưu thông Không ngồi bắt chéo chân lâu.
		Chăm sóc bàn chân
	*Về theo dõi điều trị*	Sử dụng máy đo glucose huyết tại nhà	Tư vấn cho người bệnh về cách sử dụng máy đo glucose huyết tại nhà như sau: Thử glucose huyết lúc đói (khi đã nhịn đói được 8 giờ trở đi. Tốt nhất là vào buổi sáng vừa ngủ dậy, chưa ăn sáng) và sau các bữa ăn 1,5 - 2 giờ tính từ khi bắt đầu ăn Chuẩn bị: hộp đựng que lấy máu, hộp kim, bút bắn kim, máy đo, hộp đựng bông tẩm cồn 1. Trước tiên cần chuẩn bị kim, tháo nắp bút bắn kim ra và gắn kim vào. Xoay cục tròn trên đầu kim để tháo ra và để lộ mũi kim. Đậy nắp lại và chọn mức độ bắn của bút. 2. Chuẩn bị máy đo glucose huyết: lấy 1 que thử ra và gắn đúng chiều vào máy. 3. Dùng miếng bông đã tẩm cồn để sát trùng tại vị trí cần lấy máu (thường là đầu ngón tay giữa và áp út). Dùng bút lấy máu để vào đầu ngón tay, bấm để kim đâm vào da để lấy máu. Nặn cho máu ra gần đủ 1 giọt. 4. Cầm máy đo đã gắn que thử chấm đầu que thử vào máu 5. Đợi 7 - 10 giây (tùy loại máy) và xem kết quả hiện trên màn hình Chú ý khi đọc kết quả: 1 mmol/L = 18 mg/dL. Nếu kết quả thấy lớn hơn 70 thì máy đang hiện theo đơn vị mg/dL. Sau khi lấy máu, dùng một miếng bông tẩm cồn lau sạch chỗ lấy máu.

.III. CÁC THUỐC LÀM GIẢM GLUCOSE HUYẾT VÀ XỬ TRÍ HẠ GLUCOSE HUYẾT TẠI NHÀ
1. Các thuốc làm giảm Glucose huyết

Thuốc	Cơ chế và lưu ý
Thuốc ƯCMC	Cơ chế giả thuyết: tăng nhạy cảm với insulin do tăng lượng kinin lưu hành trong máu dẫn đến giãn mạch máu ở các cơ và tăng bắt giữ glucose ở mô cơ
Kháng sinh fluoroquinolon	Gây hạ đường huyết do làm tăng giải phóng insulin ở tế bào beta tụy. Tác dụng này phụ thuộc liều
Salicylat	Tăng bài tiết insulin, tăng nhạy cảm với insulin, có thể đẩy SU ra khỏi liên kết protein huyết tương và ức chế thải trừ ở thận.
Cồn	Gây ức chế tổng hợp glucose Cơ chế chưa rõ hoàn toàn; tuy nhiên, khi xảy ra hạ đường huyết, giảm glycogen dự trữ ở gan sẽ dẫn đến tân tạo đường từ các acid amin, quá trình này bị ức chế khi uống cồn. Do đó, làm tăng thêm nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng (đặc biệt khi dùng cùng nhóm SU)

2. Xử trí hạ glucose huyết tại nhà
Hạ glucose huyết (hay hạ đường huyết) là biến chứng cấp tính, thường gặp ở BN đái tháo đường, là rào cản lớn trong việc kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu, kiểm soát chặt cho cả BN đái tháo đường típ 1 và típ 2.
a) Ăn uống đường miệng: Ngay khi bệnh nhân tỉnh lại (hoặc bệnh nhân còn tỉnh), nước hoa quả (vd: nước táo, nước nho; 300 ml chứa khoảng 15g glucose) là sự lựa chọn tốt để duy trì nồng độ glucose máu, hoặc một bữa ăn nhẹ là phù hợp.
b) Theo dõi
- Chú ý thời gian tác dụng của insulin hoặc các thuốc uống hạ đường máu mà bệnh nhân đã sử dụng.
- Kiểm tra đường máu mao mạch mỗi giờ cho tới khi nồng độ glucose máu ổn định. Nói chung bệnh nhân cần được theo dõi qua thời gian tác dụng đỉnh của insulin, cụ thể như khoảng từ 30 phút tới 1-2 giờ đối với insulin lispro hoặc insulin aspart, 2 - 4 giờ đối với regular insulin, hoặc 6 - 8 giờ đối với NPH. Insulin glargine không có hoạt động đỉnh và nói chung bản thân nó không gây hạ đường máu. Những bệnh nhân dùng insulin tác dụng chậm có thời gian tác dụng đỉnh như lente hoặc ultralente, hoặc bệnh nhân uống thuốc sulfonylurea thì cần phải được theo dõi trong bệnh viện.

TÀI LIỆU KHAM KHẢO:
1. Quyết định 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 "VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG CHO DƯỢC SĨ TRONG MỘT SỐ BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM"
2. Quyết định 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020 "VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2"