Thuốc điều trị thoái hóa khớp: lựa chọn và hiệu quả

Thứ hai - 31/03/2025 04:08

1. Thoái hoá khớp là gì?Thoái hóa khớp (osteoarthritis - THK) là bệnh khớp mạn tính phổ biến nhất, ảnh hưởng đến khoảng 302 triệu người trên toàn thế giới và là nguyên nhân hàng đầu gây ra khuyết tật ở người cao tuổi. Trong đó, THK gối chiếm gần 4/5 số lượng bệnh nhân thoái hóa khớp trên toàn thế giới, tăng dần theo tuổi tác, mức độ béo phì. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng viêm cục bộ với triệu chứng chủ yếu là đau, giảm khả năng vận động và chức năng của khớp dẫn đến sự suy giảm đáng kể về chất lượng cuộc sống.

2. Biểu hiện của thoái hoá khớp

Thoái hóa khớp là tình trạng suy thoái sụn khớp tiến triển nhanh chóng, thường bắt đầu ở bàn tay, háng và khớp gối. Trước đây, bệnh được xem là không gây viêm, tuy nhiên, các nghiên cứu mới đã chỉ ra rằng viêm màng hoạt dịch và viêm khớp xuất hiện với tỉ lệ cao ở những bệnh nhân thoái hóa khớp.
Người mắc bệnh viêm xương khớp thường có các triệu chứng như đau, cứng và sưng khớp, kèm theo hạn chế khả năng vận động. Cơn đau sâu, nhức thường biểu hiện khi cử động, trong khi tình trạng cứng khớp và giảm phạm vi cử động sẽ được cải thiện khi cử động. Ở những trường hợp viêm khớp gối và khớp hông, tình trạng sưng khớp và suy yếu cơ xung quanh góp phần gây mất ổn định, ảnh hưởng đến khả năng giữ thăng bằng và tăng nguy cơ té ngã.
Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (The American College of Rheumatology - ACR) hợp tác với Hiệp hội Khớp học (Arthritis Foundation) đã cập nhật guideline về quản lý thoái hóa khớp tay, hông và gối vào năm 2019. Hiện nay vẫn chưa có thuốc đặc trị nào được chứng minh là có thể phòng ngừa hoặc giảm nhẹ sự tiến triển của thoái hóa khớp. Các liệu pháp sử dụng hoặc không sử dụng thuốc tập trung vào việc quản lý cơn đau, duy trì và cải thiện chất lượng sống và vận động khớp. Các triệu chứng được kiểm soát bằng việc: sử dụng các thuốc không kê đơn, kê đơn các thuốc giảm đau hoặc thuốc chống viêm kết hợp với các liệu pháp không sử dụng thuốc như tập thể dục, vật lý trị liệu và giảm cân.

Liệu pháp không sử dụng thuốc

Tập thể dục (VD: đi bộ, bơi lội, rèn luyện thể lực): Các bài tập giúp cải thiện sức mạnh cơ bắp, linh hoạt khớp và giảm đau.
Giảm cân: Việc giảm cân đối với những người thừa cân có thể giúp giảm bớt áp lực lên các khớp, đặc biệt là khớp gối và khớp háng, có tiềm năng trong việc giảm tiến triển bệnh.
Các chương trình quản lý sức khỏe có lợi cho tất cả các dạng thoái hóa khớp. Bệnh nhân được khuyến khích tham gia các hoạt động mà họ cảm thấy thoải mái, như thái cực quyền hoặc môn võ thuật được cho là có lợi cho bệnh thoái hóa khớp đầu gối và khớp háng.
Các thiết bị hỗ trợ, chẳng hạn như gậy, nẹp đầu gối hoặc dụng cụ chỉnh hình bàn tay, cũng có thể hữu ích cho một số bệnh nhân để giảm triệu chứng, cải thiện chức năng khớp và tăng chất lượng cuộc sống.

Liệu pháp sử dụng thuốc

NSAIDs: Trong điều trị thoái hóa khớp gối (THK gối), một trong những phương pháp phổ biến để kiểm soát cơn đau là sử dụng NSAIDs (thuốc chống viêm không steroid)

NSAIDs dùng tại chỗ: Một số NSAIDs được bào chế dưới dạng kem, gel hoặc miếng dán bôi trực tiếp lên da. Cả OARSI và ACR đều khuyến cáo NSAIDs dùng tại chỗ nên được xem xét trước khi sử dụng NSAIDs đường uống trong điều trị THK gối. Do phơi nhiễm toàn thân ít nên các tác dụng phụ phổ biến nhất của NSAIDs tại chỗ là phản ứng da cục bộ, nhẹ và thoáng qua. NSAIDs dùng tại chỗ cũng được khuyến cáo mạnh mẽ cho bệnh nhân THK gối có các vấn đề về tiêu hóa hoặc nguy cơ tim mạch cao.
NSAIDs dùng đường uống: hướng dẫn của ACR khuyến cáo mạnh mẽ đây vẫn là nhóm thuốc đầu tay trong việc quản lý viêm khớp bằng thuốc, một số thử nghiệm đã cho thấy hiệu quả ngắn hạn của chúng. Nhóm NSAIDs được phân ra làm hai nhóm chính là NSAIDs ức chế chọn lọc và không chọn lọc dựa vào khả năng ức chế các loại enzyme COX riêng khác nhau.

Nhóm NSAIDs ức chế không chọn lọc: các thuốc trong nhóm này ức chế cả enzyme COX-1 và COX-2 một cách đáng kể (aspirin, ibuprofen, meloxicam).
Nhóm NSAIDs ức chế chọn lọc: các thuốc trong nhóm này ức chế chọn lọc enzyme COX-2, một enzyme được tìm thấy tại vị trí viêm nhiều hơn enzyme COX-1 thường tìm thấy ở dạ dày, tiểu cầu và mạch máu (celecoxib, etoricoxib). Nhóm này được khuyến cáo dùng cho các bệnh nhân bị viêm loét đường tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa, rối loại tiêu hóa để thay thế cho các thuốc NSAIDs ức chế không chọn lọc.
Tất cả các NSAIDs dù có tác dụng chọn lọc trên COX-2 hay không đều làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch. Các phản ứng có hại có thể xảy ra dù sử dụng ngắn hạn hay kéo dài. Tránh sử dụng NSAIDs cho bệnh nhân ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch và những người có yếu tố nguy cơ tim mạch. Trường hợp cần thiết phải sử dụng, cần sử dụng ở liều điều trị thấp nhất trong thời gian ngắn nhất có thể.

Acetaminophen

Acetaminophen từ lâu đã được xem như là một lựa chọn cho thoái hóa khớp háng và gối không viêm. Nó được khuyến cáo cho những bệnh nhân không thể sử dụng NSAIDs. Mặc dù Acetaminophen được cho là có lợi cho các triệu chứng viêm khớp thông qua tác dụng giảm đau và chống viêm yếu. Các phân tích tổng hợp đã xác định mức độ hiệu quả từ thấp đến tối thiểu đối với tình trạng đau. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống (systematic review) bởi Leopoldino và cộng sự so sánh hiệu quả của Acetaminophen với giả dược trong thoái hóa khớp gối và khớp háng đã kết luận rằng có nhiều bằng chứng cho thấy paracetamol có tác dụng giảm đau tối thiểu. Tuy nhiên, acetaminophen vẫn được coi là an toàn khi sử dụng ở liều khuyến cáo và thường dung nạp tốt. Những người có bệnh gan cấp tính hoặc mạn tính nên tránh sử dụng acetaminophen vì nó có thể gây hại cho gan nếu dùng quá liều hoặc kéo dài.

Tramadol và các opioid khác

Tramadol được khuyến cáo có điều kiện ở những bệnh nhân viêm khớp không thể dùng NSAID đường uống hoặc tiếp tục gặp các triệu chứng khi sử dụng NSAID. Mặc dù tác dụng giảm đau của tramadol cho thấy sự giảm nhẹ các triệu chứng viêm khi so sánh với giả dược, chúng thường kèm theo các tác dụng không mong muốn như táo bón, chóng mặt và đau đầu. Các opioid khác không phải tramadol không được khuyến cáo vì tăng nguy cơ của các tác dụng phụ như gây nghiện và lệ thuộc thuốc, tuy nhiên việc lựa chọn loại thuốc này vẫn có thể xem xét nếu tramadol không đủ để giảm đau.

Glucosamine và Chondroitin

Mặc dù glucosamine và chondronitin được sử dụng như thuốc thảo dược để điều trị triệu chứng thoái hóa khớp rất lâu trước đây, những nghiên cứu chỉ ra những tác dụng có lợi rất nhỏ.
Một phân tích tổng hợp (meta-analysis) bởi Wandel và cộng sự cho thấy không hoạt chất nào trong 2 loại thuốc kể trên dù ở dạng phối hợp hay đơn lẻ có thể cải thiện cơn đau khi so sánh với giả dược. Đối với bệnh nhân thoái hóa khớp bàn tay, một nghiên cứu bởi Gabay và cộng sự chỉ ra răng chondroitin 800mg khi so sánh với giả dược làm giảm đáng kể cơn đau khi sử dụng thang điểm đau VAS (Visual Analog cale) và cải thiện thời gian cứng khớp buổi sáng cũng như chức năng khớp; tuy nhiên không có nghiên cứ nào lặp lại kết quả này. Có thể lưu ý rằng có sự khác biệt đáng kể về công thức và nồng độ được sử dụng, điều này có thể góp phần tạo ra hiệu quả trái ngược nhau được tìm thấy trong tài liệu về các sản phẩm này.

Tiêm nội khớp

Tiêm nội khớp, đặc biệt là glucocorticoid và hyaluronic acid, thường được xem là biện pháp cuối cùng khi các phương pháp điều trị khác không hiệu quả do tính chất xâm lấn và tác dụng phụ liên quan đến trị liệu.
Một nghiên cứu vào đầu năm 2000 chỉ ra rằng, việc tiêm nội khớp glucocorticoid cho thấy hiệu quả và độ an toàn lâu dài khi so sánh với giả dược trong điều trị thoái hóa khớp gối có triệu chứng. Ngược lại, một nghiên cứu khác gần đây cho thấy việc sử dụng glucocorticoid trong thời gian dài có thể dẫn đến giảm sụn khớp, làm trầm trọng thêm cơn đau và thậm chí thúc đẩy sự tiến triển của thoái hóa khớp. Tại thời điểm này, do bằng chứng còn hạn chế và mâu thuẫn ủng hộ việc sử dụng chúng để quản lý viêm khớp, nên tiêm nội khớp bằng axit hyaluronic được khuyến cáo có điều kiện để điều trị viêm khớp ở tay và đầu gối và được khuyến cáo trong điều trị viêm khớp háng.

Tài liệu tham khảo

1. Arthritis Foundation. Osteoarthritis. www.arthritis.org/diseases/osteoarthritis. Accessed December 10, 2022.
2. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis 2019
3. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee
4. Patient education: Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), Daniel H Solomon, MD, MPH, uptodate https://www.uptodate.com/contents/nonsteroidal-antiinflammatory-drugs-nsaids-beyond-the-basics#H3
5. Leopoldino AO, Machado GC, Ferreira PH, et al. Paracetamol versus placebo for knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2(2):CD013273.
6. Chen B, Duan J, Wen S, et al. An updated systematic review and meta-analysis of duloxetine for knee osteoarthritis. Pain. 2021;37(11):852-862.
7. Toupin April K, Bisaillon J, Welch V, et al. Tramadol for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;5(5):CD005522.
8. Natural Medicines. Somerville, MA: Therapeutic Research Center. https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com. Accessed December 13, 2022.
9. Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp"
10. Cảnh giác dược. “Prescriber Update (New Zealand): Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và nguy cơ tim mạch”.2019.