Vàng da sơ sinh - Chẩn đoán, Điều trị và những điều bố mẹ cần lưu ý

Thứ tư - 06/07/2022 21:21

I. Đại cương:

Vàng da sơ sinh - vàng da do tăng bilirubin gián tiếp là hiện tượng thường gặp ở trẻ sơ sinh, do hồng cầu thai nhi bị phá hủy để thay thế bằng hồng cầu trưởng thành, giảm chức năng của các men chuyển hóa do gan sản xuất và do tăng chu trình ruột gan.
Tỷ lệ trẻ vàng da ở Việt Nam khoảng 30% với trẻ sơ sinh đủ tháng và 80% ở trẻ sơ sinh non tháng.
Vàng da ở trẻ sơ sinh có 2 loại là vàng da sinh lý và vàng da bệnh lý. Vàng da sinh lý chiếm 75% thường nhẹ, tự khỏi sau 7-10 ngày. Tuy nhiên các trường hợp vàng da bệnh lý có thể diễn tiến nặng đến vàng da nhân, gây tổn thương não và để lại di chứng nặng nề.
Hiện tại Khoa Nhi BVĐK tỉnh Quảng Trị đã và đang điều trị hiệu quả rất nhiều ca vàng da bệnh lý, trong đó có nhiều ca mức độ nặng, tuy nhiên có một số ca nhập viện muộn để lại di chứng đáng tiếc. Bài viết này nhằm mục đích làm rõ các khái niệm về chẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh, chỉ ra một số quan điểm sai lầm của các bà mẹ, với mong muốn các trẻ sơ sinh vàng da được phát hiện và điều trị kịp thời.

II. Đánh giá bệnh nhân vàng da:

1. Bệnh sử:

Tiền sử gia đình về các bệnh lý: vàng da, thiếu máu, cắt lách, bệnh lý gan mật, hoặc anh chị bị vàng da sau sinh…
Thời gian xuất hiện triệu chứng.
Các triệu chứng đi kèm: sốt, bỏ bú, gồng người, co giật, màu phân, nước tiểu
Trẻ sanh non hay đủ tháng, bú sữa mẹ hay sữa công thức,…

2. Lâm sàng :

2.1. Cách khám vàng da :

Quan sát dưới ánh sáng tự nhiên.
Trường hợp khó nhận biết ( da trẻ đỏ hồng hoặc đen sậm), dùng ngón tay đè nhẹ lên da vài giây để quan sát vùng da bên dưới.

2.2. Khám các dấu hiệu đi kèm:

Tìm dấu hiệu tụ máu: bướu huyết thanh, bướu huyết xương sọ.
Dấu hiệu xanh xao do thiếu máu, đỏ da do đa hồng cầu, gan lách to, có dấu xuất huyết, nhiễm trùng.
Triệu chứng thần kinh: bú kém, bỏ bú, li bì, mất phản xạ bú, khóc thét, gồng ưỡn người, co giật.

2.3. Đánh giá mức độ vàng da: thang điểm Kramer :

3. Cận lâm sàng:

Phân loại và đánh giá độ nặng: bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp.
Nguyên nhân:

Nhóm máu mẹ, con ( ABO, Rh).
Công thức máu, phết máu ngoại biên.
Test Coombs và hồng cầu lưới khi nghi có tán huyết.
Các xét nghiệm khác khi cần thiết: nước tiểu, chức năng gan, định lượng G6PD, bệnh nhiễm trùng, chuyển hóa, suy giáp…

III. Chẩn đoán:

1. Độ nặng của vàng da:

Vàng da nhẹ: vàng da xuất hiện từ ngày thứ 3 trở đi, vàng da nhẹ ở mặt, ngực; trẻ vẫn khỏe, bú tốt.
Vàng da nặng: Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới, vàng da nặng (áp dụng trẻ >=35 tuần tuổi thai) nếu:

+ Vàng da trong 24 giờ đầu.
+ Trẻ 2 ngày tuổi: vàng da đến cẳng chân, cẳng tay (nếu vàng da đến bàn chân, bàn tay: rất nặng).
+ Trẻ từ 3 ngày trở đi: Vàng da tới bàn tay, bàn chân.
+ Vàng da nhiều kèm triệu chứng thần kinh như bỏ bú, khóc thét, li bì, co giật…

Vàng da bệnh lý:

+ Vàng da xuất hiện trong 24-48 giờ sau sinh.
+ Vàng da quá rốn đối với trẻ >35 tuần tuổi.
+ Vàng da nặng theo WHO.
+ Vàng da tăng bilirubin nhanh( > 5mg/dl/ngày).
+ Vàng da kèm theo những bệnh lý khác: sốt, sanh non, nhiễm trùng, sanh ngạt, đa hồng cầu, sang chấn sản khoa…

Đánh giá biến chứng não:

+ Bệnh não cấp do biliribin: triệu chứng xảy ra trong tuần đầu tiên như bú kém, bỏ bú, li bì, khóc thét, mất phản xạ bú, gồng ưỡn người, co giật…
+ Bệnh não mạn do bilirubin( vàng da nhân): triệu chứng độc tính trên não không hồi phục như bại não, yếu liệt chi, nghe kém…

2. Chẩn đoán nguyên nhân( thường gặp):

Bất đồng nhóm máu ABO hoặc Rh mẹ - con.
Nhiễm trùng.
Tiêu các ổ tụ máu: bướu huyết thanh, sang chấn mô mềm.
Đa hồng cầu.

VI. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:

Phát hiện sớm và điều trị đặc hiệu: chiếu đèn và thay máu đúng thời điểm.
Điều trị nguyên nhân.
Điều trị hỗ trợ.

2. Chiếu đèn:

Là phương pháp điều trị vàng da sơ sinh được sử dụng rộng rãi, hiệu quả nhất, khá an toàn, đơn giản và kinh tế.
Dưới tác dụng của ánh sáng đèn, bilirubin sẽ chuyển dạng từ bilirubin tự do thành bilirubin tan trong nước và sẽ được đào thải ra ngoài cơ thể qua đường niệu và đường mật.

Chiếu đèn tại Nhi sơ sinh BVĐK tỉnh Quảng Trị ( đèn 1 mặt và 2 mặt)

* Chỉ định:

Trẻ >= 35 tuần tuổi dựa vào biểu đồ:

Trẻ < 35 tuần tuổi:

Tuổi thai (tuần)	Chiếu đèn(mg/dl)	Thay máu(mg/dl)
< 26	Ngay sau sinh	Tùy lâm sàng
< 28	5 - 6	11 - 14
28 - < 30	6 - 8	12 - 14
30 - < 32	8 - 10	13 - 16
32 - < 34	10 - 12	15 - 18
34 - < 35	12 - 14	17 - 19

(J.Periatol 2012;32:660-664)

Chống chỉ định: vàng da ứ mật
Nguyên tắc chiếu đèn:

Chiếu đèn liên tục, chỉ ngừng khi cho bú; cởi hết áo quần, chỉ mặc tả và che mắt khi chiếu đèn.
Ánh sáng trị liệu là ánh sáng xanh dương với bước sóng đặc biệt(420-460nm) chiếu trực tiếp vào da trẻ, cường độ ánh sáng 5-30uW/cm²/nm, khoảng cách từ đèn đến da trẻ là 30cm với đèn neon, 15cm với đèn led .
Vàng da nặng: nên chọn ánh sáng xanh với hệ thống đèn hai mặt.
Tăng lượng dịch nhập 10-20% nhu cầu hoặc cho bú ít nhất mỗi 2 giờ.

3. Thay máu:

* Chỉ định:

Vàng da đến vùng 5( <1 tuần tuổi) và bắt đầu có biểu hiện thần kinh.
Mức bilirubin gián tiếp máu cao > 20mg/dl và bắt đầu có biểu hiện thần kinh
Thay máu khẩn nếu xuất hiện triệu chứng bệnh não hoặc bilirubin trên ngưỡng >=5mg/dl.
Hoặc dựa vào mức bilirubin theo biểu đồ:

* Không thể thay máu trong trường hợp:

Quá chỉ định: đang suy hô hấp nặng hoặc sốc.
Không đặt được catheter tĩnh mạch rốn hoặc tĩnh mạch lớn để thay máu.
Không có máu thích hợp và máu mới( < 7 ngày, tốt nhất là < 3 ngày).

⇒ Biện pháp điều trị thay thế: chiếu đèn 2 mặt liên tục.

* Nguyên tắc thay máu :

Số lượng máu thay: trung bình # 160ml/kg.
Chọn nhóm máu thay: máu mới (trước 7 ngày, tốt nhất trước 3 ngày)

+ Do bất đồng nhóm Rhesus: chọn máu Rh-.
+ Do bất đồng ABO: dùng hồng cầu khối nhóm O và huyết tương nhóm AB, nếu không có huyết tương AB thì chọn huyết tương cùng nhóm máu con.
+ Không có bất đồng Rh và ABO: chọn nhóm máu giống nhóm máu con.
4. Điều trị một số nguyên nhân:
Nhiễm trùng, đa hồng cầu, tắc ruột, suy giáp…
5. Điều trị hỗ trợ:

Cung cấp đủ dịch.
Chống co giật bằng Phenobarbital.
Cho bú mẹ hoặc ăn qua ống thông dạ dày sớm.
Bù nước điện giải, chống nhiễm toan, dinh dưỡng, chống nhiễm trùng…
Đối với trẻ vàng da do tán huyết miễn dịch và bilirubin máu tăng gần ngưỡng thay máu 2-3mg/dl mặc dù chiếu đèn tích cực: truyền tĩnh mạch Gamma globulin 0,5-1g/kg trong 2 giờ và lặp lại sau 12 giờ nếu cần thiết.
Vật lý trị liệu nếu vàng da nhân qua giai đoạn nguy hiểm.

V. Một số khuyến cáo cho các bố mẹ theo dõi và chăm sóc trẻ vàng da sơ sinh tại nhà:

1. Để phát hiện vàng da, mẹ nên nhìn bé bằng ánh sáng mặt trời ( không nên nằm phòng tối và nhìn trẻ bằng ánh sáng đèn), nhìn bé mỗi sáng để phát hiện mức độ vàng da (ít nhất là liên tục trong 2 tuần đầu sau sinh). Trong thời tiết mùa đông, việc quấn ủ trẻ con quá kỹ, không quan sát được toàn thân trẻ là lý do chính khiến tỷ lệ mắc vàng da sơ sinh cao hơn vào mùa đông.

2. Việc phơi nắng không điều trị được vàng da vì khi trẻ vàng da phải cần ánh sáng xanh. Ngoài việc có thể gây bỏng, mất nước và nguy cơ ung thư da về sau, đã có báo cáo trong y văn về những trường hợp vàng da nhân sau khi trẻ được cho phơi nắng tại nhà để điều trị vàng da. Phơi nắng không những không hiệu quả mà còn làm trì hoãn việc phát hiện tình trạng tăng bilirubin máu nặng, làm chậm trễ các biện pháp điều trị.

3. Các bà mẹ nên cho con bú nhiều bằng sữa mẹ vì trẻ tiêu hóa tốt, đại tiểu tiện nhiều sẽ thải bớt bilirubin.

4. Chăm sóc trẻ vàng da ở nhà không có gì đặc biệt, cần theo dõi tiến triển màu của da và phát hiện sớm các dấu hiệu bệnh nặng. Trẻ vàng da bệnh lý cần phải được khám và điều trị tại bệnh viện.

5. Cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay khi có một trong các dấu hiệu:

Bú yếu hoặc bỏ bú.
Vàng da lan đến tay chân.
Vàng da xuất hiện sớm trong 24- 48 giờ sau sinh.
Vàng da kéo dài trên 15 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ y tế (2015), Vàng da tăng Bilirubine gián tiếp, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, tr223-229.

2. Phạm Diệp Thùy Dương (2014), Kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da sơ sinh của bà mẹ và nhân viên y tế sản nhi tại thành phố Hồ Chí Minh, Luận án tiến sĩ y học.

3. Nguyễn Kiến Mậu (2020), Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, Phác đồ điều trị Nhi khoa Bệnh viện Nhi Đồng 1, tr600-607.

4. Ann R. Stark Vinod K. Bhutani (2016), Neonatal Hyperbilirubinemia, Manual of Neonatal Care, 8^th Edition 2016, p.304-p.339.

5. M Kplan, C Hammerman, American Academy of Pediatrics Subcommitee on hyperbilirubinemia 2004, p.448.

6. Vinod K Bhutani, Ronald J Wong, Treatment of unconjugated hyperbilirubinemia in term and late preterm infants, UpToDate 5, 2019.

Tác giả bài viết: BS. Mai Thị Thùy Anh - Khoa Nhi