Bệnh Melioidosis

Thứ tư - 06/07/2022 22:25

Bệnh Melioidosis

I. TỔNG QUAN
Bệnh Melioidosis là các bệnh lý nhiễm trùng do trực khuẩn Burkholderia pseudomallei gây ra, một vi khuẩn Gram âm sống trong môi trường đất mùn ẩm thường gặp ở vùng ĐNA và Bắc Australia, với bệnh cảnh đa dạng trên nhiều hệ cơ quan, thường liên quan đến những cơ địa bệnh mãn tính như ĐTĐ và phải sử dụng liệu pháp kháng sinh kéo dài để điều trị và phòng tái phát.
1. Lịch sử phát hiện
- Những báo cáo đầu tiên ở Rangoon (1911), Kuala Lumpur (1913): bệnh cảnh abscess đa cơ quan ở gan, phổi, lách, thận… giống với bệnh do Bacillus maleii ở ngựa à Melioidosis (Hy Lạp, melio là bệnh của ngựa, eidos là sự tương đồng).
- Những ca bệnh khác được phát hiện ở binh lính Pháp, Mỹ sau tham chiến ở Việt Nam, ở phía Bắc Australia, đặc biệt là serial case 800 ca bênh ở Thái Lan trong giai đoạn 1970-80, bức trang lâm sàng của bệnh Melioidosis mới sáng tỏ hơn.
- Vi khuẩn gây bệnh đã được phát hiện từ sớm nhưng đến 1992 mới có tên B.pseudomallei và đã được giải mã bộ gene.
- Ca bệnh đầu tiên báo cáo ở VN năm 1925, nhưng phải đến 1995 mới nuôi cấy phân lập được vi khuẩn.
2. Vi khuẩn Burkholderia pseudomallei
a. Đặc điểm vi sinh vật học
- Thuộc chi Burkholderia, gồm hơn 40 loài, gồm 1 số loài gây bệnh sưng hạch ở ngựa, gia súc nhưng rất hiếm gây bệnh ở người và độc lực thấp hơn B.peudomallei.
- Là trực khuẩn Gram âm ngắn, bắt màu mạnh ở 2 đầu, đứng riêng lẻ hoặc chuỗi ngắn,
- Vi khuẩn hiếu khí, không có vỏ, di động được bằng roi (flagella) và không tạo nha bào.
- Tồn tại nhiều năm trong tự nhiên như ở đất bùn, nước đọng và thường ở các ruộng lúa. Đề kháng tốt với các tác nhân lý hoá.
b. Tính chất nuôi cấy
- Mọc được ở hầu hết các môi trường nuôi cấy thông thường ở 37 độ C, nhưng có thể phát triển được từ 5-42 độ C.
- Trên nhuộm Gram: trực khuẩn Gram (-) hình kim băng
- Trên thạch đặc: sau 24h mọc khuẩn lạc dạng S nhẵn, 1-2mm, bóng; sau 48h thành dạng R nhăn nheo, mùi thơm như mùi nho.
- Trên môi trường lỏng pepton: làm đục môi trường và tạo váng dày, khô, nhăn nheo ở bề̀ mặt.
- Trên thạch máu: tạo khuẩn lạc tan máu.
- Một số test, kỹ thuật chẩn đoán khác: test oxidase (+), ngưng kết latex, ELISA, que thử test nhanh, PCR.

c. Sinh bệnh học:
- Vi khuẩn kí sinh nội bào trong cả đại thực bào và các tế bào không thực bào.
Vi khuẩn vào tế bào trong các túi thực bào, chúng thoát được khỏi túi, sắp xếp lại các sợi actin trong tế bào và tạo ra các nhú trên màng giúp lan truyền vi khuẩn sang tế bào khác.
- Gây bệnh chủ yếu qua các nội độc tố có bản chất phức hợp LPS-protide, có tạo ngoại độc tố nhưng vai trò chưa rõ ràng. Thường cự trú trong tế bào rất lâu mà ít khi gây vỡ tế bào à chờ đợi cơ thể suy yếu để biểu hiện bệnh.
- Do kí sinh nội bào, chúng có cơ chế đề kháng tự nhiên với nhiều loại kháng sinh, ngoài ra còn cơ chế kháng nữa là các bơm thuốc ra ngoài tế bào
II. Bệnh Melioidosis
1. Dịch tễ:
Phân bố của bệnh:

+ vùng dịch tễ: miền Bắc nước Úc, Thái Lan, Malaysia, Singapore, Việt Nam
+ vùng cận dịch tễ: miền Nam Trung Quốc, Lào, Hồng Khôngng, Đài Loan
+ vùng có phát hiện ca bệnh: châu Á (Nhật, Indo, Phillippines), châu Mỹ (Brazil, USA, Mexico), châu Phi và vùng Trung Đông.
+ Tại Việt Nam: Đoàn Mai Phương (2008) cho thấy vùng phân bố các ca bênh ở VN chủ yếu ở vùng đồng bằng Bắc Bộ và ven biển miền trung.

Đường lây:

+ chủ yếu là tiếp xúc trực tiếp qua da với nguồn đất, nước chứa mầm bệnh trong thời gian lâu dài
+ đường hít, nuốt phải
+ 1 số đường lây như qua máu, qua nhau thai, qua quan hệ tình dục, từ động vật sang người tuy rất hiếm nhưng đã có một số báo cáo nghi ngờ

    Yếu tố khí hậu: hơn 80% ca bệnh mắc vào mùa mưa, tỷ lệ mắc tăng gấp 3 lần.
    Độ tuổi thường gặp: 40-60, có thể gặp ở trẻ em.
    Nghề nghiệp: nông dân, người lao động tiếp xúc trực tiếp với đất, nước, đặc biệt tại các vùng trồng lúa nước.

Yếu tố nguy cơ:

+ Đái tháo đường
+ Nghiện rượu
+ Bệnh phổi mạn tính
+ Thalassemia
+ Bệnh thận mạn
+ Các tình trạng suy giảm hệ miễn dịch: cắt lách, dùng corticoid hay thuốc ức chế miễn dịch khác, ung thư (Leukemia). Tuy nhiên HIV lại không phải yếu tố liên quan đến nguy cơ mắc bệnh.

2. Các thể lâm sàng:

	Thể cấp tính (80-90%)	Thể mạn tính (10-20%)
Thời gian ủ bệnh	1-21 ngày (9 ngày)	Có thể rất lâu, hàng năm sau khi tiếp xúc nguồn bệnh
Thời gian biểu hiện triệu chứng	< 2 tháng	> 2 tháng
Bệnh cảnh	NKH, abscess đa tạng	Tổn thương khu trú 1 cơ quan
Cơ quan	Phổi, gan, lách, tuyến tiền liệt, thận, cơ, màng não, tim	2 bệnh cảnh chính là viêm phổi và loét da kéo dài
		Cần phải phân biệt với những trường hợp tái phát hoặc tái nhiễm

Viêm phổi: thường gặp nhất (50%)

+ vi khuẩn thâm nhập vào đường hô hấp theo đường máu đến là chủ yếu so với đường hít vào.
+ khởi phát là tình trạng ho khan hoặc kèm máu, sốt, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi, có thể kèm các biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn mạn tính như sụt cân, ra mồ hôi trộm.
+ viêm phổi thường không điển hình, ít khi có đau ngực hay có HC đông đặc như viêm phổi thuỳ
+ Xquang: thâm nhiễm lan toả hoặc tổn thương đông đặc rải rác 1 hay vài thuỳ phổi, thường gặp ở thuỳ trên, có thể kèm tràn dịch, tràn mủ màng phổi; hoặc tổn thương dạng hang áp xe

Nhiễm khuẩn huyết: thường gặp trong thể cấp tính

+ Mang các tính chất điển hình của bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm.
+ khởi phát từ 1-21 ngày (7-10 ngày) với các triệu chứng không đặc hiệu như sốt cao, đau nhức cơ toàn thân, sưng hạch lympho, tiêu chảy.
+ Tỷ lệ tiến triển thành shock nhiễm khuẩn cao (50%), suy đa tạng sau 24-48h toàn phát, dẫn tới tỷ lệ tử vong cao (50-90%).
+ Từ ổ nhiễm trùng ban đầu (thường từ da) vi khuẩn sẽ nhanh chóng xâm nhập và gây bệnh cảnh đến nhiều cơ quan trong giai đoạn toàn phát: triệu chứng của các ổ abscess di bệnh khắp cơ thể (phổi, da, gan, lách, thận, tuyến tiền liệt…).
- Tổn thương trên da cơ xương, phần mềm: thường không phải triệu chứng đầu tiên
+ Vết loét hoặc mụn mủ đơn độc hoặc nốt, lâu liền: thể mạn tính, có thể là nguyên phát.
+ Mụn mủ có viền ban đỏ toàn thân: thể cấp tính, xuất hiện thứ phát sau NKH.
+ Abscess phần mềm dưới da, viêm mô tế bào.
+ Viêm khớp nhiễm khuẩn và viêm tuỷ xương: có tính chất mạn tính.

3. Chẩn đoán:
- Do đặc điểm lâm sàng rất giống nhiều bệnh lý khác như lao, tụ cầu, nên hầu hết các trường hợp chẩn đoán được là sau khi có kết quả nuôi cấy vi sinh.
- Do đó, hãy nghĩ đến bệnh Whitmore khi có gợi ý về vùng dịch tễ địa phương, mùa mưa, nghề nghiệp và có yếu tố nguy cơ.
- Các mẫu bệnh phẩm cần được nuôi cấy ngay nếu nghi ngờ: máu, đờm, nước tiểu, dịch mủ hoặc dịch phết vết loét của ổn thương da, mủ abscess, dịch phết trực tràng.
- Nuôi cấy trên môi trường thạch Ashdown chứa gentamycin, test ngưng kết HC, ELISA, PCR.
4. Điều trị: Kháng sinh
Chia làm 2 giai đoạn: tấn công và dự phòng tái phát.

+ Điều trị tấn công:

    Ceftazidime IV là lựa chọn đầu tay: VP, NKH, tổn thương đơn thuần
    Meropenem, Imipenem được dùng cho trường hợp NKH có shock, BN vào ICU, có tổn thương hệ TKTW, hoặc có xuất hiện ổ nhiễm khuẩn mới hay cấy máu vẫn (+) sau 7 ngày điều trị
    Cotrimoxazole được khuyến cáo nên phối hợp trong trường hợp tổn thương nhiều cơ quan, như: da, xương khớp, tuyến tiền liệt, hệ thần kinh. Không khuyến cáo nếu chỉ viêm phổi hoặc NKH không tổn thương cơ quan.
    Thời gian giai đoạn tấn công:
    NKH, VP đơn thuần, abscess da: 10-14 ngày
    Viêm phổi nặng ICU, abscess tạng, NKH có di bệnh: 4 tuần
    Viêm tuỷ xương, NK hệ TKTW: > 4 tuần

+ Giai đoạn dự phòng tái phát bằng đường uống: Cotrimoxazole trong 3-6 tháng, dị ứng thì thay bằng Doxycycline hoặc Amox-clavulanat.

Giai đoạn tấn công	Ceftazidime	50mg/kg, tối đa 2g, q6h
	Meropenem	25mg/kg, tối đa 1g, q8h
	Imipenem	25mg/kg, tối đa 1g, q6h
Giai đoạn duy trì	Cotrimoxazole	TE: 6/30 à 320/1200mg, q12h NL 40-60kg: 240/1200mg, q12h NL >60kg: 320/1600mg, q12h
	Doxycycline	2mg/kg, tối đa 100mg, q12h
	Amox-Clavul	20mg/kg theo Amox, q8h

+ Điều trị bổ sung và dự phòng

    Trích rạch, dẫn lưu ổ abscess nếu ổ đơn độc kích thước lớn, dưới da, nhưng không khuyến cáo nến là abscess đa ổ ở gan, lách.
    Chọc hút dịch màng phổi, nội soi rửa ổ khớp nhiễm khuẩn
    TE: acid folic 5mg mỗi ngày đường uống trong 3 tháng
    Hiện chưa có vaccine dự phòng bệnh, dự phòng chủ yếu là tránh tiếp xúc trực tiếp với nguồn đất, nước tại vùng dich tễ trong mùa mưa, nhất là với đối tượng có yếu tố nguy cơ.

TỔNG KẾT

    Melioidosis là bệnh nhiễm trùng do trực khuẩn Gram âm sống nội bào Burkholderia pseudomallei gây ra.
    Bệnh biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ không triệu chứng đến rất nặng như shock NK, dễ gây nhầm lẫn với nhiều căn nguyên khác. Tỷ lệ tử vong còn cao với thể bệnh cấp tính.
    Yếu tố dịch tễ: vùng dịch tễ, mùa mưa, nông dân tiếp xúc trực tiếp với nguồn đất, nước có vi khuẩn, yếu tố nguy cơ (ĐTĐ, nghiện rượu, bệnh phổi, thận mạn tính…) à là những yếu tố gợi ý chẩn đoán.
    Bệnh chưa được chú ý, hay chẩn đoán nhầm, phát hiện chủ yếu nhờ nuôi cấy ra căn nguyên.
    Thời gian điều trị kéo dài, gồm 2 giai đoạn: tấn công và duy trì.
    Chưa có vaccine phòng bệnh.

Tác giả bài viết: BS.Nguyễn Hữu Nghĩa - khoa Bệnh Nhiệt Đới