Chẩn đoán và điều trị bệnh loãng xương tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị

Thứ sáu - 08/07/2022 03:10

1. ĐỊNH NGHĨA

Loãng xương (Osteoporosis) là tình trạng rối loạn chuyển hoá của bộ xương với đặc điểm giảm mật độ xương, dẫn đến tổn thương độ chắc của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương. Độ chắc của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương.

- Khối lượng xương được biểu hiện bằng: Mật độ khoáng chất của xương, khối lượng xương

- Chất lượng xương phụ thuộc vào: Thể tích xương,vi cấu trúc của xương,chu chuyển xương

2. PHÂN LOẠI LOÃNG XƯƠNG

2.1 Loãng xương tiên phát ( chiếm khoảng 80%)

- Loãng xương do tuổi tác: Do Tăng quá trình huỷ xương. Giảm hoạt tính tế bào tạo xương. Sự hấp thu calci ở ruột bị hạn chế.Sự suy giảm tất yếu các hormon sinh dục (nữ và nam).Thiếu dinh dưỡng, ít vận động, dùng nhiều thuốc

- Loãng xương sau mãn kinh: Do tăng quá trình huỷ xương, quá trình tạo xương bình thường.

2.2 Loãng xương thứ phát ( chiếm khoảng 20%)
Do thể chất, di truyền và thói quen: Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương hoặc gãy xương, ít hoạt động thể lực, ít hoạt động ngoài trời, bất động quá lâu ngày do bệnh tật hoặc do nghề nghiệp, có thói quen sử dụng nhiều rượu, bia, cà phê, thuốc lá…
Bị mắc một số bệnh lý: Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ , cường giáp,cường tuyến cận giáp, cường tuyến vỏ thượng thận, hội chứng kém hấp thu, bệnh thận mạn, viêm khớp dạng thấp, thoái hoá khớp, đa u tủy xương

2.3 Sử dụng dài hạn một số thuốc: Phenytoin, Insulin, Heparin,Corticosteroid...

3. CHẨN ĐOÁN

3.1 Giai đoạn sớm: Thường không có triệu chứng cho tới khi bị gãy xương, chẩn đoán qua hỏi tiền sử bệnh, bệnh kèm, chế độ dùng thuốc trước đây…

3.2 Giai đoạn muộn

3.2.1. Lâm sàng:
Gãy xương: Các vị trí thường gặp là gãy đầu dưới xương quay, gãy cổ xương đùi, gãy các đốt sống (lưng và thắt lưng); xuất hiện sau chấn thương rất nhẹ, thậm chí không rõ chấn thương.

Đau xương: đau lưng cấp và mạn tính.
Biến dạng cột sống: Gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao do thân các đốt sống bị gãy.

3.2.2 Cận lâm sàng

Xquang quy ước:

Hình ảnh đốt sống tăng thấu quang, biến dạng thân đốt sống, với các xương dài thường giảm độ dày vỏ xương.

Đo mật độ xương:

Bằng phương pháp đo hấp phụ tia X năng lượng kép (Dual Energy Xray Absorptiometry - DEXA) ở các vị trí trung tâm như xương vùng khớp háng, cổ xương đùi, cột sống thắt lưng, để chẩn đoán xác định loãng xương, đánh giá mức độ loãng xương, dự báo nguy cơ gãy xương và theo dõi điều trị.

- Đo khối lượng xương ở ngoại vi các phương pháp (DXA, siêu âm…) được dùng để tầm soát loãng xương trong cộng đồng.

- Một số phương pháp khác: CT Scan hoặc MRI có thể được sử dụng để đánh giá khối lượng xương, đặc biệt ở cột sống hoặc cổ xương đùi.

- Các xét nghiệm sinh hóa máu khác

- Trong một số trường hợp cần thiết, có thể định lượng các marker hủy xương và tạo xương:

3.3 Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994, đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DXA:

Phân loại	T - score
Xương bình thường	T-score ≥ – 1,0 SD
Thiếu xương (Osteopenia):	T-score nằm giữa – 1,0 SD đến – 2,5 SD
Loãng xương (Osteoporosis)	T-score ≤ – 2,5SD
Loãng xương nặng:	T-score ≤ – 2,5 SD kèm có tiền sử gãy xương ít nhất 1 lần

- Trường hợp không có điều kiện đo mật độ xương: Có thể chẩn đoán xác định loãng xương khi đã có biến chứng gãy xương dựa vào triệu chứng lâm sàng và Xquang: Đau xương, đau lưng, gẫy xương sau chấn thương nhẹ, tuổi cao…

3.4 Chỉ định chung về đo mật độ xương
- Nữ giới ≥ 65 tuổi, nam giới ≥ 70 tuổi bất kể yếu tố nguy cơ
- Phụ nữ sau mãn kinh:

- Phụ nữ trong giai đoạn mãn kinh hoặc sau mãn kinh khác có yếu tố nguy cơ loãng xương (cân nặng <58 kg hoặc Chỉ số khối cơ thể (BMI) < 20 kg/m², dùng glucocorticoid kéo dài (≥3 tháng), có tiền sử gia đình mắc gãy xương do loãng xương, mãn kinh sớm <40 tuổi, hút thuốc lá hoặc uống rượu nhiều.)

- Phụ nữ mãn kinh trẻ tuổi, phụ nữ trong giai đoạn mãn kinh và nam giới tuổi 50- 69 tuổi có yếu tố nguy cơ gãy xương

- Người trưởng thành gãy xương sau 50 tuổi
- Người trưởng thành có các tình trạng bệnh lý như Viêm đa khớp dạng thấp, hoặc dùng thuốc như glucocorticoid liều prednisolone ≥ 5mg/ ngày hoặc tương đương ≥ 3 tháng có liên quan mật độ xương thấp hoặc mất xương
- Loãng xương thứ phát

3.5 Chẩn đoán phân biệt

- Bất toàn tạo xương hay xương thủy tinh
- Các loãng xương thứ phát như ung thư di căn xương, các bệnh ác tính của cơ quan tạo máu (đa u tủy xương, bệnh bạch cầu leucemie…).

4. CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG TRỊ BẲNG PHƯƠNG PHÁP DEXA

4.1 Phương pháp đo hấp phụ tia X năng lượng kép (Dual Energy Xray Absorptiometry (DEXA):

- Đo mật độ xương bằng kỹ thuật DEXA (hay DXA) là phương pháp dùng để đo mật độ xương, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương, đây là phương pháp không xâm lấn, đơn giản và cho kết quả nhanh chóng.

- Nguyên lý của phương pháp đo mật độ xương bằng kỹ thuật DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry): Kỹ thuật này là sử dụng một nguồn tia X kép có năng lượng thấp, ít gây ảnh hưởng tới cơ thể đi qua một vùng xương cần đo mật độ xương( vùng được đo thường là cột sống, cổ xương đùi, xương cẳng tay, cột sống nghiêng...), khi tia X đi qua mô mềm và mô xương, do tia X bị hấp thụ khi đi qua xương, nên mô xương nào có đậm độ càng cao thì tia X đi xuyên qua mô nó càng thấp, ngược lại nếu mật độ xương thấp thì tỷ lệ tia X xuyên qua cao.
Quy trình đo mật độ xương

- Xét nghiệm đo mật độ xương thực hiện khá đơn giản và nhanh chóng, không xâm lấn nên không hề gây ra đau đớn cho người bệnh. Để tiến hành xét nghiệm này thì người bệnh cũng không cần phải chuẩn bị gì đặc biệt

- Quá trình đo mật độ xương thường sẽ mất khoảng 20 đến 30 phút, tại các vị trí xương có nhiều khả năng bị loãng xương bao gồm: xương cột sống thắt lưng, cổ xương đùi, bên cạnh xương khớp hông, xương cẳng tay...

- Người bệnh sẽ nằm trên một mặt phẳng và máy cơ sẽ di chuyển qua cơ thể, với lượng phóng xạ rất thấp thì người bệnh hoàn toàn yên tâm vì sẽ không có tác dụng phụ gì sau khi tiến hành xét nghiệm.

- Sau khi thực hiện đo chẩn đoán loãng xương thì bác sĩ sẽ đọc kết quả (điểm số T) và so sánh giá trị của người bệnh với mật độ xương của người khỏe mạnh ở độ tuổi 30. Ý nghĩa kết quả sẽ dựa căn cứ vào điểm số:

Trường hợp bình thường: Từ 1 đến –1;
Trường hợp có khối lượng xương thấp: –1 đến –2,5;
Trường hợp bị loãng xương: –2,5 hoặc thấp hơn;
Bị chứng loãng xương nặng: –2,5 hoặc thấp hơn với các xương bị gãy.

- Căn cứ vào kết quả của người bệnh mà bác sĩ có thể chỉ định thực hiện thêm xét nghiệm hoặc không. Loãng xương là căn bệnh diễn tiến rất thầm lặng, chính vì thế mà khi bệnh có các dấu hiệu cụ thể cũng là lúc cơ thể người bệnh đã mất một lượng xương đáng kể. Do đó, việc xét nghiệm đo mật độ xương định kỳ để kiểm tra sức khỏe xương khớp là rất quan trọng.

4.2 Một số hình ảnh kết quả đo loãng xương ở BVĐK tỉnh Quảng Trị

Kết quả tình trạng Loãng xương (Osteoporosis) với T-score ≤ – 2,5SD

Kết quả: Tình trạng Thiếu xương (Osteopenia) ở bệnh nhân này với T-score nằm giữa – 1,0 SD đến – 2,5 SD

Kết quả: Tình trạng Thiếu xương (Osteopenia) ở bệnh nhân này với T-score nằm giữa – 1,0 SD đến – 2,5 SD và Loãng xương (Osteoporosis) với T-score ≤ – 2,5SD ở một số vị trí

5. ĐIỀU TRỊ:

¤ Tiêu chuẩn khởi trị: (dựa trên Khuyến cáo của các Hiệp Hội chuyên khoa) nên cân nhắc khởi trị khi:

- Có tiền sử gãy xương hông, xương đốt sống do chấn thương nhẹ

- T-score ≤ -2,5 SD

- T-score trong khoảng – 1,0 SD đến – 2,5 SD và xác suất gãy xương chính do Loãng xương trong 10 năm theo mô hình FRAX ≥20% hoặc xác suất gãy xương hông ≥3%

5.1. Các phương pháp không dùng thuốc (bao gồm dự phòng và điều trị)

- Chế độ ăn uống: Bổ sung nguồn thức ăn giàu calci như: Sữa tươi, phô mai, đậu nành, đậu phụ, bông cải xanh,các loại cải có lá màu xanh đậm, cá hồi, cá mòi, …

- Tránh các yếu tố nguy cơ: thuốc lá, cà phê, rượu… tránh thừa cân hoặc thiếu cân.

- Chế độ sinh hoạt: Tăng cường vận động thể lực , luyện tập tăng cường sức cơ, giữ thăng bằng rất quan trọng trong phòng ngừa té ngã…

- Sử dụng các dụng cụ, nẹp chỉnh hình giảm sự tỳ đè lên cột sống, đầu xương, xương vùng hông.

5.2. Các thuốc điều trị loãng xương

- Các thuốc bổ sung Canxi và vitamin D:

+ Calci: cần bổ sung calci không quá 1000mg/ngày cho nam giới ≥50 tuổi và 1200mg/ngày cho nữ giới ≥ 50 tuổi và nam ≥70 tuổi
+ Vitamin D 800 - 1000 UI/ngày (hoặc chất chuyển hoá của vitamin D là Calcitriol 0,25 – 0,5 mcg, thường chỉ định cho các bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy thận vì không chuyển hóa được vitamin D). Nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh đạt 75 nmol/L (30 ng/ml) là tối ưu hóa trong việc giảm nguy cơ gãy xương.

- Các thuốc chống hủy xương: Làm giảm hoạt tính tế bào hủy xương

+ Nhóm Bisphosphonat: Hiện là nhóm thuốc được FDA công nhận và các Hiệp hội chuyên khoa khuyến cáo nhiều nhất trong điều trị Loãng xương sau mãn kinh, loãng xương ở nam giới và loãng xương do glucocorticoid (Ngoại trừ Denosumab chưa có tại Việt Nam). Thời gian điều trị thuốc Bisphosphonate ở đa số phụ nữ mãn kinh hiện tại là khoảng 5 năm, tuy nhiên đối với phụ nữ có BMD rất thấp hoặc nguy cơ gãy xương sống cao có thể kéo dài điều trị hơn 5 năm.

¤ Alendronate: 70mg hoặc Alendronat 70mg + Cholecalciferol 2800UI uống sáng sớm, khi bụng đói, một tuần uống một lần, uống kèm nhiều nước. Sau uống nên vận động, không nằm sau uống thuốc ít nhất 30 phút.

¤ Zoledronic acid: 5mg truyền tĩnh mạch, một năm chỉ dùng một liều duy nhất. Thuốc có khả dụng sinh học vượt trội hơn đường uống, không gây kích ứng đường tiêu hóa và cải thiện được sự tuân thủ điều trị của người bệnh. Chú ý bổ sung đầy đủ nước, calci và vitamin D trước khi truyền. Có thể dùng

acetaminophen (paracetamol) để làm giảm các phản ứng phụ sau truyền thuốc (như đau khớp, đau đầu, đau cơ, sốt).
+ Calcitonin (chiết suất từ cá hồi) : 100UI tiêm dưới da hoặc 200UI xịt qua niêm mạc mũi hàng ngày. Chỉ định ngắn ngày (2 – 4 tuần) trong trường hợp mới gãy xương, đặc biệt khi có kèm triệu chứng đau. Không dùng dài ngày trong điều trị loãng xương, khi bệnh nhân giảm đau, điều trị tiếp bằng nhóm Bisphosphonat (uống hoặc truyền tĩnh mạch).
+ Liệu pháp sử dụng các chất giống hormon: Chỉ định đối với phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao hoặc có loãng xương sau mãn kinh:

¤ Raloxifen, chất điều hoà chọn lọc thụ thể Estrogen (SERMs): 60mg uống hàng ngày, trong thời gian ≤ 2 năm.

- Thuốc có tác dụng kép: Strontium ranelat
+ Thuốc vừa có tác dụng tăng tạo xương vừa có tác dụng ức chế hủy xương, đang được coi là thuốc có tác động kép phù hợp hoạt động sinh lý của xương.
+ Liều dùng 2g uống ngày một lần vào buổi tối (sau bữa ăn 2 giờ, trước khi đi ngủ tối).
+ Thuốc được chỉ định khi bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp nhóm bisphosphonates.

- Thuốc ức chế osteocalcin: Menatetrenon (vitamin K2).
- Các nhóm thuốc khác có thể phối hợp trong những trường hợp cần thiết :

+ Thuốc làm tăng quá trình đồng hoá: Deca Durabolin và Durabolin.

5.3. Điều trị triệu chứng

- Đau cột sống, đau dọc các xương: Chỉ định calcitonine và các thuốc giảm đau theo bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới. Có thể kết hợp thuốc kháng viêm giảm đau không steroids, thuốc giảm đau bậc 2 (phối hợp nhóm opiat nhẹ và vừa), thuốc giãn cơ...

- Chèn ép rễ thần kinh liên sườn: Nẹp thắt lưng, điều chỉnh tư thế ngồi hoặc đứng, thuốc giảm đau, thuốc giảm đau thần kinh, vitamin nhóm B … nếu cần.

5.4. Điều trị ngoại khoa các biến chứng gẫy cổ xương đùi, gẫy thân đốt sống

- Trường hợp gẫy cổ xương đùi có thể bắt vis xốp, thay chỏm xương đùi hoặc thay toàn bộ khớp háng.

- Gãy đốt sống, biến dạng cột sống: Phục hồi chiều cao đốt sống bằng các phương pháp tạo hình đốt sống (bơm xi măng vào thân đốt sống, thay đốt sống nhân tạo…).

- Phụ nữ sau mãn kinh, nam giới > 60 tuổi bị gãy đốt sống, gãy cổ xương đùi hoặc gãy xương cổ tay do chấn thương nhẹ. Có thể được điều trị loãng xương mà không cần đo khối lượng xương. Việc đo khối lượng xương sẽ được thực hiện sau đó, khi thuận tiện, để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.

6. THEO DÕI HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

- Đo mật độ xương 1-2 năm một lần
- Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi sát để bảo đảm sự tuân thủ điều trị.

- Thời gian điều trị phải kéo dài từ 3 – 5 năm (tùy mức độ loãng xương), sau đó đánh giá lại tình trạng bệnh và quyết định các trị liệu tiếp theo.

7. PHÒNG BỆNH: Loãng xương là bệnh có thể phòng ngừa :

- Cung cấp đầy đủ calci, vitamin D và các dưỡng chất cần thiết chung cho cơ thể trong suốt cuộc đời, theo nhu cầu của từng lứa tuổi và tình trạng cơ thể.

- Duy trì chế độ vận động thường xuyên giúp dự trữ calci cho xương, tăng sự khéo léo, sức mạnh cơ, sự cân bằng để giảm khả năng té ngã và gẫy xương.

- Hạn chế một số thói quen: hút thuốc lá, uống nhiều rượu, nhiều cà phê, ít vận động…

- Khi bệnh nhân có nguy cơ loãng xương (BMD từ -1,5 đến - 2,4 SD), nhưng lại có nhiều yếu tố nguy cơ: phải dùng corticosteroid để điều trị bệnh nền, tiền sử gia đình có gãy xương do loãng xương, nguy cơ té ngã cao..., bisphosphonates có thể được chỉ định để phòng ngừa loãng xương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2016), “ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP” (Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
2. Hội nội tiết – đái tháo đường Việt Nam (2019), “Khuyến cáo bệnh nội tiết và chuyển hóa”, Nhà xuất bản Y học.

Tác giả bài viết: Bs CKI. Trịnh Minh Hưng - Khoa Nội Lão Học