Thủng ruột non muộn sau chấn thương bụng kín

Thứ năm - 09/02/2023 21:13

Tóm tắt
Vỡ ruột non tương đối hay gặp trong chấn thưng bụng kín. Chúng tôi báo cáo một trường hợp thủng ruột non xảy ra gần 12 ngày sau chấn thương bụng và bàn luận về các cơ chế có thể gây nên tình trạng thủng ruột non muộn này.

DELAYED SMALL BOWEL PERFORATION FOLLOWING BLUNT ABDOMINAL TRAUMA

Abstract
       Small bowel rupture is a known complication of abdominal trauma.We report one case of small bowel perforation presenting nearly 12 days following an abdominal trauma. and discuss possible mechanisms for delayed small bowel perforation.
I.Đặt vấn đề
          Vỡ ruột non là một thương tổn khá hay gặp trong chấn thương bụng kín. Với các triêu chứng như: đau bụng nhiều sau chấn thương, bụng chướng, co cứng hay phản ứng, mất âm ruột, kết hợp với hơi tự do trong ổ phúc mạc được phát hiện bởi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, bệnh nhân nhanh chóng được chẩn đoán vỡ tạng rỗng và được mổ cấp cứu. Tuy nhiên, thương tổn ruột non sau chấn thương bụng kín diễn biến rất phức tạp. Thủng ruột non có thể biểu hiện rất muộn từ vài ngày thậm chí vài tháng sau chấn thương. Chúng tôi giới thiệu một trường hợp thủng ruột xảy ra muộn (12 ngày sau chấn thương bụng) qua đó tìm hiểu các cơ chế có thể gây nên bệnh cảnh lâm sàng này.
II. Giới thiệu ca bệnh
          Bệnh nhân nam, 15 tuổi vào viện vì tai nạn giao thông ngày 01/01/2023. Ghi nhận lúc vào viện tại khoa cấp cứu lúc 15h20: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, Tim nhịp đều nhanh 125l/p, mạch quay bắt yếu, HA 60/40, Bụng hơi chướng, xây xát bụng vùng dưới rốn. Chụp cắt lớp vi tính toàn thân: Dịch ổ phúc mạc lượng ít, Không hơi tự do ổ phúc mạc, không vỡ tạng đặc. Gãy ngành chậu mu và ngồi mu (P) Gãy giữa xương đùi (P). Được chẩn đoán: choáng đa chấn thương và chuyển khoa hồi sức tích cực

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng lúc mới vào viện

Tại khoa hồi sức tích cực Bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy, truyền máu, vận mạch noradrenalin. Mặc dù truyền 10 đơn vị máu nhưng huyết áp không được cải thiện nhiều nên Lúc 23h45 Bệnh nhân được chỉ định chụp chụp cắt lớp vi tính mạch máu. Kết quả phát hiện ổ thoát thuốc tầng sinh môn cạnh (P) cơ thắt khả năng từ nhánh động mạch chậu trong (P). Lúc1h30 ngày 02/01 bệnh nhân được chụp mạch (DSA): Thấy ổ thoát thuốc từ nhánh động mạch bịt phải. Tiến hành bơm keo vào nhánh động mạch bịt phải, huyết động dần ổn định. Từ ngày 02/01 đến ngày 05/01 bệnh nhân được an thần thở máy, đã cắt được vận mạch. Ngày 06/01 bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương đùi phải bằng nẹp vis. Sau phẫu thuật bệnh nhân vẫn an thần, thở máy, huyết động ổn, bụng mềm, đi cầu được, ăn qua sonde. Ngày 07/01 Bệnh nhân được rút nội khí quản, toàn trạng ổn, Phổi thông khí được, bụng mềm, đại tiện phân lỏng.Từ 07/01 đến 11/01, Bệnh nhân tỉnh táo, bụng mềm, ăn uống được, đi cầu phân hơi lỏng, âm ruột bình thường.
Ngày 12/01 bệnh nhân đau bụng dữ dội, bụng phản ứng, chụp chụp cắt lớp vi tính có hơi tự do ổ phúc mạc.

Hình ảnh hơi tự do ổ phúc mạc vào ngày thứ 12 sau nhập viện trên phim chụp cắt lớp vi tính

          Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu, kết quả trong mổ hoại tử thủng đoạn cuối hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 20cm, kích thước lổ thủng khoảng 0,5cm, thành ruột xung quanh phù nề, có máu tụ quanh lỗ thủng, không có ổ tụ dịch tiêu hóa hay áp xe cạnh chỗ thủng, mạc treo ruột non không tổn thương. Bệnh nhân được cắt bỏ hình chêm phần ruột thương tổn, khâu phục hồi ruột 2 lớp mũi rời bằng chỉ Vicryl 3.0, rửa bụng, dẫn lưu douglas. Hậu phẫu bệnh ổn.
III. Bàn Luận
          Sau chấn thương bụng kín, nếu có vỡ ruột thực sự thì dịch tiêu hóa sẽ tràn vào ổ phúc mạc gây ra các triệu chứng kích thích phúc mạc như: đau bụng dữ dội, bụng co cứng hay phản ứng, liệt ruột gây chướng bụng và nghe bụng thấy mất âm ruột. Đồng thời hơi đường tiêu hóa cũng tràn vào ổ phúc mạc và được phát hiện bởi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Đây là bệnh cảnh lâm sàng điển hình giúp chẩn đoán vỡ tạng rỗng và đưa ra quyết định mổ.
          Một số trường hợp ruột vỡ sẽ được khu trú lại bởi các quai ruột lân cận và mạc nối lớn. Những trường hợp này thường được gọi là “vỡ bít”. Lúc này các triệu chứng kích thích phúc mạc sẽ nhẹ nhàng. Vì lỗ vỡ bị bít lại nên dấu hiệu hơi tự do ổ phúc mạc, một dấu hiệu khách quan để chẩn đoán vỡ tạng rỗng cũng không có khiến cho việc chẩn đoán vỡ ruột trở nên khó khăn và thường bị bỏ sót. Tuy nhiên trong bệnh cảnh lâm sàng này bệnh nhân thường đau khu trú ở 1 vùng bụng do kích thích phúc mạc khu trú và nôn sau khi ăn do ứ trệ của ruột tại chỗ vỡ. Sự khu trú lỏng lẻo này sẽ bị phá vỡ gây nên tình trạng viêm phúc mạc lan tỏa và bệnh nhân sẽ được chỉ định mổ. Đây thực ra là trường hợp bỏ sót thương tổn. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, các trường hợp này có thể được chẩn đoán nếu bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính scan. Các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm sẽ phát hiện được ổ tụ dịch khu trú chứa các nốt khí nhỏ, xung quanh là các quai ruột phù nề. Coats T.J.(1991) [1] đã báo cáo 1 bệnh nhân thủng ruột sau chấn thương thuộc cơ chế sinh bệnh này và thời gian từ khi chấn thương đến khi có triệu chứng thủng ruột là 26 ngày.
          Một bệnh cảnh khác là chấn thương gây đụng dập khu trú trên thành ruột, có thể tạo khối máu tụ trong lớp cơ thành ruột[5]. Tại thời điểm chấn thương bụng thì thành ruột chưa thủng. chỗ đụng dập hay máu tụ trong thành ruột thường tự liền, không để lại di chứng nhưng cũng có thể gây thủng ruột muộn do thiếu máu cục bộ. Khoảng thời gian từ khi chấn thương đến khi thủng ruột xảy ra thường là vài ngày. Có những báo cáo về khoảng thời gian này là từ 6- 32 ngày [5].
          Tổn thương mạc treo ruột non (rách, máu tụ) cũng hay gặp sau chấn thương bụng kín [3],[4],[5]. Nếu các thương tổn này là những rách nhỏ hay tụ máu nhỏ thì chúng không có triệu chứng gì. Biểu hiện lâm sàng của tổn thương mạc treo ruột non thường do các thương tổn này gây thiếu máu tiến triển của đoạn ruột tương ứng. Thiếu máu thành ruột 1 phần hay toàn bộ các lớp của thành ruột, loét niêm mạc và thâm nhiễm viêm lớp dưới niêm mạc. Hậu quả của thiếu máu thành ruột phụ thuộc vào hai quá trình thiếu máu tiến triển và quá trình liền vết thương cái nào diễn ra mạnh hơn? Nếu quá trình lành vết thương là nổi trội với việc tạo xơ sẹo liên tục, rốt cuộc sẽ gây chít hẹp lòng ruột và tắc ruột. Nếu thiếu máu thành ruột và loét niêm mạc là nổi trội thì rốt cuộc sẽ dẫn đến thủng ruột
          Trường hợp của chúng tôi: sau chấn thương bụng bệnh nhân vẫn mềm, vẫn có âm ruột, vẫn ăn uống và đi cầu được, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng lúc vào viện không có gì đặc biệt (không có hơi tự do hay khu trú trong ổ phúc mạc, không có tụ máu mạc treo ruột) chứng tỏ chưa có vỡ ruột ngay sau chấn thương. Điều này càng được khẳng định bởi 1 bằng chứng trong mổ đó là bên cạnh lỗ thủng không có ổ tụ dịch hay ổ áp xe nào. Thủng ruột ở đây là thứ phát sau các thương tổn của thành ruột hay mạc treo ruột sau chấn thương. Trong mổ không phát hiện bằng chứng của tụ máu hay rách mạc treo ruột tương ứng nên chúng tôi nghĩ rằng thủng ruột trong trường hợp của chúng tôi là thứ phát sau đụng dập và tụ máu trong lớp cơ thành ruột. Thiếu máu nuôi dưỡng thành ruột tiến triển dẫn đến thủng ruột.
          Để tìm hiểu về vấn đề thủng ruột muộn sau chấn thương trong Y văn, Jahromi A.H.(2012) [2] phát hiện được 8 báo cáo với 10 trường hợp. Thời điểm từ khi chấn thương đến khi thủng ruột dao động từ 4-77 ngày. Cơ chế sinh bệnh chỉ được nhắc đến trong 4 trường hợp và chủ yếu là do tổn thương mạc treo ruột tương ứng (rách, tụ máu). Như vậy những bệnh nhân có tổn thương mạc treo ruột sau chấn thương cần được theo dõi sát để phát hiện các triệu chứng của thủng ruột muộn. Khi có dấu hiệu nghi ngờ cần phải chụp Xquang bụng thậm chí là chụp cắt lớp vi tính ổ bụng. Shalhoub M.(2021) [3] báo cáo 1 trường hợp tắc ruột xảy ra sau chấn thương bụng kín 14 tháng và nguyên nhân cũng được cho là hậu quả của tổn thương mạc treo ruột sau chấn thương. Như vậy đứng trước 1 bệnh nhân tắc ruột không có tiền sử mổ bụng, không phát hiện được các nguyên nhân thường gặp thì phải hỏi bệnh nhân về tiền sử chấn thương bụng kín. Nguyên nhân tổn thương mạc treo ruột sau chấn thương là nguyên nhân hay gặp gây thủng ruột muộn hay tắc ruột.
IV. Kết luận
          Thủng ruột muộn là biến chứng hiếm gặp của chấn thương bụng kín. Nó thường là hậu quả của các sang chấn ruột hay mạc treo ruột. Cần nghĩ đến chúng ở các bệnh nhân chấn thương bụng kín đang được điều trị bảo tồn xuất hiện đau bụng trở lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Coats T. J. et al (1991), “ Delayed presentation of perforation of the ileum following seat belt trauma “, Archives of Emergency Medicine, 8, pp. 144-146
2. Jahromi A.H. et al (2013), “Delayed small bowel perforation following blunt
abdominal trauma: A case report and review of the literature”, http://dx.doi.org/10.1016/j.asjsur
3. Shalhoub M. et al (2021), “Delayed presentation of bowel obstruction after abdominal blunt trauma”, Trauma Case Reports 32, www.elsevier.com/locate/tcr
4. Subramanian V. et al (2010), “Delayed jejunal perforation following blunt abdominal trauma”, Ann R Coll Surg Engl; 92, doi 10.1308/147870810X476764.
5. Uludag M. et al (2009),” Delayed Small Bowel Perforation Due to Blunt
Abdominal Trauma and Peri-Appendicitis in aPatient with Situs Inversus Totalis: A Report of a Case”, http://dx.doi.org/10.1080/00015458

Tác giả bài viết: Ts.Bs. Phan Khánh Việt, ThsBsnt. Nguyễn Hoàng Nam - Khoa Ngoại Tổng

Từ khóa: Thủng ruột non muộn, Chấn thương bụng kín, Delayed small bowel perforation, Blunt abdominal trauma