Viêm phúc mạc nguyên phát những điều cần biết

Thứ ba - 27/12/2022 21:13

1. Viêm phúc mạc là gì?
Viêm phúc mạc là tình trạng viêm nhiễm lớp phúc mạc – màng treo và màng bụng bao bọc các tạng trong ổ bụng. Nguyên nhân thường do nhiễm vi khuẩn và dựa cơ chế lây nhiễm, viêm phúc mạc được phân loại là viêm phúc mạc nguyên phát hoặc viêm phúc mạc thứ phát.
Dù là nguyên nhân nào, viêm phúc mạc luôn là một bệnh lý có mức độ nặng, cần được xác định nhanh nhằm tiến hành các bước điều trị tích cực, bao gồm cả phẫu thuật nhằm khu trú ổ nhiễm, tránh dẫn đến nhiễm trùng huyết và bảo vệ tính mạng cho người bệnh.
2. Triệu chứng của viêm phúc mạc
Các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phúc mạc bao gồm:

Toàn thân: Khát nước, mệt mỏi, lừ đừ hay li bì, rối loạn tri giác, tụt huyết, lượng nước tiểu ít kém đáp ứng với điều trị lợi tiểu
Hội chứng nhiễm trùng: Sốt âm ỉ kéo dài, sốt cao liên tục
Những rối loạn về tiêu hóa: Đau bụng, đầy hơi hoặc cảm giác khó chịu trong ổ bụng, buồn nôn và ói mửa, ăn mất ngon, tiêu chảy, bí trung tiện, đại tiện….
Những dấu hiệu thực thể về phúc mạc: cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng

3. Nguyên nhân của viêm phúc mạc
3.1. Viêm phúc mạc nguyên phát
Viêm phúc mạc nguyên phát còn gọi là viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát.
Bệnh nhân mắc phải viêm phúc mạc nguyên phát hầu như có triệu chứng tiêu hóa khá mơ hồ hay đôi khi không có triệu chứng gì. Con đường lây nhiễm đến viêm phúc mạc nguyên phát là từ đường máu, đường bạch huyết hay lây truyền vi khuẩn trong lòng ruột ra ngoài qua thành ruột(nhưng không do thủng). Những bệnh nhân mắc bệnh tiềm ẩn gây ra cổ trướng như xơ gan mất bù, gây tràn dịch trong khoang màng bụng là các đối tượng nguy cơ của viêm phúc mạc nguyên phát.
Trong xét nghiệm bệnh phẩm đối với viêm phúc mạc nguyên phát, khoảng 90% trường hợp là cấy dương tính với một tác nhân. Trong đó, vi khuẩn gram âm là tác nhân thường gặp như Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides... trong khi vi khuẩn gram dương như Streptococcus pneumoniae lại ít gặp hơn.
3.2. Viêm phúc mạc thứ phát
So với viêm phúc mạc nguyên phát, viêm phúc mạc thứ phát lại có tỷ lệ mắc phải phổ biến hơn.
Trong hầu hết các trường hợp, đây là bệnh cảnh đau bụng cấp tính và là biến chứng của một số bệnh lý ngoại khoa xảy ra trong khoang màng bụng như:

Thủng các cơ quan rỗng: loét dạ dày, loét túi thừa, viêm hoại tử túi mật
Viêm các cơ quan trong ổ bụng: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm tụy hoại tử
Biến chứng sau phẫu thuật: nhồi máu tạng, sang chấn thủng tạng
Sinh thiết tạng trong ổ bụng
Chấn thương xuyên thấu vào ổ bụng
Áp xe tạng lân cận vỡ lan vào ổ bụng

Vì nguồn nhiễm trong viêm phúc mạc thứ phát khá đa dạng nên khi nuôi cấy bệnh phẩm sẽ cho kết quả dương tính nhiễm trùng hỗn hợp, gồm vi khuẩn hiếu khí như E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Streptococci, Enterococci và cả vi khuẩn kỵ khí như Bacteroides, Eubacteria, Clostridia.
4. Chẩn đoán
4.1. Viêm phúc mạc nguyên phát
Chẩn đoán xác định: Lâm sàng viêm phúc mạc, cấy vi khuẩn dịch ổ bụng dương tính, bạch cầu đa nhân dịch ổ bụng >250/ mm³.
4.2. Viêm phúc mạc thứ phát
Chẩn đoán xác định: Lâm sàng viêm phúc mạc, chẩn đoán hình ảnh bằng chứng thủng, vỡ tạng rỗng, xét nghiệm dịch ổ bụng là dịch mật, tụy…
Phân tích dịch ổ bụng: có 2/3 tiêu chuẩn ( độ nhạy - độ đặc hiệu : 100% - 45%):
• protein > 1g/dL
• lactate dehydrogenase (LDH) > giá trị bình thường trong máu (hoặc >225 mU/ml)
• glucose <50mg/dL.
Ngoài ra trong dịch báng:
• Bạch cầu rất cao (có thể đến vài ngàn)
• Cấy có nhiều loại vi khuẩn (đặc biệt là nấm).
4.3. Chẩn đoán phân biệt viêm phúc mạc nguyên phát và thứ phát
Có vai trò hết sức quan trọng, có tính quyết định trong hướng điều trị.
100% bệnh nhân viêm phúc mạc thứ phát tử vong nếu chỉ điều trị bằng kháng sinh đơn thuần (không phẫu thuật giải quyết nguyên nhân).
80% bệnh nhân viêm phúc mạc nguyên phát tử vong nếu nhận một cuộc phẫu thuật (mở bụng) không cần thiết. Điều trị viêm phúc mạc nguyên phát là điều trị nội khoa. Vấn đề quan trong là chẩn đoán chính xác là viêm phúc mạc nguyên phát để không bỏ sót viêm phúc mạc thứ phát. Trong thực tế lâm sàng rất khó khăn, cần thăm khám, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh phổi hợp nhằm xác định đúng nguyên nhân.
5. Điều trị
5.1. Viêm phúc mạc nguyên phát
Chủ yếu là điều trị nội khoa, hồi sức tích cực
5.2. Viêm phúc mạc thứ phát
Phẫu thuật giả quyết nguyên nhân là bắt buộc kết hợp nội khoa tích cực.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bruce A Runyon (2013). “Management of Adult Patients with Ascites Due to CirrhosisiUpdate 2012”. AASLD practice guideline, pp. 1-27.
2. Bruce A Runyon (2014). “Spontaneous bacterial peritonitis in adults”. Uptodate version 10.0
3. Guadalupe Garcia-Tsao(2012). " Ascites". Zakim and Boyer ^ỵs Hepatology, Edit (6), 1, pp283-295.
4. Guadalupe Garcia-Tsao (2012). “ Spontaneous bacterial peritonitis”. Textbook of Clinical Gastroenterology andHepatology, Edit (2), p745-750.
5. J.Eileen Hay, MB,ChB (2008). “ Ascites, Hepatorenal Syndrome, and Encephalopathy”. Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review, Edit (3), pp 351-361.
6.https://www.hepatitisC.uw.edu/go/management-cirrhosis-related-complications/spontaneous-bacterialperitonitis-recognition-management/core-concept/all.

Tác giả bài viết: ThS.Bsnt. Nguyễn Hoàng Nam – Khoa Ngoại Tổng hợp