Bệnh lý suy tĩnh mạch chi dưới

Thứ hai - 10/10/2022 21:46

Các khái niệm:

Rối loạn tĩnh mạch mạn tính (chronic venous disorders): bao gồm tất cả các bất thường kéo dài về mặt hình thái và chức năng của hệ tĩnh mạch
Bệnh tĩnh mạch mạn tính (chronic venous disease): các bất thường về mặt hình thái và chức năng kéo dài của hệ tĩnh mạch, biểu hiện bằng các triệu chứng cơ năng hoặc thực thể hoặc cả hai, cần được chẩn đoán và điều trị
Suy tĩnh mạch mạn tính (chronic venous insufficiency-chronic venous incompetence CVI): là bệnh tĩnh mạch mạn tính tiến triển (tức giai đoạn từ C3-C6 trong phân lọai CEAP) do những bất thường về mặt chức năng của hệ tĩnh mạch dẫn đến phù, rối loạn sắc tố da hay loét
Giãn tĩnh mạch (varicose vein, varice, varicosity) (C2 theo CEAP), : giãn ngoằn ngoèo các tĩnh mạch dưới da, đường kính >=3mm, đo ở tư thế đứng, có hoặc không kèm suy tĩnh mạch
Giãn tĩnh mạch dạng lưới (reticular veins) (C1 theo CEAP): giãn các tĩnh mạch nhỏ dưới da, đường kính 1-3mm
Giãn tĩnh mạch mạng nhện (Telangiectasia) (C1 theo CEAP): Giãn các tiểu tĩnh mạch nhỏ dưới da, đường kính <1mm

Bài viết này, suy tĩnh mạch chi dưới đề cập đến suy tĩnh mạch nông mạn tính chi dưới
Tổng quan:
Suy tĩnh mạch chi dưới là bệnh phổ biến, chiếm từ 15-25% dân số người lớn nói chung và là một trong những nguyên nhân khám bệnh thường gặp nhất trên lâm sàng. Bệnh có thể gây ra các biến chứng như giãn tĩnh mạch nông, huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc động mạch phổi, loét chi,…làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống, và tăng gánh nặng chi phí cho nền y tế.
Yếu tố nguy cơ:

Tuổi trên 50
Béo phì
Đang mang thai hoặc tiền sử mang thai nhiều lần
Nghề nghiệp đứng nhiều hoặc ngồi nhiều
Tiền sử gia đình có người thân bị suy tĩnh mạch chi dưới
Tiền sử huyết khối tĩnh mạch chi dưới

Triệu chứng: (chỉ có khoảng 34.9% bệnh nhân biết và than phiền với bác sĩ về các triệu chứng này khi được tầm soát)

Nặng chân
Đau chân
Cảm giác sưng chân
Cảm giác nóng rát ở chân
Chuột rút về đêm
Ngứa chân
Cảm giác kim châm ở chân

Các triệu chứng tăng lên: vào cuối ngày, tiếp xúc với nhiệt độ cao (như ngâm nước nóng, trời nắng), đứng lâu, ngồi lâu, đi lại kéo dài
Các triệu chứng giảm khi: gác chân cao, ngâm châm vào nước mát, vào thời tiết lạnh, khi mang tất áp lực, khi uống thuốc trợ tĩnh mạch
Phân loại CEAP:

Phân loại lâm sàng (Clinical classification): C

C0: Không có biểu hiện bệnh lý tĩnh mạch có thể quan sát hoặc sờ thấy, C0s: Có triệu chứng của bệnh tĩnh mạch mạn tính
C1: Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới với đường kính<3mm (Telangiectasia hoặc reticular veins)
C2: giãn tĩnh mạch với đường kính>3mm (varicose vein), C2r: giãn tĩnh mạch tái phát sau điều trị
C3: Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da.
C4: Biến đổi trên da do bệnh lý tĩnh mạch, C4a: Rối loạn sắc tố và/hoặc chàm tĩnh mạch, C4b: Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng da Atrophie blanche, C4c: Corona phlebectatica
C5: loét đã lành sẹo.
C6: loét đang tiến triển. C6r: loét tái phát sau điều trị

Phân loại nguyên nhân (Etiological classification): E
- Ec (congenital): Bẩm sinh
- Ep (primary): Tiên phát
- Ec (secondary): Thứ phát, sau huyết khối
- En (no venous etiology identified): Không rõ nguyên nhân
Phân loại giải phẩu (Anatomical classification (A))
- As superficial veins: tĩnh mạch nông
- Ap perforating veins: tĩnh mạch xuyên
- Ad deep veins: tĩnh mạch sâu
- An no venous location identified: không xác định được vị trí
Phân loại bệnh sinh (Pathophysiological classification (P))
- Pr reflux: trào ngược
- Po obstruction: tắc nghẽn
- Pr+o: trào ngược và tắc nghẽn
- Pn: không xác định rõ

Siêu âm tĩnh mạch:

Chỉ định:
- Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch nông trên lâm sàng, có thể có triệu chứng hoặc không
- Bệnh nhân không có giãn tĩnh mạch nông quan sát thấy trên lâm sàng, nhưng có các dấu hiệu nghi ngờ do tăng áp lực tĩnh mạch như phù, tê bì, chuột rút về đêm…
- Bệnh nhân có chỉ định phẩu thuật hoặc can thiệp điều trị suy tĩnh mạch: Siêu âm lập bản đồ tĩnh mạch, hướng dẫn thủ thuật điều trị
- Bệnh nhân có giãn tĩnh mạc dạng lưới hoặc mạng nhện trên da
Chẩn đoán xác định suy van tĩnh mạch:
- Dòng trào ngược tĩnh mạch tự nhiên hoặc khi làm các nghiệm pháp (Valsalva, bóp cơ) là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán:
  - Thời gian dòng trào ngược kéo dài trên 500ms với các tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu vùng cẳng chân
  - Thời gian dòng trào ngược kéo dài trên 1000ms với tĩnh mạch đùi và khoeo

Tiến triển và biến chứng:

Cấp: chảy máu, rách tĩnh mạch do chấn thương. Huyết khối tĩnh mạch
Mạn: rối loạn sắc tố da, chàm hóa tĩnh mạch, xơ mỡ da, teo da trắng

Chẩn đoán phân biệt:

Giãn tĩnh mạch chi dưới sinh lý
Hội chứng Klippel-Trenaunay
Bệnh lý thần kinh, xương khớp
Bệnh lý động mạch chi dưới

Phương pháp điều trị:

Nội khoa, tập luyện:
- Được áp dụng cho bệnh nhân từ giai đoạn C0s đến C6
- Thuốc trợ tĩnh mạch:

Triệu chứng	Chiết xuất rễ đậu chổi	MPFF (Daflon)	Calcium dobesilate	Chiết xuất dẻ ngựa	Hydroxyethyl Rutoside	Chiêt xuất lá nho đỏ	Sulodexide
Đau chân	+	+	+	+	+	+	+
Nặng chân	+	+	+		+		+
Cảm giác mỏi chân	+		+
Cảm giác sưng chân	+	+					+
Chuột rút	+	+	+		+		+
Cảm giác tê bì chân	+	+	+
Ngứa chân			+	+
Phù chân	+	+	+	+		+

Tất áp lực, băng ép:
- Chỉ định:
  - Dự phòng tiến triển nặng lên của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính trong những nghề nghiệp buộc phải đứng nhiều
  - Dự phòng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính trong thời gian mang thai
  - Giảm các dấu hiệu cơ năng của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
  - Bệnh nhân chống chỉ định hoặc không có khả năng phẩu thuật hay tiêm xơ điều trị suy tĩnh mạch
  - Điều trị hỗ trợ trong các trường hợp loạn dưỡng nguyên nhân tĩnh mạch, phù bạch mạch
- Chống chỉ định:
  - Thiếu máu cục bộ chi dưới do bệnh động mạch ngoại biên với (ABI <0.5: chống chỉ định tuyệt đối, ABI <0.9: chống chỉ định tương đối)
  - Viêm da, viêm mô tế bào
  - Suy tim

Thuốc bôi da: chỉ áp dụng cho giai đoạn C0s hoặc C6
Tiêm xơ:
- Nguyên lý: Tiêm một chất gây xơ vào trong tĩnh mạch nông. Chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng tĩnh mạch bị suy
- Ưu điểm: Thời gian phục hồi sau can thiệp ngắn. Ít tác dụng phụ, sớm quay trở về hoạt động bình thường. Rẻ hơn so với phẩu thuật và can thiệp nội tĩnh mạch
- Hạn chế: Kết quả trung hạn và dài hạn của tiêm xơ ít hiệu quả hơn so với phẩu thuật và can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch do hiện tượng tái thông
Can thiệp nhiệt tĩnh nội mạch:
- Nguyên lý: Phóng thích một năng lượng nhiệt vừa đủ vào trong lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch bằng những phản ứng sinh lý không thể đảo ngược
- Phương pháp: Điều trị nhiêt nội tĩnh mạch bằng sóng cao tần, hoặc bằng laser
- Ưu điểm: Thời gian phục hồi sau can thiệp ngắn. Tác dụng phụ sau can thiệp ít (ít đau, bỏng rát), sớm trở về hoạt động bình thường. Kết quả trung hạn và dài hạn của can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch ít nhất cũng tương tự như kết quả phẩu thuật kinh điển
- Chỉ định: Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính:
  - Có triệu chứng lâm sàng: tê bì, chuột rút, phù…
  - Phân loại lâm sàng CEAP từ C2-C6
  - Có dòng trào ngược trong lòng tĩnh mạch hiển phát hiện trên siêu âm Doppler
  - Đáp ứng kém với điều trị nội khoa
- Chống chỉ định tuyệt đối:
  - Huyết khối cấp tĩnh mạch sâu hoặc nông chi dưới
  - Nhiễm trùng cấp tính da, mô mềm tại vị trí chọc mạch
  - Hệ tĩnh mạch nông đóng vai trò chính đưa máu trở về tim do tắc hoặc thiểu sản/bất sản hệ tĩnh mạch sâu
- Chống chỉ định tương đối:
  - Suy tĩnh mạch sâu chi dưới
  - Giải phẩu không phù hợp với can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch: Tĩnh mạch ở quá nông (<5mm tính từ mặt da). Kích thước tĩnh mạch quá nhỏ (<3mm)
  - Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông
  - Có thai
  - Khả năng vận động hạn chế
  - Bệnh động mạch ngoại biên (ABI <0.5)

Can thiệp gây dính tĩnh mạch bằng keo sinh học
- Dụng cụ là Venoseal
- Nguyên lý:
  - Keo là n-butyl cyanocrylate (Nbca)
  - Keo được bơm vào trong ống thông
  - Gây polime hóa khi tiếp xúc với các thành phần chứa ion, cụ thể là các thành phần của máu
- Ưu điểm:
  - Không cần gây tê quanh tĩnh mạch
  - Không cần ép sau khi điều trị
Phẩu thuật:
- Phẩu thuật stripping: Lấy bỏ toàn bộ tĩnh mạch hiển bị suy, kèm theo cắt bỏ quai tĩnh mạch hiển, có thể phối hợp thắt hoặc cắt các tĩnh mạch xuyên bị suy
- Phẩu thuật CHIVA (Chirurgie Vasculaire Ambulatoire): Dựa vào bản đồ tĩnh mạch chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí tĩnh mạch có dòng trào ngược (bằng siêu âm Doppler), thắt hoặc cắt bỏ những vị trí tĩnh mạch là nguyên nhân gây ra sự trào ngược, trong khi bảo tồn tối đa tĩnh mạch hiển
- Phẩu thuật Muller (phlebectomy): Lấy bỏ các nhánh tĩnh mạch nông bị giãn
- Phẩu thuật mở tối thiểu: Lấy bỏ các nhánh tĩnh mạch nông nhưng ít vị trí rạch da

Phương pháp dự phòng:

Tăng cường sử dụng chức năng bơm của cơ: Tránh đứng bất động trong thời gian dài, tư thế ngồi bắt chéo chân, hoặc tình trạng tĩnh tại lâu. Khuyến khích hoạt động thể chất phù hợp
Tạo điều kiện thuận lợi cho hồi lưu tĩnh mạch: Nâng cao phía cuối giường ngủ khoảng 10cm, hoặc tập vận động chân giống như đạp xe trong không khí trước khi ngủ
Tránh tiếp xúc trực tiếp với nhiệt độ cao kéo dài
Chế độ dinh dưỡng phù hợp: Giảm chất béo, tăng cường chất xơ, tránh tình trạng táo bón