Không nên sử dụng Nifedipin (Adalat) giải phóng tức thì trong điều trị cơn tăng huyết áp (Hypertensive crises)

1.Nifedipin giải phóng tức thì (immediate- release)
    Nifedipin là thuốc chẹn kênh calci thuộc nhóm dihydropyridin có tác dụng điều trị tăng huyết áp. Cơ chế tác dụng của nifedipin là ức chế chọn lọc dòng ion calci đi vào trong tế bào, bằng cách tương tác đặc hiệu với kênh calci ở màng tế bào. Thuốc có tác dụng tương đối chọn lọc trên cơ trơn mạch máu, ít có tác dụng hơn đối với tế bào cơ tim. Nifedipin làm giảm sức căng ở cơ trơn các tiểu động mạch do đó làm giảm sức cản ngoại vi và làm giảm huyết áp.
    Nifedipin giải phóng tức thì (immediate- release) thường dùng là dạng nhỏ dưới lưỡi với biệt dược khá phổ biến là Adalat 10mg hoặc là dạng viên ngậm dưới lưỡi (sublingually). Hiệu quả đạt được tối đa sau 20-30 phút, thời gian tác dụng từ 4-5 giờ đối với ngậm dưới lưỡi [3],[11].
     
    Nifedipin LA (long acting) và Nifedipin retard với các biệt dược như Adalat LA 30mg, Adalat retard 20mg không phải là dạng giải phóng tức thì mà là dạng giải phóng kéo dài, là dạng dùng hiện đang được khuyến cáo sử dụng trong điều trị tăng huyết áp.
2.Cơn tăng huyết áp (Hypertensive crises)
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg.
Cơn tăng huyết áp là tình trạng huyết áp tăng rất cao (huyết áp tâm thu ≥180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥120 mmHg), bao gồm tăng huyết áp cấp cứu (hypertension emergency) và tăng huyết áp khẩn cấp (hypertension urgency).
Tăng huyết áp cấp cứu là tình trạng huyết áp cao kèm theo tổn thương cơ quan đích mới hoặc nặng lên (Ví dụ: xuất huyết não, nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp, suy thận cấp, tách thành động mạch chủ...).
Tăng huyết áp khẩn cấp là tình trạng huyết áp tăng cao không phải cơn thường xuyên và không có tổn thương các cơ quan trong cơ thể. Tăng huyết áp khẩn cấp thường xảy ra ở người bệnh bỏ điều trị, thiếu tuân thủ điều trị.
3. Khuyến cáo của chuyên gia:
    Trước đây, nifedipin giải phóng tức thì thường được lựa chọn để kiểm soát cơn tăng huyết áp khẩn cấp do tác dụng hạ áp đạt được trong khoảng 15 phút và việc sử dụng lại dễ dàng[1]. Tuy nhiên, đã có nhiều báo cáo về biến cố bất lợi liên quan đến việc sử dụng nifedipin giải phóng tức thì, bao gồm: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, kéo dài khoảng QT, rung thất và đột quỵ do gây ra tác dụng hạ áp quá nhanh, mạnh và khó kiểm soát [4],[7]. 
Một số nghiên cứu liên quan:

Đối tượng nghiên cứu	Thuốc nghiên cứu	Kết quả/Tác dụng bất lợi	Tài liệu tham khảo
16.069 bệnh nhân đột quỵ (Tuổi trung bình: 68)	Nifedipin tác dụng ngắn	Bệnh nhân sử dụng Nifedipin tác dụng ngắn trong vòng 7 ngày trước đó có nguy cơ đột quỵ cao hơn 2,5 lần so với người không dùng. (OR 2.56; 95% CI 1.96-3.37)	[8]
93 bệnh nhân THA >65 tuổi, không bệnh mạch vành	5mg Nifedipin (Nhỏ dưới lưỡi)	– Hình ảnh thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ: 7,55% – Biểu hiện đau ngực tương tự đau thắt ngực: 2,2%	[9]
13 bệnh nhân THA cấp tính	10mg nifedipin (Nhỏ dưới lưỡi)	– Giảm tốc độ dòng chảy mạch não: 7,2%	[10]

 Theo JNC VI, VII việc sử dụng nifedipin dưới lưỡi giải phóng tức thì là không được chấp nhận trong điều trị cơn tăng huyết áp [5], [6]. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã kết luận rằng việc sử dụng nifedipin giải phóng tức thì cho trường hợp tăng huyết áp cấp cứu (hypertensive emergency) là không an toàn và cũng không hiệu quả do đó không nên sử dụng mà nên sử dụng thuốc truyền tĩnh mạch [2].
 Nguyên tắc điều trị tăng HA cấp cứu Theo JNC VII [6]:
• Hạ HA ngay bằng thuốc truyền TM: nicardipine, nitroglycerin,..
• Trong đa số trường hợp không nhất thiết phải đưa HA ngay về mức bình thường:
- Hạ HA <=25% trong vòng 1 giờ đầu
- Nếu tình trạng bệnh nhân ổn, tiếp tục hạ HA xuống mức 160/100 mmHg trong vòng 2-6 giờ và xuống mức bình thường trong vòng 24-48 giờ.
 Một số loại thuốc hạ huyết áp dùng qua đường tĩnh mạch [1]:

Tên thuốc	Bắt đầu tác dụng	Kéo dài	Liều dùng
Nitroglycerin	2-5 phút	5-10 phút	Truyền TM 5-100 mcg/ph
Nicardipine	5-10 phút	15-30 phút	Truyền TM khởi đầu 1 -2mg/giờ, tăng dần 0,5-2mg/giờ sau 15 phút, liều truyền tối đa 15mg/giờ
Natri nitroprusside	Ngay lập tức	1 -2 phút	Truyền TM 0,3mcg/kg/ph, tăng dần 0,5mcg/kg/ph sau 10 ph, liều truyền tối đa 10mcg/kg/ph
Esmolol	1 -5 phút	10 phút	Tiêm TM 500mcg/kg/ph trong phút đầu, truyền TM 50-100 cmg/kg/ph, liều truyền tối đa 300mcg/kg/ph
Labetalol	5-10 phút	3-6 giờ	Tiêm TM chậm 10-20mg trong vòng 2 phút, lặp lại sau 10-15 phút đến khi đạt tổng liều tối đa 300mg Truyền TM 0,5-2mg/phút
Hydralazine	5-10 phút	4-6 giờ	Tiêm TM chậm 5-10 mg, lặp lại sau 4-6 giờ/lần
Enalaprilat	5-15 phút	1 -6 giờ	Tiêm TM 0,625-1,25 mg, lặp lại 6 giờ/lần

Tài liệu tham khảo:

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, ban hành kèm theo Quyết định 3192/QĐ-BYT.
2. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T et al. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies. JAMA. 1996; 276(16):1328–1331.
3. Mansoor, A.F. & Von Hagel Keefer, L.A.. (2002). The dangers of immediate-release nifedipine for hypertensive crises. P and T. 27. 362-365.
4. Peters FP, de Zwaan C, Kho L et al. Prolonged QT interval and ventricular fibrillation after treatment with sublingual nifedipine for malignant hypertension. Arch Intern Med. 1997; 157:2665–2666.
5. The sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med.1997; 157:2413–2446.
6. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood PressureThe JNC 7 Report, JAMA. 2003;289(19):2560-2571.
7. Watcher RM. Symptomatic hypotension induced by nifedipine in the acute treatment of severe hypertension. Arch Intern Med. 1987; 147:556–558.
8. Jung SY1, Choi NK, Kim JY, Chang Y, Song HJ, Lee J, Park BJ, Short-acting nifedipine and risk of stroke in elderly hypertensive, Neurology. 2011 Sep 27;77(13):1229-34
9. Ishibashi Y, Shimada T, Yoshitomi H, Sano K, Oyake N, Umeno Tet al. Sublingual nifedipine in elderly patients: even a low dose induces myocardial ischaemia. Clin Exp Pharmacol Physiol 1999; 26: 404–410.
10. Gemici K, Baran I, Bakar M, Demircan C, Ozdemir B, Cordan J. Evaluation of the effect of the sublingually administered nifedipine and captopril via transcranial doppler ultrasonography during hypertensive crisis. Blood Press 2003; 12: 46–48.
11. Beer N, Gallegos I, Cohen A et al. Efficacy of sublingual nifedipine in the acute
    treatment of systemic hypertension. Chest. 1981; 79:571–574.