Danh sách các cặp tương tác thuốc cần chú ý và biện pháp xử trí

Thứ năm - 28/11/2019 08:35

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân. Tỷ lệ tương tác tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp. Để góp phần tăng cường công tác kiểm soát và giảm thiểu tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng;dựa trên danh mục thuốc hiện đang sử dụng tại Bệnh viện, Hội đồng Thuốc và điều trị ban hànhdanh sách các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng cần chú ý và biện pháp xử trí, danh mục này được thể hiện ở bảng sau:

TT	Thuốc 1	Thuốc 2	Ảnh hưởng của tương tác	Biện pháp xử trí
1	Amiodaron	Digoxin	Làm tăng nồng độ digoxin trong máu, có thể gây ngộ độc	- Giảm 1/2 đến 1/3 liều digoxin khi bắt đầu dùng amiodaron và tiếp tục hiệu chỉnh liều sau 1 hoặc 2 tuần, có thể sau 1 tháng từ khi ngừng dùng amiodaron, lưu ý đặc biệt trên bệnh nhi. - Theo dõi biểu hiện độc tính của digoxin (như nôn, buồn nôn, loạn nhịp tim)
2	Amiodaron	Diltiazem	Làm tăng nồng độ diltiazem trong có thể gây chậm nhịp, ngừng xoang, blốc nhĩ thất	- Chống chỉ định trên bệnh nhân mắc hội chứng suy nút xoang hoặc blốc nhĩ thất một phần. - Theo dõi biểu hiện bất thường trên tim mạch của bệnh nhân, đặc biệt trong giai đoạn dùng liều tấn công amiodaron
3	Amiodaron	Simvastatin/ Atorvastatin	Làm tăng độc tính của simvastatin	- Tránh phối hợp, nếu bắt buộc phối hợp cần: + Theo dõi độc tính trên cơ (đau, yếu cơ) và nồng độ Creatinin Kinase (CK), ngừng sử dụng statin nếu nồng độ CK tăng rõ rệt hoặc nghi ngờ tiêu cơ vân cấp + Dùng liều statin thấp nhất có hiệu quả. - Xem xét chuyển sang dùng rosuvastatin/ fluvastatin/ pravastatin hoặc thay clarithromycin/ erythromycin bằng azithromycin để giảm bớt mức tương tác.
4	Clarithromycin/ Erythromycin	Simvastatin/ Atorvastatin
5	Fluconazol	Simvastatin/ Atorvastatin
6	Colchicin	Simvastatin/ Atorvastatin
7	Colchicin	Clarithromycin/ Erythromycin	Tăng độc tính của Colchicin, đến mức nguy hiểm.	Tránh phối hợp, đặc biệt trên bệnh nhân suy thận - Nếu bắt buộc phối hợp: + Giảm liều colchicin + Theo dõi các dấu hiệu độc tính của colchicin (tiêu chảy, sốt, đau cơ, giảm bạch cầu, tiểu cầu,..) - Có thể xem xét thay clarithromycin/ erythromycin bằng azithromycin, thay fluconazol bằng miconazol.
8	Colchicin	Fluconazol	Tăng độc tính của Colchicin, đến mức nguy hiểm.
9	Digoxin	Canxi/ Magie	Tăng nguy cơ loạn nhịp, tiêm tĩnh mạch canxi và magie cùng lúc với các dẫn chất digitalis có thể gây tử vong	- Chống chỉ định: Phối hợp canxi tiêm tĩnh mạch với dẫn chất digitalis - Khi phối hợp canxi, magie bằng đường uống phải theo dõi lâm sàng và nếu cần phải theo dõi cả điện tâm đồ
10	Corticoid	NSAIDs	Tăng tác dụng phụ lên đường tiêu hóa	Tránh phối hợp, nếu bắt buộc phối hợp nên dùng kèm với thuốc bảo vệ dạ dày
11	Aspirin	Các NSAID (diclofenac, ketorolac, ibuprofen, meloxicam,..)	Làm tăng tác dụng phụ nghiêm trọng của NSAIDs	+ Aspirin – ketorolac: chống chỉ định + Aspirin – các NSAID khác: nên tránh phối hợp này, bác sỹ cần lưu ý tương tác có thể xảy ra và có thể dẫn đến xuất huyết tiêu hóa.
12	Aspirin	Heparin và heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin)	Tăng nguy cơ chảy máu	- Nên tránh phối hợp hai thuốc trừ một số trường hợp đặc biệt như dự phòng biến chứng thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định - Khi cần thiết phối hợp hai thuốc, cần theo dõi chặt chẽ các chỉ số xét nghiệm đông máu thích hợp và biểu hiện xuất huyết trên bệnh nhân. Điều trị triệu chứng xuất huyết nếu xảy ra.
13	Các NSAID	Heparin và heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin)	Tăng nguy cơ chảy máu	- Tạm ngừng NSAID trước khi bắt đầu sử dụng heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, nếu có thể. - Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu chảy máu trên lâm sàng (đặc biệt là chảy máu đường tiêu hóa) và các chỉ số xét nghiệm thích hợp trên bệnh nhân.
14	Diltiazem	Clarithromycin/ Erythromycin	Làm tăng nguy cơ nhịp tim bất thường, có thể gây tử vong.	Tránh phối hợp, nếu phối hợp: - Theo dõi khoảng QT tại thời điểm ban đầu và trong suốt quá trình dùng đồng thời 2 thuốc này. - Hiệu chỉnh liều diltiazem, nếu cần thiết.
15	Ivabradin	Thuốc ức chế CYP3A4 (diltiazem, clarithromycin, erythromycin, itraconazol)	Làm tăng nồng độ ivabradin trong máu, nguy cơ gây chậm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền	- Chống chỉ định phối hợp ivabradin với clarithromycin, erythromycin uống, itraconazol, diltiazem. - Có thể phối hợp ivabradin với fluconazol nhưng cần dùng ivabradin ở liều khởi đầu thấp 2,5 mg x 2 lần/ngày và theo dõi nhịp tim của bệnh nhân.
16	Kali clorid	Thuốc ức chế men chuyển	Nguy cơ làm tăng kali máu, rối loạn dẫn truyền tim	Tránh kê đơn đồng thời hai thuốc này, đặc biệt với người bệnh cao tuổi, suy thận và suy tim
17	Kali clorid	Spironolacton	Làm tăng kali máu, trường hợp nghiêm trọng có thể dẫn đến suy thận, liệt cơ, nhịp tim không đều, ngừng tim	- Chỉ phối hợp hai thuốc này trong trường hợp bệnh nhân hạ kali máu nghiêm trọng không đáp ứng với một trong hai thuốc khi dùng đơn độc. Đặc biệt thận trọng ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ (như bệnh nhân cao tuổi, mắc đái tháo đường hoặc suy thận) - Nếu phối hợp, theo dõi chặt chẽ nồng độ kali trong huyết thanh và biểu hiện tăng kali máu trên bệnh nhân (yếu cơ, mệt mỏi, dị cảm, nhịp tim chậm, sốc và điện tâm đồ bất thường), đồng thời khuyến cáo bệnh nhân về chế độ ăn hợp lý, tránh dùng thức ăn giàu kali.
18	Spironolacton	Thuốc ức chế men chuyển (Enalapril, captopril, lisinopril,..)	Nguy cơ làm tăng kali máu, trường hợp nghiêm trọng đe dọa tính mạng, đặc biệt người suy thận	- Không nên sử dụng cặp phối hợp này ở những bệnh nhân có Clcr < 30ml/ph. - Theo dõi thường xuyên chức năng thận và nồng độ kali trong huyết thanh của bệnh nhân, đặc biệt ở những bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ (dùng đồng thời với những thuốc có khả năng tăng nồng độ kali máu, mắc kèm đái tháo đường hay suy thận, bệnh nhân dùng spironolacton với liều >50 mg/ngày, cao tuổi). - Sử dụng spironolacton ở liều thấp nhất có hiệu quả. Liều khuyến cáo cho đa số bệnh nhân là 25mg/ngày.
19	Amikacin	Furosemid	Tăng độc tính trên thận và thính giác	Tránh phối hợp, nếu bắt buộc phối hợpnên: + Kiểm tra chức năng thận, thính giác trước khi dùng thuốc, định kỳ theo dõi + Không dùng quá liều khuyến cáo + Giảm 1 hoặc cả 2 thuốc trên bệnh nhân suy thận
20	Carbamazepin	Clarithromycin/Erythromycin	Làm tăng độc tính của carbamazepin	- Thay thế clarithromycin / erythromycin bằng azithromycin hoặc cân nhắc ngừng sử dụng một trong hai thuốc, đặc biệt tránh phối hợp erythromycin và carbamazepin. - Hiệu chỉnh liều carbamazepin hợp lý (khoảng 30 – 50% khi phối hợp clarithromycin). - Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu độc tính của carbamazepin trên bệnh nhân (rối loạn vận động, chóng mặt, ngủ gà, thờ ơ, mất tập trung, chứng nhìn đôi)
21	Ciprofloxacin	Theophyllin	Làm tăng độc tính của theophyllin	Nếu phối hợp: - Giảm 30-50% liều theophyllin khi bắt đầu dùng ciprofloxacin - Theo dõi nồng độ và các dấu hiệu độc tính của theophyllin: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, buồn nôn, run,.. - Xem xét thay ciprofloxacin bằng quinolon khác (moxifloxacin)
22	Ceftriaxon	Dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch chứa Calci (calci clorid, Ringer lactat)	Tạo tủa ceftriaxon - calci (đã phát hiện tạo tủa tại phổi và thận trẻ sơ sinh)	- Không trộn lẫn 2 thuốc cùng 1 đường truyền - Trẻ sơ sinh (<28 ngày): chống chỉ định dùng đồng thời - Đối tượng khác: nếu cần thiết phải dùng nên 2 đường truyền khác nhau tại 2 vị trí truyền khác nhau.
23	Adrenalin	Propranolol	Nguy cơ gây tăng huyết áp và chậm nhịp tim, có thể dẫn đến sốc tim -Propranolol làm giảm tác dụng của adrenalin	- Nếu cần thiết phải dùng thuốc chẹn bêta nên thay propranolol bằng thuốc chẹn bêta chọn lọc (như metoprolol) ít nguy cơ gây tăng huyết áp và chậm nhịp tim hơn - Theo dõi chặt chẽ huyết áp của bệnh nhân - Nếu propranolol đối kháng tác dụng của adrenalin trong xử lý sốc phản vệ, sử dụng glucagon có thể có hiệu quả
24	Thuốc cản quang chứa iod (Iobitridol-Xenetix, Iopromid -Ultravist,..)	Metformin	Tích lũy metformin, nhiễm toan lactic, suy thận cấp	Trong trường hợp bệnh nhân phải sử dụng thuốc cản quang có iod, phải dừng điều trị với metformin trước 48 giờ và chỉ sử dụng trở lại sau 48 giờ để tránh nguy cơ suy thận, dẫn đến tăng tồn lưu metformin trong cơ thể (quá liều) với hậu quả nhiễm toan lactic
25	Metoclopramid	Các thuốc điều trị loạn thần (amitriptylin, clopromazin, clozapin, olanzapin, risperidol, sulpirid)	Tăng nguy cơ các phản ứng ngoại tháp hoặc hội chứng thần kinh ác tính	Tránh phối hợp, nếu phải phối hợp cần theo dõi chặt chẽ biểu hiện ngoại tháp hoặc hội chứng thần kinh ác tính (co cứng cơ, sốt, đổ mồ hôi, nhầm lẫn)
26	Quinolon (levofloxacin, moxifloxacin)	- Macrolid (azithromycin, clarithromycin) - Fluconazol - Amiodaron - Các thuốc điều trị loạn thần	Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh	Tránh phối hợp các thuốc này, nếu bắt buộc phối hợp, cần thận trọng và theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, đặc biệt là bệnh nhân có yếu tố nguy cơ xoắn đỉnh (QT kéo dài, hạ kali máu chưa điều trị)