Nhân một trường hợp dò động mạch cảnh xoang hang

 

TÓM TẮT
Đặt vấn đề
    Dò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường từ động mạch cảnh qua xoang tĩnh mạch hang (xoang hang). Sự thông nối này có thể là trực tiếp do rách thành động mạch cảnh trong đoạn đi trong xoang hang hay gián tiếp qua các nhánh động mạch màng cứng của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài.
Báo cáo trường hợp
    Chúng tôi báo cáo trường hợp bệnh nhân nam 39 tuổi mắt phải đau và lồi mắt nhẹ. Có tiền sử chấn thương đầu mặt vùng thái dương bên phải cách đó 2 tháng. Khám lâm sàng, mắt phải lồi nhẹ, kết mạc cương tụ, mạch máu kết mạc và thượng củng mạc dãn ngoằn ngoèo, thị lực có giảm, nghe tháy tiếng thổi tâm thu 3/6 sát trần hốc mắt ấn động mạch cảnh phải tiếng thổi mất, tăng nhãn áp (25mmHg). Bệnh nhân được Siêu âm doppler mắt phải có hình ảnh giãn TM mắt và động mạch hóa TM mắt và chụp Cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang tái tạo đa mặt phẳng có hình ảnh lồi mắt phải, tĩnh mạch mắt phải giãn to, có hình ảnh rộng vùng xoang hang bên phải và có luồng thông trực tiếp.
Kết luận
     Đây là một trường hợp dò động mạch cảnh xoang hang phải với các triệu chứng lâm sàng không điển hình, được chẩn đoán xác định dựa trên khám lâm sàng, siêm âm Doppler mắt và cắt lớp vi tính.
Từ khóa: dò động mạch cảnh xoang hang, tăng nhãn áp
ĐẶT VẤN ĐỀ
    Dò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường từ động mạch cảnh qua xoang tĩnh mạch hang (xoang hang). Sự thông nối này có thể là trực tiếp do rách thành động mạch cảnh trong đoạn đi trong xoang hang hay gián tiếp qua các nhánh động mạch màng cứng của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài. Theo giải phẫu học người ta chia ra làm 2 loại là dò trực tiếp và gián tiếp. Dò trực tiếp chiếm đa số các trường hợp, hay gặp nhất là sau chấn thương đầu do tai nạn giao thông. Chấn thương gây xé rách thành động mạch cảnh hoặc các nhánh của nó ở đoạn đi trong xoang hang, cũng có thể do vỡ các túi phình có trước của động mạch ở đoạn này. Bệnh này cũng có thể do tai biến sau các thủ thuật vùng sàn sọ cạnh xoang hang và động mạch cảnh, như phẫu thật xoang bướm, phẫu thuật tuyến yên v.v. làm thương tổn động mạch cảnh. Đối với dò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp thường là khởi phát tự phát hoặc ở những bệnh nhân có các yếu tố thuận lợi như cao huyết áp, xơ vữa động mạch, tiểu đường, bệnh tạo keo, v.v. Ở thể gián tiếp nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, một số ít khởi phát sau mang thai và sanh con. Hậu quả của sự thông nối bất thường này gây ứ trệ dẫn lưu của xoang hang và tất cả các tĩnh mạch đổ về xoang hang. Chịu tác động trực tiếp và điển hình nhất là hệ thống tĩnh mạch mắt, nó dẫn đến một loạt các biểu hiện lâm sàng tại mắt khi bị dò động mạch cảnh xoang hang như lồi mắt, giảm thị lực, liệt vận nhãn, tăng nhãn áp v.v. Mặt khác sự thông nối này cũng có thể làm rối loạn hệ thống tuần hoàn của não và màng não và có thể dẫn đến những tổn thương nghiêm trọng ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh. Người ta đã tìm và áp dụng nhiều phương pháp để điều trị dò động mạch cảnh xoang hang như: thắt động mạch cảnh, thả miếng cơ để bít lỗ dò, mở động mạch cảnh may lỗ thủng .v.v. Những phương pháp này đã đạt được những thành công nhất định trong việc cải thiện các triệu chứng liên quan và bảo toàn tính mạng người bệnh, tuy nhiên cũng gặp không ít khó khăn khi thực hiện và có một tỷ lệ thất bại đáng kể.
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
    Bệnh nhân nam, 39 tuổi vào khám tại khoa mắt bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị vì mắt phải đau và lồi nhẹ. Tiền sử chấn thương đầu mặt vùng thái dương bên phải cách đó 2 tháng. Sau chấn thương có đi khám, khâu vết thương. Không có dấu hiệu bất thường về thần kinh – sọ não sau chấn thương. Ghi nhận lâm sàng: bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, vết sẹo cũ vùng thái dương phải. Khám thực thể: sờ không thấy rung miu vùng mắt phải, nghe thấy tiếng thổi tâm thu 3/6 sát trần hốc mắt ấn động mạch cảnh phải thì tiếng thổi mất. Mắt phải: thị lực (6/10), nhãn áp (25 mmHg). Mắt trái: thị lực (10/10), nhãn áp (16 mmHg). Bệnh nhân lồi mắt P nhẹ, không song thị, vận động nhãn cầu 2 mắt trong giới hạn thường. Mắt phải: kết mạc cương tụ, mạch máu kết mạc và thượng củng mạc dãn ngoằn ngoèo, giác mạc trong, tiền phòng sâu sạch, đồng tử tròn, phản xạ ( +), võng mạc không xuất huyết, gai thị bình thường ( hình 1). Mắt trái: chưa thấy bất thường. Bệnh nhân được làm các xét nghiêm cận lâm sàng và siêu âm doppler mắt phải.Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang có hình ảnh mắt phải lồi, cấu trúc choán chỗ ngoằn ngoèo vùng trần hốc mắt, vùng xoang hang phải rộng, chẩn đoán: theo dõi dò động mạch cảnh xoang hang, phân biệt với phì đại cơ chéo. Sau đó bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. phát hiện hình ảnh lồi mắt phải, tĩnh mạch mắt phải giãn to ngoằn ngoèo, hình ảnh ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch mắt (Hình 2), xoang hang phình rộng và có đường thông động mạch cảnh-tĩnh mạch xoang hang phải (Hình 3). Hình ảnh siêu âm Doppler mắt phải thấy có TM mắt giãn to 7-8 mm, phổ doppler động mạch hóa TM ( hình 4 ).
                        

Hình 2: CT Scan trước và sau tiêm CQTM: mắt phải lồi, TM mắt phải giãn to (mũi tên).

BÀN LUẬN
    Dò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường từ động mạch cảnh qua xoang tĩnh mạch hang (xoang hang). Thường gặp ở nam giới trong tuổi lao động sau những chấn thương vùng đầu. Theo tác giả Hoàng Cương thì 79,3% số bệnh nhân là nam [1] hay tác giả Nguyễn Đình Tùng thì số bệnh nhân nam bị bệnh này chiếm 82% [7], còn theo tác giả Trần Chí Cường [2] thì 92% số ca mắc bệnh là nam giới sau các tai nạn giao thông. Dò động mạch cảnh xoang hang có thể được phân loại theo nhiều cách như: theo căn nguyên: dò thứ phát sau chấn thương và rò tự phát. Theo huyết động: dò lưu lượng lớn và lưu lượng nhỏ. Theo giải phẫu: dò trực tiếp và dò gián tiếp [3]. Dò trực tiếp chiếm 72 - 90% tổng số các trường hợp dò động mạch cảnh xoang hang. Trong trường hợp này có luồng thông trực tiếp từ động mạch cảnh vào xoang hang. Nguyên nhân thường là sau chấn thương sọ não kín, chấn thương sọ não có vỡ nền sọ, chấn thương xoang đặc biệt là xoang bướm, sau phẫu thuật các khối u có đường mổ xuyên qua xương bướm cho các bệnh lý tuyến yên và tai. Dò động mạch cảnh xoang hang cũng có thể do vỡ phình mạch của động mạch cảnh trong (đoạn trong xoang hang) mà chấn thương sọ não thường là nguyên nhân trực tiếp. Dò gián tiếp hay còn gọi là thông động tĩnh mạch màng cứng Trong thể này dòng máu động mạch cấp máu cho màng não (nhánh của động mạch cảnh trong hoặc động mạch cảnh ngoài hoặc cả hai) đi qua một hệ lưới các mạch máu nhỏ trước khi đi vào xoang tĩnh mạch thuộc màng cứng [4], [5]. Nếu xoang này là xoang hang thì các triệu chứng sẽ điển hình như thể gián tiếp. Phần lớn các bệnh nhân là nữ sau 50 tuổi. Các yếu tố khởi phát thường là có thai, cao huyết áp, bệnh lý di truyền có tổn hại lớp áo trong của động mạch. Có khoảng 10 đến 30% bệnh nhân mắc dò động mạch cảnh xoang hang ở thể này tự thoái triển. Triệu chứng cơ năng của dò động mạch cảnh xoang hang bao gồm đau nửa đầu, đau trong sâu của hốc mắt, tăng khi vận động, ù tai, nôn và buồn nôn, song thị, nhìn mờ. Nghe tiếng kêu ù ù trong tai gặp trong đa số các trường hợp dò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, và triệu chứng này ít gặp hơn trong các trường hợp dò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp. Triệu chứng thực thể từ nông vào sâu bao gồm: giãn tĩnh mạch mi, phù mi, tiếng thổi liên tục ở vùng hố thái dương, cương tụ kết mạc, phình giãn tĩnh mạch thượng củng mạc, phù giác mạc, thiếu máu phần trước: loạn dưỡng giác mạc, teo mống mắt, tân mạch, tăng áp lực nội nhãn, phù và xuất huyết hắc mạc. Ứ giãn tĩnh mạch trung tâm võng mạc, có thể kèm xuất huyết võng mạc lan tỏa hoặc thành đám. Phù gai thị, teo gai thị bất khả hồi do chèn ép hoặc thiếu máu. Tổn hại dây thần kinh số III, số IV, số VI gây song thị, sụp mi, liệt vận nhãn. Đỏ mắt, lồi mắt, nghe trên mi mắt có âm thổi là những triệu chứng thường gặp nhất đặt biệt là trong dò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau chấn thương. Các triệu chứng khác có thể gặp liệt vận nhãn hay gặp nhất là liệt dây VI, ít khi gặp liệt dây III, IV. Nếu bệnh đến muộn thường kèm theo giảm thị lực hay mù mắt do phù gai, tăng nhãn áp thứ phát do ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch mắt. Trường hợp có trào ngược tĩnh mạch nông vỏ não bệnh nhân có thể giảm tri giác hay bệnh cũng có thể biểu hiện lâm sàng là xuất huyết mũi họng do vỡ giả phình vào xoang bướm và cũng có thể biểu hiện lâm sàng là xuất huyết dưới nhện do vỡ giả phình động mạch là những thể lâm sàng hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong cao. Các xét nghiệm cận lâm sàng: Chụp CT- Scanner vẫn là phương pháp không can thiệp có giá trị cao đặc biệt là khi có kết hợp với bơm thuốc cản quang vào mạch máu. Máy CT 64 dãy cho phép nghiên cứu các tổn thương theo không gian ba chiều, cho phép chẩn đoán chính xác > 85% các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang. Trên phim CT người ta quan tâm tới 4 dấu hiệu chính. + Lồi mắt (theo cấp độ I, II, III trên phép đo trục nhãn cầu - hốc mắt). + Giãn tĩnh mạch mắt trên. + Các cơ vận nhãn phì đại. + Tiêm thuốc cản quang sẽ thấy xoang hang bên tổn thương giãn. Chụp động mạch cảnh trong hai bên là tiêu chuẩn “vàng” để chẩn đoán phân biệt rò động mạch cảnh xoang hang với một vài bệnh cảnh phức tạp khác của hệ mạch máu vùng đầu mặt cổ ví dụ như: phình giãn mạch hốc mắt, rò nhánh động mạch cảnh ngoài vào xoang sigma, xoang đá dưới hay xoang ngang [7], [9]. Ngoài ra chụp mạch còn giúp đánh giá mức độ tổn thương, nghiên cứu huyết động. Có như vậy giới chuyên môn mới cho ra được chiến lược điều trị xác đáng. Theo tác giả Davie [9], nếu không được điều trị sớm thì khoảng 19 % bệnh nhân tử vong vì xuất huyết não hay nhồi máu não. Người ta đã tìm và áp dụng nhiều phương pháp để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang như: thắt động mạch cảnh, thả miếng cơ để bít lỗ rò, mở động mạch cảnh may lỗ thủng .v.v. Từ năm 1972, ở Việt Nam đã điều trị dò động mạch cảnh xoang hang bằng phương pháp Brook [6], từ 1989 đến năm 1999, Trương Văn Việt [8], đã điều trị cho 176 ca bệnh bằng phương pháp thả miếng cơ có thể điều khiển bằng 1 catheter qua lỗ mở ở động mạch cảnh chung. Những phương pháp này đã đạt được những thành công nhất định trong việc cải thiện các triệu chứng liên quan và bảo toàn tính mạng người bệnh, tuy nhiên cũng gặp không ít khó khăn khi thực hiện và có một tỷ lệ thất bại đáng kể. Từ năm 1974 Serbinenko [10], một phẫu thuật viên thần kinh người Nga đã sử dụng một catheter gắn một quả bóng có thể tách rời (detachable balloon) để bít lổ rách mà vẫn bảo tồn được động mạch cảnh. Từ đó đến nay phương pháp này ngày càng được hoàn thiện, phát triển và được áp dụng rộng rãi, nhất là khi có máy chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA. Nó được gọi với tên chung là phương pháp can thiệp nội mạch hay nút mạch.
KẾT LUẬN
    Dò động mạch cảnh xoang hang là một bệnh cảnh thường gặp sau một chấn thương đầu, chấn thương sọ não hoặc sau các phẫu thuật, thủ thuật vùng sọ mặt lân cận trong đó nam chiếm đa số. Phần còn lại là rò nguyên phát. Sự thông nối động tĩnh mạch sẽ gây hậu quả về huyết động, dẫn đến các triệu chứng lâm sàng như ù tai, nhức đầu và hàng loạt triệu chứng tại mắt như lồi mắt, giãn tĩnh mạch kết mạc, phù kết mạc, sụp mi, liệt vận nhãn, giảm thị lực, tăng nhãn áp… có thể chẩn đoán bằng các triệu chứng lâm sàng kết hợp các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như SA doppler, chụp cắt lớp vi tính có thuốc cản quang hay cộng hưởng từ. Bệnh nhân chúng tôi trình bày là một trường hợp được phát hiện với lâm sàng không điển hình kết hợp với thực các xét nghiệm hình ảnh chẩn đoán.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hoàng Cương (2007) “ Đặc điểm lâm sàng các tổn thương mắt trên bệnh nhân thông động mạch cảnh xoang hang” Luận văn tốt nghiệp cao học trường Đại Học y Hà nội. Tạp chí nhãn khoa Việt Nam số 10. Tr 41 – 44
2. Trần Chí Cường (2007). “Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang. Tổng kết 62 trường hợp tại BV ĐHYD TPHCM”. Tạp chí Y học TP HCM, Nhà xuất bản Y học.
3. Nguyễn Viết Giáp (2010). “Đánh giá sự cải thiên lâm sàng tại mắt trên bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang đã được điều trị bằng phương pháp nút mạch” Luận án chuyên khoa cấp 2, chuyên ngành Nhãn khoa Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr 58-112.
4. Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1996) “Tuần hoàn hốc mắt” Giải phẫu mắt ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thị giác. Nhà xuất bản y học, tr 134 – 142
5. Nguyễn Quang Quyền (1995) “Động tĩnh mạch đằu mặt cổ” Bài giảng giải phẫu học tập I, Trường Đại Học Y Dược TP HCM. Nhà xuất bản y học, tr 307-331
6. Lê Xuân Trung. (1988). “Lỗ động mạch cảnh xoang hang” Bệnh lý ngoại khoa thần kinh, Trường Đại học Y Dược TP HCM, tr 333-340 Nguyễn Xuân Trường (1997) “Giải phẫu và sinh lý mắt” Giáo trình nhãn khoa. Trường Đại Học Y Dược TP HCM, tr 72 – 74
7. Nguyễn Đình Tùng. (2003) “Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa 2 ngoại thần kinh. Trường Đại Học Y Dược TPHCM. Phạm Tỵ (2009). “Điều trị thông lỗ dò động mạch cảnh xoang hang theo kỹ thuật Brooks” Tại chí y học thực hành 680, số 10, tr 84-85
8. Trương Văn Việt; Nguyễn Đình Tùng (2002). “Rò động mạch cảnh xoang hang” Chuyên đề ngoại thần kinh, Nhà xuất bản y học, tr 403-41. 
9. Davies. M, Ter Brugge. K, Willinsky .R (1997) “The natural history and management of intracranial dural arteriovenous fistulae”, aggressive lesions. Interventional Neuroradiology, Vol 3. pp 303-311.
10. Serbinenko FA (1974), “ Balloon catheteriation and occlusion of major cerebral vessel”. Jneurosug; 42: pp 50-55.