Vai trò của phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành trong hướng đẫn can thiệp mạch vành

Chủ nhật - 19/08/2018 20:21

Đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (Fractional Flow Reserve - FFR) là sử dụng dây dẫn chuyên dụng để đo áp lực trong động mạch vành, khi dùng thuốc để làm giãn mạch tối đa (làm mất trở kháng đầu xa của động mạch vành) sẽ cho kết quả tương quan tuyến tính giữa áp lực và lưu lượng máu trong động mạch vành qua chổ hẹp.

Loại thuốc thường được sử dụng nhất là adenosine truyền tĩnh mạch, mặc dù các bằng chứng gần đây cho thấy tiêm thuốc trực tiếp trong mạch vành có thể có hiệu quả tương tự. ²FFR được định nghĩa là tỷ số giữa áp lực trung bình phần xa động mạch vành so với áp lực trung bình của động mạch chủ. Liên quan chặt chẽ với mức độ hẹp mạch vành nghiêm trọng hay không, vùng cơ tim chi phối, khả năng sống còn và tưới máu của tuần hoàn bàng hệ, FFR có thể đánh giá đầy đủ chức năng của động mạch vành bị hẹp. Nhiều nghiên cứu đã so sánh FFR với các thăm dò chức năng không xâm lấn về mạch vành đã cho thấy có mối tương quan rõ ràng. ³ Để đánh giá lưu lượng qua chổ hẹp động mạch vành bằng FFR, ban đầu sử dụng điểm cắt là 0.75, tương ứng với áp lực mạch vành giảm 25% so với bình thường. Tuy nhiên, giá trị ngưỡng gần đây đã được tăng lên 0,80, giúp cải thiện độ nhạy của FFR, và được chứng minh trong nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm. ⁴
Đánh giá sinh lý mạch vành là một công cụ quan trọng để hướng dẫn cho quyết định điều trị các tổn thương hẹp mạch vành mức độ trung bình và bệnh nhiều nhánh động mạch vành , xác định xem bệnh nhân sẽ được hưởng lợi nhiều hơn từ việc tái thông mạch vành hay chỉ điều trị nội khoa tối ưu. Mặc dù các nghiên cứu cho thấy việc ra quyết định điều trị với sự hướng dẫn của FFR giúp cải thiện kết cục cho bệnh nhân, hiện nay nó vẫn ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng. FFR chỉ được sử dụng 6,1% trong can thiệp mạch vành có mức độ tổn thương trung bình (hẹp 40 đến 70%). ⁵

Chênh áp sinh lý khi nghỉ

Gần đây, chênh áp sinh lý khi nghỉ ngày càng được quan tâm do nhiều hạn chế của việc sử dụng adenosine và các thuốc triệt tiêu trở kháng để đo FFR. Đáng chú ý nhất, chỉ số sóng tự do tức thời (instantaneous wave-free ratio- iFR) đã được gợi ý có thể thay thế cho FFR. iFR là thăm dò sinh lý xâm lấn không cần dùng thuốc, giúp đánh giá độ nặng của tổn thương mạch vành với độ chính xác tương đương của FFR^6,7. Đánh giá thiếu máu cục bộ có thể được thực hiện với cả hai phương thức, vì cả FFR và iFR đã được chứng minh là không có sự khác biệt đáng kể trong dự đoán thiếu máu cơ tim so với chụp xạ hình tưới máu cơ tim⁸. Ngoài ra, can thiệp mạch vành có hướng dẫn bằng iFR không thua kém FFR về các biến cố tim mạch chính (MACE) sau 1 năm theo dõi trong 2 thử nghiệm đa trung tâm ngẫu nhiên riêng biệt.^9,10

Bằng chứng lầm sàng về FFR

Các nghiên cứu ngẫu nhiên ban đầu sử dụng FFR để đánh giá sự an toàn của can thiệp mạch vành qua da (percutaneous coronary intervention - PCI) trì hoãn. Nghiên cứu DEFER (Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis) đã chứng minh rằng PCI có thể được trì hoãn một cách an toàn nếu kết quả FFR không ý nghĩa. ¹¹ Sau 15 năm theo dõi, tỷ lệ nhồi máu cơ tim thấp hơn đáng kể ở nhóm trì hoãn (2,2%) so với bệnh nhân được can thiệp (10%). ¹²

Tonino và cộng sự chứng minh tầm quan trọng của FFR ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành nhiều nhánh trong nghiên cứu FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation). FFR hướng dẫn cho PCI giúp làm giảm các biến cố không mong muốn sau 1 năm theo dõi và giảm chi phí điều trị. Trong nghiên cứu FAME 2, các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng FFR hướng dẫn PCI, so với chỉ điều trị nội khoa đơn thuần, giúp cải thiện dự hậu; bệnh nhân không có bằng chứng của thiếu máu cục bộ có kết cục an toàn mà không cần PCI^13,14. Nhóm bệnh nhân can thiệp khi có thiếu máu cục bộ được xác định bằng FFR sẽ giảm được các biến cố tim mạch nhờ giảm can thiệp mạch vành cấp cứu.

Nghiên cứu của Muller và cộng sự cho thấy can thiệp mạch vành trì hoãn sẽ có tiên lượng tốt hơn khi FFR âm tính đối với động mạch vành hẹp mức độ trung bình. Trong nghiên cứu này, điều trị nội khoa cho bệnh nhân có hẹp động mạch vành không ý nghĩa (FFR ≥0,80) ở đoạn gần LAD cho kết quả lâm sàng lâu dài tốt, với tỷ lệ sống 5 năm, tương tự như nhóm chứng không biết bệnh động mạch vành ( 92,9% tỷ lệ sống). ¹⁵

Trong nghiên cứu IRIS-FFR, đánh giá hiệu quả của việc điều trị nội khoa hoặc can thiệp mạch vành dựa trên trên giá trị FFR. ¹⁷ Nghiên cứu này đã chứng minh rằng giá trị FFR liên quan tuyến tính với nguy cơ bị các biến cố tim mạch ở tổn thương mạch vành được trì hoãn can thiệp. Tuy nhiên, trì hoãn can thiệp các tổn thương mạch vành có FFR ≥0.76 là một chiến lược điều trị hợp lý và an toàn. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cho thấy điều trị tái thông động mạch vành bị hẹp với FFR thấp (≤0,75) giúp cải thiện tiên lượng.

FFR trong hội chứng mạch vành cấp tính

FFR được sử dụng nhiều nhất ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, việc sử dụng để hướng dẫn can thiệp những động mạch vành không liên quan đến nhồi máu cơ tim tại thời điểm nhồi máu cơ tim cấp tính (Acute coronary syndrom- ACS) vẫn là chủ đề được tranh luận sôi nổi. FFR không hữu ích trong quyết định điều trị can thiệp động mạch vành thủ phạm, nhưng sử dụng cho động mạch vành không thủ phạm để hướng dẫn điều trị là khả thi và có sức hấp dẫn về mặt lý thuyết. Tuy nhiên, mối quan tâm là bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp (Acute myocardial infaction – AMI) có thể có nhiều vị trí nứt vỡ mảng xơ vữa và do đó các tổn thương thủ phạm có thể bị đánh giá không đúng mức và bỏ sót bởi việc sử dụng FFR. ¹⁸Trên thực tế, những bằng chứng gần đây cho thấy tổn thương thủ phạm của bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST có FFR "âm tính" với tỷ lệ tương đối cao, đặt câu hỏi có nên sử dụng FFR ở nhóm bệnh nhân này. ¹⁹

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây thêm vào bằng chứng ủng hộ việc tái thông động mạch vành không thủ phạm với hướng dẫn của FFR. DANAMI-3-PRIMULTI (The Third Danish Study of Optimal Acute Treatment of Patients With STEMI: Primary PCI in Multivessel Disease) đã chứng minh rằng can thiệp toàn bộ mạch vành (cả động mạch không thủ phạm) dựa vào hướng dẫn FFR trong quá trình nhập viện đã làm giảm đáng kể tỷ lệ phải can thiệp lại sau 1 năm theo dõi so với nhóm chỉ can thiệp động mạch thủ phạm. ²⁰Tương tự như vậy, các thử nghiệm điều trị can thiệp theo hướng dẫn của FFR đã cải thiện kết cục điều trị ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh (STEMI) có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành để đánh giá lợi ích của việc can thiệp các tổn thương không phải thủ phạm trong giai đoạn cấp²¹.Nghiên cứu Compare-Acute (Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction) cho thấy việc can thiệp tổn thương không thủ phạm với hướng dẫn FFR tại thời điểm can thiệp nhánh thủ phạm làm giảm tỷ lệ biến cố tim mạch sau 1 năm, chủ yếu là do giảm việc phải can thiệp lại ngay sau đó . Các nhà nghiên cứu cũng phát hiện ra rằng khoảng một nửa các tổn thương hẹp có ý nghĩa ở các động mạch không liên quan đến động mạch thủ phạm có giá trị FFR lớn hơn 0,80 và do đó không có ý nghĩa về mặt sinh lý. Điều này gợi ý việc sử dụng thường quy FFR để quyết định tái tưới máu toàn bộ trong hội chứng vành cấp có khả năng làm giảm đáng kể các can thiệp thì đầu ở tổn thương không cần thiết cũng như can thiệp lại trong tương lai. Dữ liệu lâm sàng trên FFR được tóm tắt trong Bảng 1.

Tên nghiên cứu	Năm	Cỡ mẫu	Thiết kế nghiên cứu	Đặc điểm lâm sàng	Điểm cắt FFR	Kết quả
DEEF¹¹	2001	325 bệnh nhân tại 14 trung tâm y tế	Nghiên cứu tiến cứu (nghiên cứu theo thời gian), ngẫu nhiên	Đau ngực ổn định và hẹp động mạch mức độ vừa mà không có bằng chứng khách quan về tình trạng thiếu máu	0.75	Không có lợi ích của stend khi không có thiếu máu cục bộ
FAME⁴	2009	1005 bệnh nhân ở 20 trung tâm y tế	Nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên	Bệnh nhiều nhánh động mạch vành	0.8	Đo FFR thường quy ở những bệnh nhân có bệnh nhiều nhánh mạch vành đang trải qua PCI động mạch thủ phạm với stent phủ thuốc giảm đáng kể MACE trong 1 năm
FAME 2¹³	2012	888 bệnh nhân trong 28 trung tâm ý tế	Nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên	Bệnh mạch vành ổn định, hẹp có ảnh hưởng huyết động đáng kể	0.8	PCI hướng dẫn bởi FFR với stent phủ thuốc + điều trị nội khoa tối ưu (OMT) so với OMT đơn thuần làm giảm tỷ lệ can thiệp cấp cứu. Trong các tổn thương FFR âm tính, chỉ riêng OMT đã cho thấy kết cục tốt, bất kể mức độ hẹp của mạch vành
Muller et al.¹⁵	2011	730 bệnh nhân tại 1 trung tâm ý tế của Bỉ	Nghiên cứu quan sát, không ngẫu nhiên	Hình ảnh hẹp mức độ trung bình ở đoạn gần LAD	0.8	Điều trị nội khoa có liên quan đến kết cục lâm sàng lâu dài ở bệnh nhân có tổn thương mạch vành trên hình chụp mạch nhưng không thiếu máu cục bộ khi đo FFR
Mayo Registry²²	2013	7,358 bệnh nhân ở tại viện Mayo	Hồi cứu	Bệnh nhân trải qua PCI không bao gồm STEMI và shock tim	<0,75→ PCI 0,75-0,8→Tùy theo lựa chọn của người làm >0.8→ OMT	Chiến lược điều trị theo hướng dẫn FFR cho kết quả lâu dài giảm các biến cố tim mạch chính (MACE)
Van Belle và cộng sự (R3F) ²³	2014	1.075 tại 20 trung tâm y tế tại pháp	Nghiên cứu quan sát	Chụp mạch tổn thương không rõ ràng	0.8	FFR trong khi chụp mạch chẩn đoán là an toàn và giảm một nửa số bệnh nhân phải can thiệp
RIPCORD²⁴	2014	200 bệnh nhân tại 10 trung tâm ở Anh	Nghiên cứu quan sát tiến cứu	Đau thắt ngực ổn định	0.8	FFR thực hiện khi chụp động mạch vành có vai trò quan trọng giúp định hướng điều trị với cả với động mạch vành hẹp nặng và trung bình
DANAMI-3-PRIMULTI²⁰	2015	627 bệnh nhân tại 2 trung tâm của Châu Âu	Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên	Bệnh nhân STEMI có tổn thương nhiều nhánh mạch vành đã can thiệp nhánh thủ phạm tiên phát	0.8	Can thiệp hoàn toàn động mạch vành từng bước dựa vào FFR làm giảm biến cố trong tương lai, qua việc giảm tỷ lệ can thiệp lại
Compare-Acute²¹	2017	885 bệnh nhân tại Châu Á và Châu Âu	Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên	Bệnh nhân STEMI và bệnh đa mạch máu người đã trải qua PCI tiên phát của một nhánh mạch vành bị nhồi máu	0.8	Sự tái thông hoàn toàn động mạch không phải thủ phạm nhờ hướng dẫn FFR trong giai đoạn cấp giúp giảm các biết cố tim mạch chính, giảm tỷ lệ can thiệp lại
IRIS-FFR ¹⁷	2017	5846 bệnh nhân	Tiến cứu	Bệnh nhân có ít nhất một tổn thương mạch vành	0.75	Tổn thương với FFR ≤0.75: nguy cơ MACE thấp hơn đáng kể ở nhóm can thiệp so với điều trị nội khoa. FFR ≥0,76: nguy cơ MACE không khác biệt đáng kể giữa can thiệp và điều trị nội khoa.

Khuyến cao về việc sử dụng đánh giá sinh lý mạch vành

Theo khuyến cáo của American College of Cardiology (ACC) về can thiệp mạch vành, nên sử dụng FFR để đánh giá những tổn thương mạch vành trung bình (hẹp 50-70% đường kính) và hữu ích trong việc hướng dẫn quyết định tái thông ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành (Class IIa, Cấp độ A). ²⁵ Một tài liệu đồng thuận gần đây về việc sử dụng FFR đã gợi ý mở rộng việc sử dụng ở những mạch vành hẹp lên đến 90%, cho thấy có tới 20% tổn thương hẹp giữa 70-90% không có ý nghĩa về mặt huyết động. ²⁶ Tương tự, những khuyến cáo tái thông mạch vành mới nhất gợi ý việc sử dụng cả FFR và iFR để đánh giá tổn thương chức năng trong bệnh mạch vành. ²⁷ Các hướng dẫn và khuyến cáo của các hiệp hội liên quan đến việc sử dụng FFR được tóm tắt trong Bảng 2.

2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions²⁵	FFR hữu ích để đánh giá tổn thương mạch vành mức độ trung bình (hẹp đường kính 50-70%) và có thể hữu ích cho việc hướng dẫn quyết định tái thông ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (SIHD). (Nhóm lla, Cấp độ Bằng chứng A).
Expert consensus statement on the use of fractional flow reserve, intravascular ultrasound, and optical coherence tomography: a consensus statement of the Society of Cardiovascular Angiography and Interventions²⁶	Ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (SIHD), khi thăm dò hình ảnh không xâm lấn không có, không rõ ràng hoặc không phù hợp, FFR nên được sử dụng để đánh giá chức năng của động mạch vành bị hẹp ở mức trung bình đến nghiêm trọng (50-90%). Trong SIHD, can thiệp tổn thương với FFR <0.80 giúp cải thiện triệu chứng và giảm can thiệp cấp cứu so với điều trị nội khoa Khi FFR>0,80 ở mạch vành tổn thương mức độ trung bình, điều trị nội khoa được chỉ định.
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)²⁸	Trì hoãn can thiệp hoặc mổ bắc cầu động mạch vành ở bệnh nhân FFR > 0.80 cho thấy sự an toàn. FFR được chỉ định để đánh giá chức năng của hẹp động mạch vành mức độ trung bình. PCI với hướng dẫn bởi FFR kết hợp với điều trị nội khoa đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ can thiệp cấp cứu so với điều trị nội khoa tối ưu
ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and the Society of Thoracic Surgeons²⁹	Ở bệnh nhân hẹp động mạch mức độ trung bình đến nặng không có triệu chứng , tái tạo mạch máu được đánh giá là "liệu pháp thích hợp", miễn là FFR là ≤0,80.
ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Patients With Stable Ischemic Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society of Thoracic Surgeons²⁷	Các phép đo xâm lấn (chẳng hạn như FFR) có thể rất hữu ích trong việc xác định thêm nhu cầu tái thông mạch máu và có thể thay thế cho các xét nghiệm gắng sức. FFR ≤0.80 là bất thường và tương ứng với thiếu máu cục bộ hạ lưu. Các bằng chứng ủng hộ cho việc mở rộng sử dụng xét nghiệm sinh lý trong lòng mạch vành.

Tóm tắt

Những thử nghiệm lâm sàng lớnđã chỉ ra rằng chiến lược tái thông mạch vành dưới hướng dẫn của phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) giúp cải thiện kết cục lâm sàng lâu dài đồng thời giảm chi phí tổng thể khi so sánh với can thiệp chỉ dựa vào hình ảnh chụp mạch vành. Phác đồ được đề xuất để hướng dẫn sử dụng FFR vào thực hành để tối ưu hóa kết cục lâm sàng với PCI (Hình 1). Đề xuất điều trị dựa trên iFR được trình bày trong Hình 2.