Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân hen phế quản và COPD

    Kiểm soát huyết áp (HA) ở bệnh nhân hen phế quản (HPQ) hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là vấn đề phổ biến vì tỉ lệ hiện mắc cao của nó trong quần thể hiện nay. Vấn đề này có thể khó xử trí vì một số thuốc tăng huyết áp (THA) làm trầm trọng tình trạng co thắt phế quản. Ví dụ chẹn beta nên được sử dụng thật thận trọng hoặc không dùng ở bệnh nhân HPQ mạn tính (không phải COPD) hoặc bị dị ứng cấp tính hoặc ở bệnh nhân gắng sức gây co thắt phế quản. Thuốc ức chế men chuyển (UCMC) thì lại thường có tác dụng phụ gây ho khan rất khó chịu mặc dù không gây ảnh hưởng đến phổi và thường bị lẫn lộn với ho bởi bệnh phổi nền như HPQ hay COPD.

(Nguồn: Internet)

CHẸN BETA
    Bệnh nhân hen, chẹn beta có thể gây tăng tắc nghẽn phế quản và tăng tính phản ứng đường hô hấp, gây đối kháng tác dụng của những thuốc đồng vận beta đường khí dung hay đường uống như salbutamol (nước ngoài dùng albuterol) hay terbutaline. Mặc dù việc dùng chẹn beta không chọn lọc ở bệnh nhân bị tăng nhãn áp làm trầm trọng bệnh hen tuy nhiên chẹn beta có vẻ như lại an toàn với COPD và quả thực nó có thể làm giảm tỉ lệ tử vong và sự trầm trọng của bệnh.
    Tác dụng trên thực tế lâm sàng của những thuốc chọn lọc beta1 trên chức năng hô hấp có vẻ ít trầm trọng hơn. Một nghiên cứu trên gần 400 bệnh nhân bị hen hoặc COPD và phế quản còn khả năng phục hồi, với chứng cứ tăng hơn 15% FEV1 sau khi sử dụng giãn phế quản. Nghiên cứu sử dụng liều đơn, kéo dài và đã chỉ ra các điểm đáng chú ý sau:
    - Liều đơn sử dụng có tương quan với giảm 8% FEV1 nhưng tăng 5-9% khi đáp ứng thuốc giãn phế quản.
    - Việc duy trì sử dụng không cho thấy sự thay đổi đáng kể nào đối với FEV1.
    - Sử dụng lâu dài không làm tăng triệu chứng hô hấp hoặc tăng việc sử dụng ventolin.
    Phân tích này tập trung vào những bệnh nhân ở mức độ nhẹ hoặc trung bình và đường hô hấp có khả năng phục hồi. Vì vậy, ngay cả khi dùng chẹn chọn lọc beta1 thì cũng nên thận trọng với bệnh nhân tắc nghẽn trầm trọng hay suy giảm đáng kể chức năng hô hấp.
    Cơ chế chính xác của chẹn beta gây ra co thắt phế quản vẫn chưa được giải đáp rõ ràng. Tác động của hệ phó giao cảm có thể liên quan, vì khi thuốc anticholinergic Oxitropium bromide có thể ngăn chặn tác dụng của khí dung propranolol.
THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
    Tác dụng phụ phổ biến nhất đó là ho khan, gặp ở 3-20% bệnh nhân. Điển hình là ho khan dai dẳng và khó chịu. Vậy liệu 1 bệnh nhân bị hen dùng thuốc có gây ho nhiều hơn không? Chúng ta vẫn còn nhiều kết quả nghiên cứu đối nghịch nhau.
    Một nghiên cứu về tác dụng phụ của UCMC đã chỉ ra rằng những phản ứng như hen, co thắt phế quản, khó thở được báo cáo với 1/10 tần suất của ho. Mặc dù việc làm trầm trọng tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp không phải và vấn đề đáng chú ý nhưng một vài case dùng UCMC làm nặng bệnh hen đã được ghi nhận.
    Hiện nay, UCMC không còn là First-line ở bệnh nhân hen hay COPD. Tuy nhiên, chúng không chống chỉ định ở những bệnh này chừng nào các nhà lâm sàng nhận thấy những biến chứng tương đối bất thường của việc làm tồi tệ tình trạng tắc nghẽn. Một giải pháp thay thế, khi thực sự cần ức chế hệ renin-angiotensin thì có thể sử dụng ức chế thụ thể (UCTT) angiotensin II.
THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ
    UCTT có vẻ như không gây ho, hơn nữa, trong số những bệnh nhân bị hen thì một nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự gia tăng tỉ lệ gây ho hay tăng phản ứng phế quản.
Những tác giả kết luận rằng những thuốc này an toàn ở bệnh nhân hen tương đương các thuốc chẹn kênh Calci.
LỢI TIỂU
    Lợi tiểu có thể hiệu quả ở bệnh nhân hen, nhưng nguy cơ hạ Kali máu cần được nhận ra. Vấn đề này liên quan với khả năng đưa Kali vào tế bào của các thuốc đồng vận beta2 khí dung (hạ Kali cấp tính xuống khoảng 0.5 -1 meq/L) và việc sử dụng corticoid đường uống có thể làm tăng 1 cách trung bình sự bài tiết Kali qua nước tiểu.
    Có 1 nguy cơ thứ 2 khi dùng lợi tiểu ở bệnh nhân COPD và tăng PaCO2 máu mạn tính, ở những tình trạng này dùng những loại lợi tiểu gây kiềm chuyển hóa sẽ ức chế hệ thống thông khí, trầm trọng tình trạng thiếu oxy máu.
    Do đó, an toàn nhất là chỉ nên chỉ định lợi tiểu Thiazide liều thấp (12.5 - 25mg Hydrochlorothiazide) để giảm triệu chứng ứ dịch ở bệnh nhân THA có kèm COPD hay hen. Liều thấp có thể có hiệu quả và ít khả năng gây ra các tác dụng phụ như hạ Kali và kiềm chuyển hóa.
THUỐC CHẸN KÊNH CALCI
    Thuốc chẹn calci (đặc biệt nhóm dihydropyridine như nifedipine, nicardipine) là những thuốc tuyệt vời để điều trị THA ở bệnh nhân hen. Ngoài tác dụng hạ HA nó còn có lợi thế về mặt lý thuyết là đối kháng sự co cơ trơn khí phế quản, ức chế sự vỡ tế bào mast và có thể tăng cường tác dụng giãn phế quản của các thuốc đồng vận beta. Nifedipine là 1 ví dụ, có thể đối kháng tác dụng cơ thắt phế quản của các kháng nguyên, histamine hay không khí lạnh, mặc dù hầu hết các nghiên cứu chỉ ra không có 1 lợi ích rõ rệt nào trên lâm sàng của thuốc chẹn calci ở bệnh nhân hen phế quản.
    Khi khảo sát ở những thử nghiệm lâm sàng, những thuốc này đã chỉ ra sự cải thiện vừa phải hoặc không ảnh hưởng đến chức năng hô hấp ở bệnh nhân hen. Do đó việc sử dụng thiazide liều thấp đơn độc hay kết hợp với chẹn kênh calci được cho là phương thức điều trị được ưa chuộng hơn ở bệnh nhân hen THA.
THUỐC ỨC CHẾ HỆ GIAO CẢM
    Clonidine và các thuốc đồng vận alpha2 khác như methyldopa, guanabenz nên được thận trọng khi sử dụng, các thuốc này khi dùng đường uống không ảnh hưởng đến thông khí ở bệnh nhân hen nhưng chúng lại làm tăng tính phản ứng của phế quản với khí dung histamine.
CÁC THUỐC KHÁC
    Rất ít thông tin có giá trị cho các thuốc hạ HA còn lại, như hydralazine.
TỔNG KẾT
    - Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân HPQ hay COPD có thể trở nên khó khăn vì một số thuốc THA làm trầm trọng tình hình của bệnh.
    - Chẹn beta có thể gây ra tắc nghẽn phế quản và tăng tính phản ứng đường hô hấp và gây trơ các tác dụng của các thuốc đồng vận beta ở bệnh nhân HPQ.
    - Thuốc UCMC không phải là first-line ở bệnh nhân HPQ hay COPD. Mặc dù việc làm trầm trọng sự tắc nghẽn đường dẫn khí khi dùng những thuốc này không có ý nghĩa nhưng cũng đã có những trường hợp làm nặng bệnh hen được ghi nhận. Tuy nhiên những thuốc này không phải là chống chỉ định và chúng ta có 1 biện pháp thay thế khác khi cần thiết phải ức chế hệ rennin - angiotensin là thuốc UCTT.
    - Lợi tiểu có thể sử dụng hiệu quả ở bệnh nhân hen nhưng có thể gây ra hạ Kali máu nghiêm trọng nếu sử dụng cùng với khí dung đồng vận beta2 và corticoid đường uống. Ngoài ra nó còn gây kiềm chuyển hóa làm ức chế hoạt động hô hấp dẫn đến trầm trọng tình trạng thiếu oxy máu. An toàn nhất là chỉ sử dụng lợi tiểu thiazide liều thấp.
    - Thuốc ức chế kênh calci sử dụng rất tốt ở bệnh nhân hen và COPD. Sử dụng liều thấp thiazide đơn độc hay kết hợp chẹn calci là phương thức điều trị được ưa chuộng khi bắt đầu điều trị THA ở những bệnh nhân HPQ, COPD.
                                                                 

                                                                                                  Bs. Lê Văn Tuyến - Khoa Nội Tim mạch Lão học
                                (Biên dịch theo: Steven E.W, Norman M.K (2016), “Treatment of hypertension in asthma and COPD”,
Link: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypertension-in-asthma-and-copd)