tin tuc

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

Chủ nhật - 16/06/2019 23:20
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG (KSDP): là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này.
KSDP nhằm giảm tần xuất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật.

1. Chỉ định sử dụng KSDP:

- Phẫu thuật được chia làm 4 loại: Phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn (phụ lục 2).

- KSDP được chỉ định trong: phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm.

-Trong phẫu thuật nhiễm, phẫu thuật bẩn: kháng sinh không dùng theo liệu pháp dự phòng mà đóng vai trò điều trị.

2. Tiêu chí lựa chọn kháng sinh dự phòng (phụ lục 1):

- Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện.

- Kháng sinh ít hoặc không gây phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt.

- Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (VD polymyxin, aminosid).

- Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh.

- Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm.

- Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh trị liệu lâm sàng.

3. Đường dùng thuốc

- Đường tĩnh mạch: Thường được lựa chọn do nhanh đạt nồng độ thuốc trong máu và mô tế bào.

- Đường tiêm bắp: có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định

- Đường uống: Chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng

- Đường tại chỗ: Hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh)

4. Thời gian dùng thuốc

- Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da.

Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khi kẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ (trong một nghiên cứu cho thấy tiêm kháng sinh trước khi rạch da làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ hơn là sau khi kẹp dây rốn không có bất lợi cho thai).

Đối với bệnh nhân đang điều trị kháng sinh, vào ngày phẫu thuật cần điều chỉnh thời điểm đưa kháng sinh gần cuộc mổ nhất có thể[2].

- Bổ sung liều trong thời gian phẫu thuật:

+ Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh.

+ Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế.

+Theo ASHP(2013), nếu KSDP có thời gian bán thải ngắn, nên bổ sung liều nếu thời gian phẫu thuật dài hơn 2 lần T1/2 của thuốc [3].

Kháng sinh

Thời gian dùng

Cephalosporins

Tiêm tĩnh mạch trong 3 - 5 phút ngay trước thủ thuật

Vancomycin và ciprofloxacin

Dùng trước MỘT GIỜ và HOÀN THÀNH việc truyền trước khi bắt đầu rạch da

Clindamycin

Truyền xong trước 10 - 20 phút

Gentamicin

Dùng 1 liều duy nhất 5 mg/kg để tối đa hóa sự thấm vào mô và giảm thiểu độc tính.

Nếu người bệnh lọc máu hoặc ClCr < 20 ml/phút, dùng liều 2 mg/kg

5. Liều kháng sinh dự phòng:

Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó

LIỀU KHÁNG SINH TRONG DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT

Thuốc

Liều thường dùng

Thời gian cần bổ sung lại liều trong phẫu thuật

Cefazolin

< 120 kg: 2 g; ≥ 120 kg: 3 g

Mỗi 4 giờ (mỗi 2 giờ đối với phẫu thuật tim)

Cefotetan

< 120 kg: 2 g; ≥ 120 kg: 3 g

Mỗi 6 giờ

Cefoxitin [3]

2g

Mỗi 2 giờ

Cefuroxim [3]

1,5g

Mỗi 4 giờ

Clindamycin

600 mg

Mỗi 6 giờ

Ciprofloxacin

400 mg

Mỗi 8 giờ

Gentamicin

5 mg/kg

Không

Metronidazol

500 mg

Mỗi 12 giờ

Vancomycin

< 70 kg: 1 g; 71-99 kg: 1.25 g; > 100 kg: 1.5 g

Mỗi 12 giờ

PHỤ LỤC 1: LỰA CHỌN KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT

Các loại phẫu thuật - thủ thuật

Khuyến cáo dự phòng

Kháng sinh thay thế nếu dị ứng Penicillin

Các phẫu thuật, thủ thuật tiết niệu

Phẫu thuật qua niệu đạo, Tán sỏi

Cefazolin

Gentamicin

Cắt thận hoặc cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn

Cefazolin

Clindamycin

Cắt bàng quang triệt căn; phẫu thuật hồi tràng; cắt bàng quang và tuyến tiền liệt hoặc cắt bàng quang, niệu đạo, âm đạo, tử cung và các mô ở thành tiểu khung.

Cefotetan

Clindamycin gentamicin

Liên quan dương vật hoặc các phẫu thuật thay thế bộ phận giả khác.

[Cefazolin HOẶC vancomycin] gentamicin

[Clindamycin HOẶC vancomycin] gentamicin

Phẫu thuật tim

Đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tim (ICD)

Cefazolin

Clindamycin HOẶC vancomycin

Đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tim (ICD) ở người bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn

Cefazolin vancomycin

Vancomycin

Đặt các dụng cụ hỗ trợ thất (VAD)

Cefazolin

Vancomycin

Đặt các dụng cụ hỗ trợ thất (VAD) ở người bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn

Cefazolin vancomycin

Vancomycin

Đặt các dụng cụ hỗ trợ thất (VAD) ngực hở

Cefazolin vancomycin đến khi đóng ngực

Vancomycin ciprofloxacin đến khi đóng ngực

Phẫu thuật mạch máu

Thủ thuật mạch cảnh và mạch cánh tay đầu không đặt graft

Không khuyến cáo dự phòng

Không khuyến cáo dự phòng

Thủ thuật mạch chi trên có đặt graft và thủ thuật mạch chi dưới

Cefazolin

Clindamycin HOẶC vancomycin

Thủ thuật liên quan động mạch chủ bụng hoặc rạch da vùng bẹn

Cefotetan

Vancomycin + gentamicin

Phẫu thuật chỉnh hình

 

 

Các phẫu thuật sạch vùng bàn tay, gối hoặc bàn chân, nội soi khớp

Không khuyến cáo dự phòng

Không khuyến cáo dự phòng

Thay khớp toàn bộ

Cefazolin

Vancomycin

Thay khớp toàn bộ ở người bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn

Cefazolin vancomycin

Vancomycin

Nắn xương gãy bên ngoài hoặc cố định bên trong

Cefazolin

Clindamycin HOẶC vancomycin

Cắt cụt chi dưới

Cefotetan

Clindamycin gentamicin

Gắn đốt sống

Cefazolin

Clindamycin HOẶC vancomycin

Gắn đốt sống ở người bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn

Cefazolin vancomycin

Vancomycin

Mở cung sau đốt sống

Cefazolin

Clindamycin

Phẫu thuật chung

 

 

Thủ thuật xâm nhập vào đường tiêu hóa trên, cầu nối dạ dày, cắt tụy tá tràng, cắt thần kinh phế vị chọn lọc cao, nội soi cuộn đáy vị Nissen

Cefotetan

Clindamycin ± gentamicin

Thủ thuật đường mật (VD: cắt túi mật, mở thong mậ ruột)

Cefotetan

Clindamycin ± gentamicin

Cắt gan

Cefotetan

Clindamycin ± gentamicin

Ruột non

Cefotetan

Clindamycin gentamicin

Mở dạ dày ra da qua nội soi (PEG)

Cefazolin HOẶC cefotetan

Clindamycin ± gentamicin

Cắt ruột thừa; Đại trực tràng, chấn thương bụng hở

Cefotetan

Clindamycin gentamicin

Mổ thoát vị bẹn

Cefazolin

Clindamycin

Thoát bị bẹn có biến chứng, mổ cấp cứu hoặc tái phát

Cefotetan

Clindamycin ± gentamicin

Cắt tuyến vú

Không khuyến cáo dự phòng

Không khuyến cáo dự phòng

Cắt tuyến vú có nạo vét hạch

Cefazolin

Clindamycin gentamicin

Phẫu thuật sản khoa

 

 

Mổ đẻ Cesarean

Cefazolin

Clindamycin gentamicin

Cắt tử cung (đường âm đạo hoặc bụng)

Cefazolin HOẶC cefotetan

Clindamycin gentamicin

Phẫu thuật ung thư

Cefotetan

Clindamycin gentamicin

Phẫu thuật sa bàng quang hoặc sa trực tràng

Cefazolin

Clindamycin

Phẫu thuật vùng đầu và mặt

 

 

Cắt tuyến mang tai, cắt tuyến giáp, cắt amydal

Không khuyến cáo dự phòng

Không khuyến cáo dự phòng

Phẫu thuật tạo hình có thay thế các bộ phận

Cefazolin

Clindamycin

Cắt VA, tạo hình mũi, phẫu thuật giảm thể tích khối u hoặc gãy xương hàm dưới

Cefotetan HOẶC clindamycin

Clindamycin

Đại phẫu vùng cổ

Cefazolin

Clindamycin

Thủ thuật X - quang can thiệp

 

 

Đường mật/đường tiêu hóa; nút hóa chất/cắt gan dưới da

Cefotetan

clindamycin gentamicin

Nút hóa chất; gây tắc động mạch trong u xơ tử cung; cắt gan/thận/phổi qua da; nút dị dạng mạch

Không khuyến cáo dự phòng

 

Thủ thuật tiết niệu (trừ cắt thận)

Cefazolin

Gentamicin

Chụp/gây tắc mạch bạch huyết

Cefazolin

Clindamycin

Đặt ống thông (VD: tĩnh mạch trung tâm); thủ thuật can thiệp động/tĩnh mạch.

Đặt buồng tiêm cấy dưới da (VD Mediport®)

Không khuyến cáo dự phòng

Cefazolin

 

Clindamycin

(Không kê thêm liều gentamicin sau phẫu thuật để dự phòng)

PHỤ LỤC 2: Bảng phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (Theo QĐ 3671/QĐ-BYT)[2]

Loại vết mổ

Định nghĩa

Nguy cơ NKVM (%)

Sạch

Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín. Các phẫu thuật sau chấn thương kín.

1-5

Sạch nhiễm

Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường. Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ.

5-10

Nhiễm

Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hóa mủ.

10-15

Bẩn

Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ.

>25

 

Tài liệu tham khảo:

1. Bộ Y tế (2015), “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Nhà xuất bản y học, tr.46-48.

2. Bộ Y tế (2012), “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ”, Nhà xuất bản Y học, tr.9,11.

3. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA (2013), “Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery”, Am J Health Syst Pharm, 70(3), pp 195-283.

 

Tác giả bài viết: Thông tin thuốc – Ths.DS Nguyễn Thị Hương

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây