tin tuc

Nghiện rượu và rối loạn tâm thần do rượu

Thứ năm - 12/08/2021 23:08
Nghiện rượu và rối loạn tâm thần do rượu
1. NGHIỆN RƯỢU
1.1. Khái niệm chung:
Nghiện rượu là một bệnh mạn tính, do nhu cầu uống rượu không được thoả mãn một cách thường xuyên, gây thèm rượu bắt buộc làm ảnh hưởng đến hiệu suất công việc, đến sức khoẻ tâm thần và thể chất, làm tổn thương đến các mối quan hệ gia đình và đời sống xã hội. Mức độ phổ biến của nghiện rượu ở người lớn là 1-10% dân số, đa số là dân tộc thiểu số.
1.1.1.Định nghĩa về nghiện rượu:
Về mặt số lượng: nghiện rượu  là  sử  dụng  quá  1ml  cồn tuyệt đối cho  1kg cân nặng hoặc 0,75 lít rượu vang 10o  cồn trong vòng 24 giờ cho  một  người  đàn  ông cân nặng 70 kg (P. Hardy, 1994).
Về mặt xã hội:  nghiện rượu là tất cả các hình thái uống rượu vượt quá mức sử dụng thông thường và truyền thống (P. Hardy, 1994).
Theo Tổ chức Y tế Thế giới  (1993): nghiện rượu là nhu cầu thèm muốn đòi hỏi thường xuyên đồ uống có cồn, hình thành thói quen, rối loạn nhân cách, giảm khả năng lao động và ảnh hưởng đến sức khoẻ.
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu (ICD-10):
  1. Thèm muốn mãnh liệt không thể ngăn cản và bắt buộc phải uống rượu.
  2. Giảm hoặc ngừng uống rượu là một việc làm rất khó khăn.
  3. Có những chứng cứ về khả năng dung nạp rượu như tăng liều.
  4. Dần dần sao nhãng những thú vui trước đây vốn ưa thích.
  5. Vẫn tiếp tục uống rượu, mặc dù biết những hậu quả tai hại của nó.
Chú ý: chỉ được chẩn đoán nghiện rượu khi có  từ  3  triệu chứng  trở  lên và biểu hiện trong vòng 1 năm trở lại đây.
1.2. Lâm sàng nghiện rượu:
1.2.1. Các giai đoạn bệnh lý của nghiện rượu: gồm 3 giai đoạn
- Giai đoạn 1 (giai đoạn giống suy nhược thần kinh):
+ Một trong những dấu hiệu sớm nhất của giai đoạn này là say rượu bệnh lí, sự ám ảnh thường xuyên về rượu và sau đó là mất sự kiểm  soát  về  số  lượng rượu  uống.
+ Triệu chứng đầu tiên của nghiện rượu là  mất  phản  xạ  nôn  khi  uống  quá mức, tăng khả năng dung nạp rượu đến mức tối  đa cho  phép,  thay đổi tính nết rõ  rệt, có biểu hiện rối loạn trí nhớ và chú ý.
+ Người  bệnh trở lên độc ác, hay quấy nhiễu, dễ nổi khùng và đa nghi. Các triệu chứng  này  xuất  hiện trên nền của trạng thái suy nhược thần kinh như: uể oải, đuối sức, mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ,…làm  giảm khả năng lao động và hiệu suất công tác.
+ Bệnh nhân luôn luôn thèm rượu và tìm mọi cách để đạt được mục đích của mình. Nhu cầu hàng ngày để thoả mãn trạng thái  thèm  rượu  thường  là  400  - 500ml rượu mạnh (35 - 400 cồn)  và  có thể  còn hơn. Ngoài  ra, bệnh nhân còn có các rối loạn cơ thể như: cao  huyết  áp,  viêm  gan,  viêm  tụy,  viêm  dạ  dày,  viêm thực quản, viêm đại  tràng và  giai  đoạn này  thường  kéo dài  1  - 6 năm, tùy thuộc  vào cường độ uống rượu của người bệnh.
- Giai đoạn 2 (giai đoạn có hội chứng cai):
+ Tình trạng sảng rượu ngày càng gia tăng, bệnh nhân  không còn đủ nghị  lực  để đấu tranh với cơn thèm rượu. Các triệu chứng ở giai đoạn một tiến triển trầm trọng thêm.
+ Đặc điểm nổi bật của giai đoạn này là hội chứng cai  xảy  ra khi bệnh  nhân ngừng uống rượu vài giờ  hoặc  vài  ngày  thì  xuất  hiện  ngay  các  triệu chứng rối loạn tâm thần và thần kinh thực vật đa dạng (nếu  bệnh  nhân  được  uống một lượng rượu nhỏ thì các triệu chứng này giảm hoặc mất đi nhanh chóng).
+ Rối loạn tâm thần: trên nền khí sắc giảm xuất hiện các trạng thái buồn rầu, dễ bực tức, giận  dữ,  độc  ác, đa nghi.  Bệnh nhân  cảm thấy sợ hãi  vô  duyên cớ và  có các ý tưởng tự buộc tội mình, có thể có ảo  thị và  ảo  thanh thật, giấc  ngủ của  bệnh nhân không sâu hoặc mất ngủ và  có nhiều ác  mộng. Bệnh nhân có biến đổi  nhân cách trầm trọng, lối sống bê tha và thường có hành vi hung bạo.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: biểu hiện bằng nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút, tăng huyết áp, run đầu  chi, khô  miệng, chóng mặt, buồn nôn, nôn, tăng tiết mồ  hôi và có thể xuất hiện các cơn co giật kiểu ĐK.
+ Khả năng dung nạp rượu tăng đến cực điểm,  mỗi  ngày  bệnh  nhân  có  thể uống với số lượng từ 1500 - 2000ml  rượu  mạnh  (35  - 400  cồn) hoặc  hơn, suốt ngày bệnh nhân trong trạng thái say và giai đoạn này kéo dài từ 3 - 5 năm.
- Giai đoạn 3 (giai đoạn bệnh não thực tổn do rượu):
+ Các triệu chứng ở giai đoạn 2 biến đổi từ từ nặng dần lên và xuất hiện thêm các triệu chứng mới như: thèm rượu có khuynh hướng giảm, bệnh nhân bớt lè nhè và ít quấy nhiễu hơn trước.  Khả năng dung nạp rượu rất kém, trạng thái say xảy ra với lượng rượu nhỏ hơn giai đoạn 1 và 2. Trong giai  đoạn này bệnh nhân chỉ uống mỗi lần khoảng 150 -  200ml  rượu mạnh  (35  - 400 cồn) là say và  thời  gian say kéo dài, hội chứng cai cũng dài hơn trước, những rối  loạn thần kinh vận  mạch và rối loạn cơ thể cũng nặng nề hơn giai đoạn 1 và 2.
+ Giai đoạn bệnh não thực tổn do rượu có đặc điểm uống một lượng rượu nhỏ nhưng uống nhiều lần trong ngày. Khi bệnh nhân tiếp tục uống rượu thì  khả  năng dung nạp rượu càng giảm do  các  rối  loạn chức  năng  của nhiều cơ quan  trong cơ thể ngày càng trầm trọng và nhân cách của bệnh  nhân suy đồi, bất chấp sự lên án của gia đình và xã hội, mọi  suy nghĩ  chỉ  tập  trung vào  rượu. 
+ Các  rối  loạn tâm  thần cũng ngày càng sâu sắc như: Hoang  tưởng  ghen  tuông,  chống  đối  xã  hội, hành vi thô bạo và hay nổi  khùng.  Đôi  khi  bệnh  nhân  có  rối  loạn trầm  cảm,  trí nhớ và chú ý giảm sút đáng kể, mất dần khả năng học tập và lao động vốn có.
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai rượu theo DSM IV (1994):
A. Ngừng hoặc giảm uống rượu khi đang  uống liều cao và  kéo dài.
B. Có ít nhất là 2 dấu hiệu dưới đây xảy ra sau tiêu chuẩn A vài giờ đến vài ngày:
1. Tăng hoạt động tự động (nhịp tim> 100 lần/phút, mồ hôi ra rất nhiều).
2. Run tay.
3. Mất ngủ.
4. Buồn nôn hoặc nôn.
5. Ảo thị, ảo thanh và ảo khứu hoặc hoang tưởng.
6. Kích động tâm thần vận động.
7. Có trạng thái lo âu.
8. Có cơn co giật kiểu ĐK cơn lớn.
C. Các triệu chứng ở tiêu chuẩn B gây ra trạng thái nguy kịch hoặc suy giảm các chức năng nghề nghiệp và xã hội.
D. Các triệu chứng này không do một bệnh lí thực tổn và một  bệnh rối loạn tâm thần nào khác gây ra.
1.2.3. Say rượu bệnh lí:
- Đặc điểm lâm sàng:
+ Say rượu bệnh lí là các rối loạn tâm thần cấp tính xảy ra do uống rượu
trong một khoảng thời gian ngắn không chỉ với một lượng rượu lớn mà cả khi chỉ uống một lượng rượu nhỏ. Đặc điểm chủ yếu của trạng thái này là rối loạn ý thức và ngôn ngữ, khác với say rượu thông thường chủ yếu chỉ là rối loạn ngôn ngữ  và  trạng thái choáng váng. 
+ Say rượu bệnh lí,  người  bệnh  thường  có  hành  vi  nguy hiểm cho gia đình và xã hội, trạng  thái  này  bắt  đầu  và  kết  thúc  đột  ngột  hoặc bằng một giấc ngủ sâu và không nhớ những gì đã xảy ra.
Ảnh nguồn internet
- Tiêu chuẩn chẩn đoán say rượu bệnh lí theo DSM-IV (1994):
A. Gần đây có sử dụng rượu.
B. Những thay đổi tâm lí và hành vi diễn ra trong một thời gian ngắn sau khi uống rượu như: hành vi tình dục không thích hợp, dễ  thay đổi  cảm xúc,  khả  năng suy đoán giảm và giảm các chức năng nghề nghiệp và xã hội.
C. Một hoặc nhiều các dấu hiệu dưới đây xảy ra trong khi uống rượu:
1. Nói lè nhè.
2. Mất phối hợp vận động.
3. Dáng đi loạng choạng.
4. Rung giật nhãn cầu.
5. Giảm chú ý và trí nhớ.
6. Bất tỉnh hoặc hôn mê.
D. Các triệu chứng này không do một bệnh thực tổn hoặc một rối loạn tâm  thần nào khác gây ra.
1.2.4. Các yếu tố thuận lợi cho nghiện rượu:
- Yếu tố về tuổi: Thông thường tỉ lệ sử dụng rượu nhiều nhất là từ 20 - 35 tuổi, nhưng sử dụng rượu cao nhất là ở lứa tuổi 35 tuổi trở lên.
- Yếu tố di truyền: Con của những cặp vợ chồng nghiện rượu có nguy cơ nghiện rượu cao gấp 2  lần so với những cặp vợ chồng không nghiện.
- Nghề nghiệp:Nghiện rượu thường gặp ở một số  nhóm  nghề  nghiệp  như:  thủ  trưởng  cơ quan, người lao động giản đơn, công nhân nhà  máy  rượu,  bia hoặc  những người  bán hàng giải khát hoặc thuỷ thủ,  nhà  báo,  bác  sĩ  và  thất  nghiệp  đều  là  nhóm người có nguy cơ nghiện rượu cao.
- Trình độ văn hoá: Nghiện rượu gặp ở mọi tầng lớp  xã  hội  từ người  có trình độ tiểu học, trung học đến người có trình độ đại học.
- Hôn nhân: Người nghiện rượu có nhiều vấn đề với hôn nhân. Mâu thuẫn  gia đình là khó tránh khỏi, tỉ lệ li hôn ở những người nghiện  rượu  cao  do  có  hành  vi  bạo  lực trong gia đình.
1.3. Điều trị nghiện rượu
1.3.1. Nguyên tắc điều trị:
+ Sử dụng kết hợp giữa liệu pháp tâm lí và hoàn cảnh môi trường.
+ Sử dụng các liệu pháp y học tổng hợp.
+ Các phương pháp cai nghiện rượu bằng thuốc.
+ Điều trị chống tái phát.
+ Điều trị các rối loạn cơ thể khác.
1.3.2. Điều trị hội chứng cai rượu:
+ Tiếp nhận bệnh nhân tự nguyện hoặc cưỡng bức  theo  yêu cầu vào  điều trị nội trú tại các cơ sở y tế.
+ Cắt hội chứng cai rượu bằng thuốc benzodiazepin hoặc carbamazepin. Có thể dùng một trong các phác đồ sau:
      Phác đồ 1: seduxen 10 mg ´2 ống/ngày, tiêm bắp sáng, tối; dùng từ 5 -7 ngày.
      Phác đồ 2: Rivotril 2 mg ´ 4 viên/ngày, uống sáng 1- 2 viên, tối 2 viên; dùng5 -7 ngày.
      Phác đồ 3: Lexomil 6 mg ´ 4 viên/ngày, uống sáng 1 - 2 viên, tối 2 viên; dùng 5 -7 ngày.
      Phác đồ 4: Carbamazepin 0,2´ 4 viên/ngày, uống sáng 1 - 2 viên, tối 2 viên; dùng 5 -7 ngày.
      Cần lưu ý khả năng gây dị ứng của thuốc xuất hiện muộn sau 1 - 2 tuần.
1.3.3 Điều trị chống tái phát:
- Disulfiram (antabus, esperal):  là chất  gây  ức  chế  chuyển hoá rượu thành  CO2 và H2O tạo ra năng lượng và  sản  phẩm  chuyển  hoá  rượu  dở  dang  là  aldehyd etylic (etanol). Chất này gây ra nhiều phản ứng  khó  chịu cho  bệnh nhân  như  đau đầu, buồn nôn, nôn, đánh trống ngực, hoảng sợ và cảm giác sợ  chết. Vì vậy, bệnh nhân sợ uống rượu.
- Cách dùng: uống disulfiram 150 - 250mg/ngày vào các buổi sáng và cấm bệnh nhân uống rượu dưới mọi hình thức. Thuốc uống kéo dài  nhiều tháng,  thậm  chí  nhiều năm và có thể thay   thế  disulfiram  bằng  metronidazol  (klion),  kết  quả không tốt bằng, nhưng ít tác dụng phụ, rẻ tiền và dễ mua hơn. Cách dùng  metronidazol 0,25 uống ngày 4 - 6  viên,  chia làm 2  lần (sáng, tối) và  cũng uống  kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm.
1.3.4. Điều trị các rối loạn cơ thể khác:
Cần điều trị hợp lí các bệnh cơ thể do rượu như: viêm gan, xơ gan do rượu,  viêm dạ dày, cao huyết áp, bệnh tim do rượu,…
Cần phải sử dụng vitamin nhóm B như: vitamin B1, B6 và B12, đặc biệt là  vitamin B1 liều cao ngay từ  đầu  để  khắc  phục  tình trạng thiếu vitamin  B1  mạn  tính và trầm trọng ở người nghiện rượu.

2. RỐI LOẠN TÂM THẦN DO RƯỢU
2.1. Đặc điểm chung
- Người ta phân chia rối loạn tâm thần  do  rượu thành 3  loại  tiến triển khác nhau: loại tiến triển tạm thời và không  thường  xuyên,  loại  tái  phát  nhiều  lần  và loại tiến triển mạn tính.
 
- Các rối loạn tâm thần có tổn thương não do rượu bao gồm:
  1. Bệnh loạn tâm thần Korsakov.
  2. Bệnh giả liệt do rượu.
  3. Bệnh não thực tổn Gayet-Wernicke.
2.2. Sảng rượu
Sảng rượu là một bệnh loạn  thần  cấp tính do  rượu xuất  hiện ở  những  bệnh  nhân nghiện rượu mạn tính sau khi ngừng uống rượu. Sảng rượu được  coi  là một  cấp cứu tâm thần, nếu không được điều trị tỉ  lệ  tử vong  là 20% chủ yếu do  các bệnh lí cơ thể như viêm phổi, suy thận, suy gan, suy tim,…
2.2.1. Biểu hiện lâm sàng
- Sảng rượu thường xảy ra ở giai đoạn 2 của bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, ngừng uống rượu đột ngột  từ 1  - 3  ngày. Khoảng 1/3 số trường hợp có hội chứng cai rượu sẽ tiến triển thành sảng  rượu.  Các  triệu chứng  của sảng rượu rất đa dạng và phong phú nhưng chủ yếu tập trung thành 3 nhóm:
- Mất ngủ hoàn toàn kéo dài trong vài ngày, thậm chí hàng tuần.
- Hội chứng paranoid trong sảng rượu diễn ra  rất  rầm  rộ.  Bệnh  nhân  có hoang tưởng bị hại và có ảo thị: nhìn thấy các động vật nhỏ như chim, chuột, dơi, kiến,… hiếm hơn có các ảo thị ghê  rợn khiến bệnh  nhân  lo  lắng,  sợ  hãi.  Bệnh nhân cũng có thể có ảo thanh, tiếng nói rất rõ là tiếng nói của người nào đó, nội dung thường là đe doạ, chửi bới.
- Rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau, bệnh nhân có thể có rối loạn định hướng không gian, thời gian và bản thân, tình trạng rối loạn ý thức  có  thể  tăng  lên dẫn đến trạng thái ý thức u ám và hôn mê. Rối loạn ý thức trong sảng rượu thường tăng lên về ban đêm hoặc về sáng sớm.
- Ngoài ra còn các rối loạn thần kinh thực  vật  như:  run,  giảm  trương  lực  cơ, tăng phản xạ gân xương,  xung  huyết  da,  tăng  tiết  mồ  hôi,  tim  đập  nhanh,  huyết áp động mạch dao động, có thể  gặp cơn co giật kiểu ĐK và có hành vi  tự sát. Các  yếu tố bệnh cơ thể cũng biểu hiện rõ  rệt  như:  nhiễm  khuẩn  huyết,  viêm  phổi, viêm tụy, viêm túi mật,…
2.2.2. Điều trị:
- Cần phải điều trị toàn diện cả những  triệu chứng rối  loạn tâm  thần cũng như  các bệnh lí cơ thể. Sử dụng diazepam đường tiêm (tiêm bắp hoặc tiêp tĩnh mạch chậm), liều dùng diazepam 10 mg ´ 1- 3 ống/ngày.
- Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng  hoang  tưởng  và  ảo  giác  rầm rộ, nên sử dụng thuốc an thần mạnh (neuroleptic) bằng đường tiêm và thường dùng haloperidol 5 mg ´ 1-2 ống/ngày.
- Cần phải bù nước và điện giải  cho bệnh nhân kịp thời và  hợp  lí  bằng ringerlactat, glucoza 5% và natriclorua 0,9%, cần sử dụng  vitamin  nhóm  B  liều cao và duy trì hoạt động của hệ tim mạch, đề phòng trụy tim mạch.
2.3. Ảo giác do rượu:
​​​​​​​2.3.1. Đặc điểm lâm sàng:
- Hình ảnh lâm sàng nổi bật của ảo giác do  rượu là ảo  thanh chiếm ưu thế. Nội dung của ảo thanh thường gặp là những lời  đe  doạ hoặc  chửi  rủa,  sỉ  nhục  bệnh nhân trong khi ý thức không có rối  loạn,  định  hướng  bản  thân,  không gian, thời gian còn rõ ràng.
- Ảo giác chi phối  hành  vi  của  bệnh  nhân,  người  bệnh  mất  khả năng phê phán với ảo giác. Ảo thanh  do  rượu  có  thể  tiến triển cấp  tính  từ  vài  ngày đến 1 tháng  hoặc  bán  cấp tính từ 1-3 tháng và  mạn tính từ trên 3  tháng trở  lên. Ảo thanh  này  rất  nguy  hiểm cho  bệnh nhân  và  những người  xung quanh  như: tự sát, đập phá, đốt nhà và giết người. Đôi khi, có những hoang tưởng bị truy hại, hoang tưởng liên hệ nhưng không bền vững và nhất thời.
2.3.2. Điều trị:
- Các bệnh nhân ảo giác do  rượu có  hành  vi  nguy hiểm cần phải  điều trị nội trú tại các bệnh viện chuyên khoa tâm thần, phải ngừng sử dụng rượu, cai rượu bằng phương pháp giải độc từ từ và sử dụng vitamin nhóm B liều cao.
- Điều trị bằng các  thuốc  an  thần  mạnh  như:  haloperidol,  tisercin,  olanzapin. Có thể dùng đường uống hoặc  đường tiêm. Thời gian điều trị kéo dài  cho đến khi hết ảo giác.
2.4. Hoang tưởng do rượu
Hoang tưởng do rượu là một bệnh  loạn tâm  thần,  biểu hiện lâm  sàng  chủ yếu là hội chứng paranoia, ảo giác-paranoid với  các  hoang  tưởng  bị  chi  phối,  ảo  thanh và không có rối loạn ý thức.
​​​​​​​2.4.1. Đặc điểm lâm sàng
Hoang tưởng ghen tuông và hoang tưởng bị truy hại là những triệu chứng  chủ yếu. Nội dung của hoang tưởng liên quan đến các sự vật có  thật  xung quanh bệnh nhân như: vợ, con, hàng xóm, đồng nghiệp và bạn bè. Người bệnh rất  đa cảm, họ  luôn hoảng sợ, hoang tưởng luôn  chi  phối  hành  vi và  thường  tấn  công  người  khác. Đa số các hoang tưởng đi kèm theo  ảo  thanh, một số khác  có ảo  thị. Tiến  triển của hoang tưởng chia làm 3 loại: hoang tưởng cấp tính thường kéo dài 3  - 4 tuần hoặc bán cấp tính kéo dài 2 - 3 tháng và mạn tính kéo dài từ trên 3 tháng đến  hàng năm.

2.4.2. Điều trị:Giống như điều trị ảo giác do rượu.
2.5. Các bệnh não thực tổn mạn tính do rượu
2.5.1. Bệnh loạn thần Korsakov
Bệnh loạn tâm thần Korsakov là một trong những bệnh não thực tổn do  rượu, biểu hiện chủ yếu bằng hội chứng mất nhớ và  viêm  đa dây  thần kinh và  xuất  hiện vào giai đoạn cuối cùng của bệnh nghiện rượu. Bệnh  nhân  mất  nhớ  hoàn  toàn, không thể tiếp nhận được các  thông tin mới,  khi  trả lời câu hỏi bệnh nhân thường bịa ra những sự kiện thay thế cho  khoảng trống trí nhớ  (nhớ  bịa). Người  ta nhận thấy trong bệnh loạn thần Korsakov sự thiếu hụt vitamin  nhóm  B rất  rõ  nên sử  dụng vitamin nhóm B liều cao tiêm bắp thịt hàng ngày từ 1g trở lên.
Có thể cho thêm piracetam 2 - 4 gram/ngày  và  dùng  kéo  dài  trên  3  tháng,  thậm chí tới 1 năm.
2.5.2. Bệnh giả liệt do rượu
Đây là loại bệnh não thực tổn mạn tính do rượu, hiếm gặp và  rất  nặng.  Bệnh cảnh lâm sàng giống như bệnh liệt tuần tiến do giang mai.  Nguyên  nhân  của bệnh chủ yếu là do  thiếu  vitamin nhóm  B trầm trọng. Bệnh nhân có  giảm  chú ý,  giảm trí nhớ, có hoang tưởng khuếch đại, có tổn thương khu trú thần kinh (yếu đầu chi,  khó nói  và  rối loạn phản xạ). Các  rối loạn này cố định và  tiến triển nặng dần lên  mặc dù trạng thái nhiễm độc rượu đã hết và điều trị không có kết quả.
2.5.3. Bệnh não thực tổn Gayet-Wernicke
Bệnh não thực tổn do rượu Gayet-Wernicke là một bệnh mạn tính, hiếm gặp,  biểu hiện bằng trạng thái lú lẫn, hưng phấn ngôn ngữ, vận động, có cơn co giật kiểu ĐK, rối loạn trí nhớ kiểu Korsakov và các  tổn thương khu trú thần kinh như:  thất điều vận động, rối loạn ngoại tháp, rối loạn chức năng vận nhãn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Review of general psychiatry. Howard H. Goldman, 2000, p.263-283.
2. Current diagnosis & treatment in psychiatry. Michael H. Ebert, Peter T. Loosen, Barry Nurcombe, 2000, p. 290-327.
3. Synopsis of psychiatry. Harold I. Kaplan, Benjamin J. Sadock, 1998, p. 524-572.
4. Psychiatry for medical students. Robert J. Waldinger, 1997, p. 101 – 125.
5. Textbook of psychiatry. Robert E. Hales, Stuart C. Yudofsky, John A. Talbott, 1994, p. 465 – 494.

 

Tác giả bài viết: Bs. Hoàng Đại Nhân – Khoa Tâm thần kinh

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá

Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây