Theo dõi thức tỉnh trong gây mê và các phương pháp theo dõi độ mê trong mổ

Thứ ba - 11/10/2022 22:49

I. Đặt vấn đề :
-   Thức tỉnh trong lúc mổ là một vấn đề pháp lý trong y khoa đối với người BS GMHS và có thể dẫn đến các rối loạn chức năng thần kinh tâm lý sau mổ cho BN, vì vậy bằng mọi giá nên tránh . Như đã biết tần xuất thức tỉnh trong gây mê với hiện tượng nhớ lại các sự kiện trong mổ khoảng 0.2- 0.3%, nhưng có thể > 40% ở một số bệnh nhân có nguy cơ cao như đa chấn thương, mổ bắt con trong sản khoa, mổ tim với huyết động không ổn định
-   Để đánh giá độ mê nhằm điều chỉnh các thuốc trên lâm sàng :
+ Giai đoạn khởi mê : dựa vào thang điểm MOAAS ( chia 05 mức độ từ MOAAS5-MOAAS 1) để đánh giá mức độ an thần và mất phản xạ mi mắt
+ Giai đoạn duy trì mê : dựa vào thang điểm PRST tức là dựa vào sự thay đổi của huyết áp, nhịp tim, vã mồ hôi, chảy nước mắt và cử động của bệnh nhân. Tuy nhiên dựa vào thang điểm này sẽ không còn chính xác nếu gây mê trên bệnh nhân có sử dụng thuốc dãn cơ, hoặc BN huyết động không ổn định, thiếu máu, sốc mất máu.Mặt khác sự đáp ứng thuốc mê thì khác nhau ở mỗi cá nhân do tùy thuộc vào giới tính, tuổi, cơ địa, và loại phẫu thuật. Vì vậy liều lượng thuốc mê cần phải thay đổi thích hợp cho từng bệnh nhân. Với cùng một liều lượng nhưng có thể quá liều tác dụng không mong muốn, tiền ngộ độc, ngộ độc ) với bệnh nhân này nhưng chưa đủ ( mê nông, tăng huyết áp, tăng nhịp tim, tăng tiết, co thắt… ) với bệnh nhân khác. Liều lượng thuốc mê cho một bệnh nhân trẻ khỏe thì hoàn toàn khác với bệnh nhân có cơ địa già yếu, suy kiệt, có bệnh lý kèm theo như suy tim, suy hô hấp, suy gan, suy thận…
      Liều lượng thuốc mê cần thiết để đạt được tác dụng mong muốn là dựa vào liều lý thuyết, tuy nhiên kết quả từ các nghiên cứu dược lực học cho thấy rằng có nguy cơ xảy ra tình trạng quá liều thuốc hoặc không đủ liều trong quá trình gây mê phẫu thuật. Một trong các mục tiêu của gây mê hiện đại là đảm bảo độ sâu hợp lý trong gây mê đủ để phòng ngừa tình trạng thức tỉnh trong mổ và vấn đề cũng rất được quan tâm hiện nay là chất lượng gây mê, chất lượng hồi tỉnh, nhằm đem lại những lợi ích tốt nhất cho người bệnh và tránh được các biến chứng liên quan đến phẫu thuật. Muốn vậy, phải có các phương tiện hiện đại để phát hiện kịp thời tình trạng thức tỉnh của bệnh nhân để điều chỉnh liều thuốc mê, độ mê hợp lý, không để người bệnh rơi vào tình trạng mê quá sâu, quá nhiều hay chưa đủ độ mê khiến người bệnh phải chịu nhiều đau đớn mà không diễn đạt ra được bởi bệnh nhân ngủ do thuốc an thần. Tình trạng trên có thể chấm dứt nếu trong thời gian phẫu thuật có an thần hoặc gây mê, người bệnh được theo dõi với hệ thống máy BIS, ENTROPY MONITOR, hệ thống này đánh giá độ mê dựa trên hoạt động điện của vỏ não như công cụ đắc lực giúp các BS gây mê hồi sức đánh giá một cách khách quan độ sâu gây mê, để các BS gia giảm các thuốc và điều chỉnh độ mê phù hợp.

II. THEO DÕI ĐỘ SÂU GÂY MÊ
-   Hiện nay, một số dấu hiệu khách quan được áp dụng để đánh giá độ mê dựa vào tăng độ thuốc mê thì độ mê tăng
+ Với thuốc mê bốc hơi : nồng độ thuốc tối thiểu trong phế nang ( MAC ) Được cho là cân bằng với nồng độ trong não, nồng độ thuốc mê hơi cuối thì thở ra lúc gây mê đạt trạng thái cân bằng
+ Với thuốc mê tĩnh mạch : nồng độ thuốc tại não ( Ce ) được tính theo mô hình được động học của Marsh
   Trên cùng một MAC, cùng một Ce thì mỗi bệnh nhân lại có một đáp ứng lâm sàng khác nhau. Kết hợp thuốc mê với thuốc giảm đau Morphin làm giảm MAC, giảm Ce một các đáng kể tùy thuộc nồng độ loại Morphin và kích thích đau.
    Trên thế giới, đánh giá độ mê dự trên hoạt động điện vỏ não như chỉ số lưỡng phổ BIS : Bispectral Index hoặc ENTROIPY ( RE, SE ) là những bằng chứng khách quan đã được khuyến cáo ( Bộ Y Tế việt Nam cũng đã khuyến cáo ) nhưng chưa được trang bị đầy đủ ở các khoa Gây mê hồi sức, chỉ được áp dụng ở những cơ sở gây mê hiện đại.

1. NỒNG ĐỘ PHẾ NANG TỐI THIỂU :
- Cường độ tác dụng của thuốc mê bốc hơi tỷ lệ thuận với nồng độ thuốc trong não, mà áp lực riêng phần của thuốc mê trong não lại bằng áp lực riêng phần của thuốc mê trong phế nang. Vì vậy nồng độ phế nang được dùng để đánh giá độ sâu gây mê
- Eger và cộng sự đã đưa ra khái niệm nồng độ phế nang tối thiểu MAC ( Minimum Alveolar Concentration ) của thuốc mê là nồng độ mà tại đó 50% BN không có phản ứng đáp lại với một kích thích phẫu thuật gây cảm giác đau, MAC càng nhỏ thì thuốc mê càng mạnh, các giá trị của MAC tăng dần theo thứ tự :
         MAC-awake < MAC-incision < MAC- intubasion < MAC-bar
Điều này có nghĩa cần một nồng độ rất cao mới loại trừ được phản ứng tăng tiết Catecholamin ( MAC – bar )
- Đặt Nội khí quản là một kích thích đau mạnh nhất nên giá trị MAC của những kích thích đau trong mổ khác nhau đều nằm giữa MAC -incision và MAC- intubasion. ở bệnh nhân không kích thích thì cả trí nhớ rõ ràng đều không xuất hiện ở nồng độ thuốc mê bốc hơi cuối thì hít vào ngang với MAC-awake
2. GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH ( TCL : Target Controlled Infusion )
- Truyền thuốc mê bằng bơm tiêm điện có thể đạt chất lượng tốt, nhưng điều chỉnh lưu lượng thuốc theo từng thời điểm khó kiểm soát độ sâu gây mê, bệnh nhân có nguy cơ    “ tỉnh không mong muốn ” và nhớ lại. Trong khi đó Gây mê kiểm soát nồng độ đích (GM- KSNĐĐ) với hệ thống vi tính hóa khắc phục các nhược điểm này và tiên lượng được thời gian bệnh nhân tỉnh lại.
   - Trong gây mê tác dụng của thuốc mê phụ thuộc trực tiếp vào nồng độ thuốc ở cơ quan đích là não, sử dụng thuốc mê vởi truyền kiểm soát nồng độ đích là sử dụng thuốc mê có hỗ trợ của máy vi tính để khởi mê và duy trì mê, do vậy phải dò liều theo cường độ đáp ứng và quan sát được của kích thích đau ( đặt NKQ, rạch da ... ) lâm sàng thay đổi huyết động, thần kinh tự động, cử động trên BN
   - Có hai loại nồng độ đích bao gồm : Cp : nồng độ trong huyết tương, Ce : Nồng độ trong não. Độ mê thì chỉ liên quan đến nồng độ thuốc trong não.
3. THEO DÕI ĐỘ MÊ BẰNG ĐIỆN NÃO SỐ HÓA
3.1- Chỉ số lưỡng phổ BIS ( Bispectral Index )
  - Monitor Bispectral ra đời năm 1990, là một kỹ thuật monitoring không xâm lấn, căn bản là việc xử lý các sóng điện não ( EEG ) của thùy trán bằng các thuật toán học và thống kê phức tạp, được hiển thị dưới dạng chữ số từ 100 à 0, cho phép đánh giá sự thức tỉnh hoặc ngủ của bệnh nhân.
Các giá trị của BIS   :

Người thức tỉnh BIS : 100
An thần BIS giảm dần từ 100 à 80
Mất tri giác BIS giảm dần từ 80 à 70
Gây mê BIS < 60 ( nguy cơ nhớ thấp )
Mê đủ sâu BIS 40 à 60 ( lý tưởng để phẫu thuật : duy trì mê )
Mê sâu BIS < 40 ( tiền ngộ độc )
Mê quá sâu BIS < 20 ( Ngộ độc )

- Theo dõi độ mê bằng BIS sẽ giảm chi phí sử dụng thuốc mê khoảng 30%, giảm thời gian nằm hồi tỉnh, giảm sự rối loạn về huyết động cũng như sự thức tỉnh và nhớ lại trong gây mê, đây là một công cụ tốt để chuẩn độ liều thuốc mê trong phẫu thuật có nguy cơ cao, bệnh nhân lớn tuổi và trẻ em.
3.2- ENTROPY
- Entropy là một thiết bị y khoa của hãng Datex Ohmeda mới đưa và sử dụng tại việt nam, là sự kết hợp giữa BIS và đo kích thích điện cơ vùng trán, nguyên tắc hoạt động dựa trên sự phân tích mức độ thay đổi của điện não đồ ( EEG ) phối hợp với điện cơ vùng mặt và được chuyển thành một trị số thông qua thuật toán ENTROPY, giá trị này biểu hiện trực tiếp hoạt động của vỏ não, giúp người thầy thuốc đánh giá giá độ sâu của bệnh nhân gây mê một cách khách quan. Entropy là sự biến đổi hoạt động điện các cơ vùng mặt và điện vỏ não hoạt động ở tần số cao khi tỉnh RE ( Respond Entropy ) và hoạt động điện vỏ não ở tần số thấp khi mê SE ( State Entropy )
- Entropy đồng thời cho ra hai chỉ số RE và SE nên được coi là phương tiện đánh giá độ mê nhạy hơn và chính xác hơn BIS
- Entropy có hai thang điểm SE và RE

Thang điểm RE : có giá trị từ 0 à 100 ( chỉ số hoạt động các cơ vùng mặt )
Thang điểm SE : có giá trị từ 0 à 91 ( chỉ số hoạt động của vỏ não )

Hiệu số RE-SE được coi là một phép đo của cân bằng giữa hoạt động điện não và hoạt động điện cơ vùng mặt, Hiệu số RE-SE ≤ 3 khi mê đủ sâu, Hiệu số RE-SE tăng lên gợi ý khă năng thuốc mê chưa đủ liều hoặc bệnh nhân tỉnh lại, trên lâm sàng gặp mộ số tình huống :

RE và SE cao : gợi ý BN tỉnh
RE và SE như nhau và thấp, huyết động ổn định, BN không cử động : BN được gây mê đủ
RE tăng, SE vẫn thấp : BN có thể thiếu dãn cơ
RE tăng, SE tăng : Bn thức tỉnh

- Giá trị Entropy

Khi Tỉnh : Entropy 100 à 85
An Thần : Entropy 84 à 65
Gây mê đủ sâu : Entropy 64 à 40 ( Giai đoạn duy trì mê )
Mê sâu : Entropy < 40

   Entropy thay đổi theo mức độ an thần, chỉ số này càng lớn độ an thần, độ mê càng nông, trị số này càng nhỏ độ an thần độ mê càng sâu, Entropy phản ánh tình trạng Tỉnh – Mê tương đối trung thực và tin cậy, duy trì Entropy từ 40 à 60 để đạt độ mê thích hợp , qua đó phát hiện kịp thời tình trạng thức tỉnh, để điều chỉnh thuốc mê, độ mê hợp lý.
III. KẾT LUẬN
      Monitoring BIS và ENTRPY trong mổ cho phép dự báo mức độ Gây mê đủ, dự báo thức tỉnh , điều chỉnh độ mê phù hợp, gián tiếp giúp giảm tổng liều thuốc mê cần thiết trong suốt cuộc mổ, giảm thời gian nằm hồi tỉnh,và giảm chi phí điều trị
      Các chỉ số BIS và ENTRPY tương quan chặt chẽ với các độ mê trên lâm sàng và nồng độ đích của thuốc mê tại nơi tác dụng ở não ( Ce ) cũng như nồng độ phế nang tối thiểu ( MAC ) vì vậy có thể dựa váo các chỉ số này cùng với MOAAS và PRST để điều khiển cuộc mê, điều chỉnh lượng thuốc mê phù hợp với từng giai đoạn mê.
      Sự cần thiết phải trang bị và áp dụng Monitoring BIS và ENTROPY cho bệnh nhân gây mê- Hồi sức và phẫu thuật, tầm quan trọng này cũng được Bộ Y Tế Việt Nam ra “ Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật theo dõi độ mê, an thần trong gây mê hồi sức và hồi sức tích cực bằng điện não số hóa ” và yêu cầu các Bệnh viện trang cấp nhằm nâng cao chất lượng gây mê – Hồi sức và phẫu thuật.

Tác giả bài viết: BS Trần Nam Hưng – Khoa PT- GMHS