Cập nhật Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính( COPD )theo GOLD 2023
- Thứ hai - 10/07/2023 05:53
- In ra
- Đóng cửa sổ này
1. Định nghĩa mới về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD-Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
Định nghĩa của một bệnh chỉ nên bao gồm các đặc điểm phân biệt nó với các bệnh khác . Theo đó, GOLD(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)2023 đề xuất một định nghĩa mới về COPD, khác với các tài liệu trước đó , chỉ tập trung vào các đặc điểm này, tách biệt với dịch tễ học, nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và tiêu chuẩn chẩn đoán được thảo luận riêng.
GOLD 2023 định nghĩa COPD là một tình trạng phổi không đồng nhất được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mãn tính (khó thở, ho, khạc đờm và/hoặc đợt cấp) do bất thường của đường thở (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tình trạng dai dẳng, thường tiến triển, tắc nghẽn luồng không khí .
GOLD 2023 định nghĩa COPD là một tình trạng phổi không đồng nhất được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mãn tính (khó thở, ho, khạc đờm và/hoặc đợt cấp) do bất thường của đường thở (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tình trạng dai dẳng, thường tiến triển, tắc nghẽn luồng không khí .
2. Sinh bệnh học: nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
COPD là kết quả của các tương tác, tích lũy và lặp lại giữa gen (G)–môi trường (E) trong suốt cuộc đời (T) làm tổn thương phổi và/hoặc thay đổi quá trình phát triển/lão hóa bình thường của chúng
Phân loại COPD
Dựa trên các nguyên nhân (hoặc kiểu nguyên nhân ) khác nhau có thể góp phần gây ra COPD, GOLD 2023 đề xuất một cách phân loại COPD mới phản ánh hai đề xuất gần đây. Nó nhằm mục đích nâng cao nhận thức về bệnh COPD không liên quan đến hút thuốc và kích thích nghiên cứu về các cơ chế cũng như các phương pháp
chẩn đoán, phòng ngừa hoặc điều trị tương ứng đối với các nguyên nhân khác của bệnh COPD đang rất phổ biến trên toàn cầu
chẩn đoán, phòng ngừa hoặc điều trị tương ứng đối với các nguyên nhân khác của bệnh COPD đang rất phổ biến trên toàn cầu
| Phân loại | Mô tả phân loại |
| Di truyền xác định COPD (COPD-G) | Thiếu alpha-1 antitrypsin (AATD) Cácbiến thể di truyền khác có tác dụng nhỏ hơn hành động kết hợp |
| COPD do phổi bất thường phát triển (COPD- D) | Các sự kiện đầu đời, bao gồm sinh non và nhẹ cân, trong số những người khác |
| COPD môi trường | |
| Hút thuốc lá COPD (COPD-C) | Tiếp xúc với khói thuốc lá, kể cả khi còn trong bụng mẹ hoặc do hút thuốc thụ động
|
| Tiếp xúc với sinh khối và ô nhiễm COPD (COPD-P) | Tiếp xúc với ô nhiễm hộ gia đình, ô nhiễm không khí xung quanh, khói cháy rừng, nguy hiểm nghề nghiệp |
| COPD do nhiễm trùng (COPD-I) | Nhiễm trùng ở trẻ em, COPD liên quan đ bệnh lao, COPD liên quan đến HIV |
| COPD và hen suyễn (COPD-A) | Đặc biệt là bệnh hen suyễn ở trẻ em |
3. Sự trình bày lâm sàng
Kết hợp đánh giá COPD ban đầu: từ ABCD đến ABE
GOLD 2023 sửa đổi công cụ đánh giá ABCD của các phiên bản trước để ghi nhận tác động lâm sàng của các đợt cấp độc lập với mức độ triệu chứng của bệnh nhân nhóm A và B không thay đổi, trong khi các nhóm C và D trước đây hiện được hợp nhất thành một. nhóm được gọi là “E” (đối với “Các đợt cấp”). Điều này có ý nghĩa đối với các khuyến nghị điều trị dược lý ban đầu. Giá trị thực tiễn của đề xuất này cần được xác nhận bằng nghiên cứu lâm sàng thích hợp
4. Vai trò của Hình ảnh học
Chụp X-quang ngực không thể xác nhận chẩn đoán COPD. Tuy nhiên, những thay đổi X-quang liên quan đến COPD có thể bao gồm các dấu hiệu phồng phổi quá mức (cơ hoành phẳng và tăng khoảng không khí sau xương ức), tăng độ trong sáng của phổi và các dấu hiệu mạch máu thuôn nhọn nhanh chóng. Mặt khác, chụp X- quang ngực có thể giúp loại trừ các chẩn đoán thay thế và xác định sự hiện diện của
các bệnh đi kèm đáng kể như xơ hóa phổi đồng thời, giãn phế quản, bệnh màng phổi, gù vẹo cột sống và tim to.
Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực có thể cung cấp thông tin về khả năng liên quan đến lâm sàng, bao gồm:
Chụp X-quang ngực không thể xác nhận chẩn đoán COPD. Tuy nhiên, những thay đổi X-quang liên quan đến COPD có thể bao gồm các dấu hiệu phồng phổi quá mức (cơ hoành phẳng và tăng khoảng không khí sau xương ức), tăng độ trong sáng của phổi và các dấu hiệu mạch máu thuôn nhọn nhanh chóng. Mặt khác, chụp X- quang ngực có thể giúp loại trừ các chẩn đoán thay thế và xác định sự hiện diện của
các bệnh đi kèm đáng kể như xơ hóa phổi đồng thời, giãn phế quản, bệnh màng phổi, gù vẹo cột sống và tim to.
Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực có thể cung cấp thông tin về khả năng liên quan đến lâm sàng, bao gồm:
1. Sự hiện diện, mức độ nghiêm trọng và sự phân bố khí phế thũng ; điều này có ý nghĩa đối với khả năng giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật hoặc nội soi, có liên quan đến việc giảm FEV1 nhanh hơn , tỷ lệ tử vong cao hơn và tăng nguy cơ ung thư phổi
2. Khoảng 30% bệnh nhân COPD có giãn phế quản có thể nhìn thấy trên CT, có liên quan đến tăng tần suất đợt cấp và tử vong
3. Hầu hết bệnh nhân COPD đều đáp ứng các tiêu chí thu nhận/loại trừ để sàng lọc ung thư phổi trong dân số nói chung vì vậy họ nên được cung cấp một chiến lược tương tự
4. Định lượng các bất thường đường thở , mặc dù các phương pháp này ít được chuẩn hóa hơn so với các phương pháp được sử dụng để định lượng khí phế thũng
5. CT cung cấp thông tin về các bệnh đi kèm COPD bao gồm vôi hóa động mạch vành, phì đại động mạch phổi, mật độ xương và khối lượng cơ, một số trong đó có liên quan đến tử vong do mọi nguyên nhân độc lập với mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn luồng khí
Như vậy, GOLD 2023 khuyến nghị chụp CT ngực ở bệnh nhân COPD có đợt cấp dai dẳng, các triệu chứng không tương xứng với mức độ nghiêm trọng của giới hạn luồng khí, tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng kèm theo căng phồng phổi và bẫy khí đáng kể hoặc cho những người đáp ứng các tiêu chí sàng lọc ung thư phổi.
Như vậy, GOLD 2023 khuyến nghị chụp CT ngực ở bệnh nhân COPD có đợt cấp dai dẳng, các triệu chứng không tương xứng với mức độ nghiêm trọng của giới hạn luồng khí, tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng kèm theo căng phồng phổi và bẫy khí đáng kể hoặc cho những người đáp ứng các tiêu chí sàng lọc ung thư phổi.
5. Điều trị dược lý
Liệu pháp dùng thuốc phải luôn kết hợp với các biện pháp không dùng thuốc được mô tả sau, bắt đầu bằng việc ngừng hút thuốc khi cần thiết.
5.1. Lựa chọn và sử dụng thích hợp các thiết bị hít
Vì liệu pháp hít là nền tảng của điều trị COPD nên việc sử dụng thích hợp các thiết bị này là rất quan trọng để tối ưu hóa tỷ lệ lợi ích-nguy cơ của bất kỳ liệu pháp hít nào. Để đạt được mục tiêu này, cần phải giáo dục và đào tạo các nhà cung cấp và bệnh nhân cách sử dụng thiết bị đúng cách. Đánh giá thường xuyên khi theo dõi là
cần thiết để duy trì hiệu quả sử dụng của chúng. Chi tiết về việc lựa chọn thiết bị có thể được tìm thấy trong tài liệu GOLD 2023 hoàn chỉnh và bao gồm tính khả dụng, sở thích của bệnh nhân và khả năng thực hiện thao tác hít vào chính xác
cần thiết để duy trì hiệu quả sử dụng của chúng. Chi tiết về việc lựa chọn thiết bị có thể được tìm thấy trong tài liệu GOLD 2023 hoàn chỉnh và bao gồm tính khả dụng, sở thích của bệnh nhân và khả năng thực hiện thao tác hít vào chính xác
5.2. Điều trị dược lý ban đầu
Mục tiêu điều trị COPD nhằm: giảm triệu chứng (giảm nhẹ các triệu chứng, tăng khả năng gắng sức và nâng cao tình trạng sức khỏe) và giảm nguy cơ (bảo vệ khỏi các đợt cấp, ngăn bệnh tiến triển và giảm thiểu tử vong). Các phương pháp điều trị gồm điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc cùng với tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ (khói bụi, thuốc lá…). GOLD 2023 đề xuất khởi trị COPD dựa trên đánh giá qua phân nhóm ABE như sau:
5.3. Điều trị dược lý tiếp theo
Sau đó các bệnh nhân sẽ được tiếp tục đánh giá tại các lần tái khám dựa trên triệu chứng, mức độ khó thở và số đợt cấp cũng như kĩ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc và các điều trị không dùng thuốc để từ đó cân nhắc tăng, giảm mức điều trị hay thay đổi thuốc hoặc dụng cụ hít khác. Biểu đồ theo dõi điều trị bằng thuốc của GOLD 2023 sau đây hướng dẫn sự thay đổi trong phác đồ điều trị của các bệnh nhân với các biểu hiện lâm sàng cụ thể:
5.4. Cân nhắc điều trị khác
Bạch cầu ái toan như một dấu ấn sinh học lâm sàng hữu íchNhư trong các báo cáo GOLD trước đây, các yếu tố chính để xem xét liệu có nên bắt đầu điều trị bằng ICS hay không dựa trên tiền sử đợt cấp trước đó của bệnh nhân và số lượng bạch cầu ái toan trong máu
Viêm phế quản mãn tính
Viêm phế quản mãn tính (CB) được định nghĩa theo truyền thống là “ ho và khạc đờm ít nhất 3 tháng mỗi năm trong hai năm liên tiếp” (trong trường hợp không có nguyên nhân nào khác có thể giải thích điều này, một cảnh báo thường bị lãng quên). Tỷ lệ mắc CB ở bệnh nhân COPD dao động từ 27% đến 35%, cao hơn ở nam giới, tuổi trẻ hơn, hút thuốc lá nhiều năm hơn, tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng hơn, sống ở nông thôn và tăng phơi nhiễm nghề nghiệp. CB có liên quan đến suy giảm
chức năng phổi nhanh, đợt cấp và tử vong ở bệnh nhân COPD. Điều trị CB vẫn chưa được giải quyết nhưng có thể bao gồm cai thuốc lá, thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài, thuốc uống làm tan chất nhầy và chất chống oxy hóa hoặc liệu pháp dao động áp suất dương thì thở ra; việc sử dụng thuốc tiêu nhầy dạng hít hoặc DNase người tái tổ hợp không hứa hẹn [ 1 ]. Phương pháp phun lạnh đo nitơ lỏng, tạo hình lại và khử dây thần kinh phổi có mục tiêu hiện đang được đánh giá để điều trị CB.
5.5 Liệu pháp không dùng thuốc
Điều trị không dùng thuốc là một phần quan trọng trong quản lý toàn diện COPD
Giáo dục: Tất cả bệnh nhân sẽ nhận được thông tin cơ bản về COPD và cách điều trị (thuốc hô hấp và thiết bị hít), các chiến lược để giảm thiểu chứng khó thở và lời khuyên về thời điểm cần tìm kiếm sự trợ giúp.
Cai thuốc lá: Khoảng 40% người bệnh COPD vẫn tiếp tục hút thuốc dù biết mình mắc bệnh và hành vi này có tác động tiêu cực đến tiên lượng và tiến triển của bệnh. Tất cả những bệnh nhân tiếp tục hút thuốc nên được giúp đỡ và điều trị để cai thuốc.
Tiêm phòng: Tùy thuộc vào hướng dẫn của địa phương, bệnh nhân nên được tiêm vắc-xin phòng bệnh cúm, phế cầu, bệnh do vi-rút corona 2019 (COVID-19), ho gà và bệnh zona nếu họ chưa tiêm những vắc-xin này.
Hoạt động thể chất: Hoạt động thể chất giảm ở bệnh nhân COPD vì vậy tất cả bệnh nhân COPD nên được khuyến khích duy trì hoạt động. Thách thức là thúc đẩy và duy trì hoạt động thể chất. Các biện pháp can thiệp dựa trên công nghệ có khả năng cung cấp các phương tiện thuận tiện và dễ tiếp cận để nâng cao hiệu quả tập thể dục của bản thân, đồng thời giáo dục và thúc đẩy bệnh nhân thực hiện các thay đổi lối sống lành mạnh.
Phục hồi chức năng phổi: Phục hồi chức năng phổi (PR), bao gồm cả cộng đồng và tại nhà, đều có lợi. Theo đó, bệnh nhân có gánh nặng triệu chứng cao và nguy cơ đợt cấp (GOLD nhóm B và E) nên được khuyến cáo tham gia chương trình PR chính thức được thiết kế và cung cấp theo cách có cấu trúc, xem xét các đặc điểm và bệnh đi kèm của bệnh nhân COPD.
Phục hồi chức năng từ xa đã được đề xuất như một giải pháp thay thế cho các phương pháp truyền thống (hội nghị truyền hình, chỉ qua điện thoại, trang web có hỗ trợ qua điện thoại, ứng dụng di động có phản hồi, “trung tâm” tập trung để mọi người đến với nhau
Liệu pháp oxy và hỗ trợ thông khí: Tiêu chí kê đơn liệu pháp oxy dài hạn và hỗ trợ máy thở không thay đổi và được mô tả chi tiết trong báo cáo GOLD 2023
Giảm thể tích phổi phẫu thuật và nội soi: Ở những bệnh nhân được lựa chọn với khí phế thũng không đồng nhất hoặc đồng nhất có triệu chứng và khó chữa trị với sự chăm sóc y tế tối ưu, các phương thức phẫu thuật hoặc nội soi phế quản để giảm thể tích phổi có thể được xem xét. Ở những bệnh nhân có bóng khí lớn , phẫu thuật cắt bỏ bóng khí là một lựa chọn, và ở một số bệnh nhân mắc COPD rất nặng và không có chống chỉ định liên quan, ghép phổi có thể được xem xét.
Cuối đời và chăm sóc giảm nhẹ: Tất cả bệnh nhân mắc COPD tiến triển nên được xem xét hỗ trợ chăm sóc giảm nhẹ và cuối đời để tối ưu hóa việc kiểm soát triệu chứng và cho phép bệnh nhân và gia đình họ đưa ra lựa chọn sáng suốt về cách xử trí trong tương lai.
Viêm phế quản mãn tính (CB) được định nghĩa theo truyền thống là “ ho và khạc đờm ít nhất 3 tháng mỗi năm trong hai năm liên tiếp” (trong trường hợp không có nguyên nhân nào khác có thể giải thích điều này, một cảnh báo thường bị lãng quên). Tỷ lệ mắc CB ở bệnh nhân COPD dao động từ 27% đến 35%, cao hơn ở nam giới, tuổi trẻ hơn, hút thuốc lá nhiều năm hơn, tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng hơn, sống ở nông thôn và tăng phơi nhiễm nghề nghiệp. CB có liên quan đến suy giảm
chức năng phổi nhanh, đợt cấp và tử vong ở bệnh nhân COPD. Điều trị CB vẫn chưa được giải quyết nhưng có thể bao gồm cai thuốc lá, thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài, thuốc uống làm tan chất nhầy và chất chống oxy hóa hoặc liệu pháp dao động áp suất dương thì thở ra; việc sử dụng thuốc tiêu nhầy dạng hít hoặc DNase người tái tổ hợp không hứa hẹn [ 1 ]. Phương pháp phun lạnh đo nitơ lỏng, tạo hình lại và khử dây thần kinh phổi có mục tiêu hiện đang được đánh giá để điều trị CB.
5.5 Liệu pháp không dùng thuốc
Điều trị không dùng thuốc là một phần quan trọng trong quản lý toàn diện COPD
Giáo dục: Tất cả bệnh nhân sẽ nhận được thông tin cơ bản về COPD và cách điều trị (thuốc hô hấp và thiết bị hít), các chiến lược để giảm thiểu chứng khó thở và lời khuyên về thời điểm cần tìm kiếm sự trợ giúp.
Cai thuốc lá: Khoảng 40% người bệnh COPD vẫn tiếp tục hút thuốc dù biết mình mắc bệnh và hành vi này có tác động tiêu cực đến tiên lượng và tiến triển của bệnh. Tất cả những bệnh nhân tiếp tục hút thuốc nên được giúp đỡ và điều trị để cai thuốc.
Tiêm phòng: Tùy thuộc vào hướng dẫn của địa phương, bệnh nhân nên được tiêm vắc-xin phòng bệnh cúm, phế cầu, bệnh do vi-rút corona 2019 (COVID-19), ho gà và bệnh zona nếu họ chưa tiêm những vắc-xin này.
Hoạt động thể chất: Hoạt động thể chất giảm ở bệnh nhân COPD vì vậy tất cả bệnh nhân COPD nên được khuyến khích duy trì hoạt động. Thách thức là thúc đẩy và duy trì hoạt động thể chất. Các biện pháp can thiệp dựa trên công nghệ có khả năng cung cấp các phương tiện thuận tiện và dễ tiếp cận để nâng cao hiệu quả tập thể dục của bản thân, đồng thời giáo dục và thúc đẩy bệnh nhân thực hiện các thay đổi lối sống lành mạnh.
Phục hồi chức năng phổi: Phục hồi chức năng phổi (PR), bao gồm cả cộng đồng và tại nhà, đều có lợi. Theo đó, bệnh nhân có gánh nặng triệu chứng cao và nguy cơ đợt cấp (GOLD nhóm B và E) nên được khuyến cáo tham gia chương trình PR chính thức được thiết kế và cung cấp theo cách có cấu trúc, xem xét các đặc điểm và bệnh đi kèm của bệnh nhân COPD.
Phục hồi chức năng từ xa đã được đề xuất như một giải pháp thay thế cho các phương pháp truyền thống (hội nghị truyền hình, chỉ qua điện thoại, trang web có hỗ trợ qua điện thoại, ứng dụng di động có phản hồi, “trung tâm” tập trung để mọi người đến với nhau
Liệu pháp oxy và hỗ trợ thông khí: Tiêu chí kê đơn liệu pháp oxy dài hạn và hỗ trợ máy thở không thay đổi và được mô tả chi tiết trong báo cáo GOLD 2023
Giảm thể tích phổi phẫu thuật và nội soi: Ở những bệnh nhân được lựa chọn với khí phế thũng không đồng nhất hoặc đồng nhất có triệu chứng và khó chữa trị với sự chăm sóc y tế tối ưu, các phương thức phẫu thuật hoặc nội soi phế quản để giảm thể tích phổi có thể được xem xét. Ở những bệnh nhân có bóng khí lớn , phẫu thuật cắt bỏ bóng khí là một lựa chọn, và ở một số bệnh nhân mắc COPD rất nặng và không có chống chỉ định liên quan, ghép phổi có thể được xem xét.
Cuối đời và chăm sóc giảm nhẹ: Tất cả bệnh nhân mắc COPD tiến triển nên được xem xét hỗ trợ chăm sóc giảm nhẹ và cuối đời để tối ưu hóa việc kiểm soát triệu chứng và cho phép bệnh nhân và gia đình họ đưa ra lựa chọn sáng suốt về cách xử trí trong tương lai.
6. Các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(ECOPD)
Một định nghĩa mới
Đợt cấp của bệnh phaaoir tắc nghẽn mạn tính (ECOPD) tác động tiêu cực đến tình trạng sức khỏe, tiến triển bệnh và tiên lượng bệnh. Định nghĩa GOLD trước đây về ECOPD rất không đặc hiệu (“ các triệu chứng hô hấp xấu đi cấp tính dẫn đến phải điều trị bổ sung ”) .
GOLD 2023 đã định nghĩa ECOPD là: “ một sự kiện được đặc trưng bởi khó thở và/hoặc ho và đờm nặng hơn trong ≤ 14 ngày, có thể kèm theo thở nhanh và/hoặc nhịp tim nhanh và thường liên quan đến tình trạng viêm nhiễm cục bộ và toàn thân gia tăng do nhiễm trùng đường thở, ô nhiễm hoặc các tổn thương khác đối với đường thở ”.
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh nhân mắc COPD có nguy cơ cao mắc các biến cố cấp tính khác, đặc biệt là suy tim mất bù, viêm phổi và/hoặc thuyên tắc phổi có thể gây nhầm lẫn hoặc làm nặng thêm tình trạng đợt cấp. Do đó, khi triệu chứng khó thở trở nên tồi tệ hơn, đặc biệt nếu liên quan đến ho, đờm có mủ mà không có triệu chứng hoặc
dấu hiệu nào khác ở bệnh nhân mắc COPD có thể được chẩn đoán là đợt cấp COPD, những bệnh nhân khác có thể có các triệu chứng hô hấp trở nặng, đặc
biệt là khó thở nếu không có các đặc điểm đặc trưng của COPD nên được xem xét cẩn thận và / hoặc tìm kiếm những chẩn đoán phân biệt hoặc bệnh lý đi kèm).nhiễm toan vì một số bệnh nhân có thể bị tăng CO2 máu mạn tính.
Đánh giá mức độ nghiêm trọng của ECOPD
Dựa trên việc xem xét kỹ lưỡng các tài liệu hiện có và sử dụng cách tiếp cận
Delphi để thống nhất về các ngưỡng thay đổi, đề xuất Rome đề xuất sử dụng các biến số lâm sàng dễ lấy để xác định mức độ nghiêm trọng của ECOPD (nhẹ, trung bình hoặc nặng
Đợt cấp của bệnh phaaoir tắc nghẽn mạn tính (ECOPD) tác động tiêu cực đến tình trạng sức khỏe, tiến triển bệnh và tiên lượng bệnh. Định nghĩa GOLD trước đây về ECOPD rất không đặc hiệu (“ các triệu chứng hô hấp xấu đi cấp tính dẫn đến phải điều trị bổ sung ”) .
GOLD 2023 đã định nghĩa ECOPD là: “ một sự kiện được đặc trưng bởi khó thở và/hoặc ho và đờm nặng hơn trong ≤ 14 ngày, có thể kèm theo thở nhanh và/hoặc nhịp tim nhanh và thường liên quan đến tình trạng viêm nhiễm cục bộ và toàn thân gia tăng do nhiễm trùng đường thở, ô nhiễm hoặc các tổn thương khác đối với đường thở ”.
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh nhân mắc COPD có nguy cơ cao mắc các biến cố cấp tính khác, đặc biệt là suy tim mất bù, viêm phổi và/hoặc thuyên tắc phổi có thể gây nhầm lẫn hoặc làm nặng thêm tình trạng đợt cấp. Do đó, khi triệu chứng khó thở trở nên tồi tệ hơn, đặc biệt nếu liên quan đến ho, đờm có mủ mà không có triệu chứng hoặc
dấu hiệu nào khác ở bệnh nhân mắc COPD có thể được chẩn đoán là đợt cấp COPD, những bệnh nhân khác có thể có các triệu chứng hô hấp trở nặng, đặc
biệt là khó thở nếu không có các đặc điểm đặc trưng của COPD nên được xem xét cẩn thận và / hoặc tìm kiếm những chẩn đoán phân biệt hoặc bệnh lý đi kèm).nhiễm toan vì một số bệnh nhân có thể bị tăng CO2 máu mạn tính.
Đánh giá mức độ nghiêm trọng của ECOPD
Dựa trên việc xem xét kỹ lưỡng các tài liệu hiện có và sử dụng cách tiếp cận
Delphi để thống nhất về các ngưỡng thay đổi, đề xuất Rome đề xuất sử dụng các biến số lâm sàng dễ lấy để xác định mức độ nghiêm trọng của ECOPD (nhẹ, trung bình hoặc nặng
Quản lý ECOPD
Thiết lập điều trị
Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của giai đoạn, cũng như mức độ của bệnh COPD tiềm ẩn và các bệnh đi kèm, ECOPD có thể được quản lý ở bệnh nhân ngoại trú hoặc bệnh nhân nội trú.
Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của giai đoạn, cũng như mức độ của bệnh COPD tiềm ẩn và các bệnh đi kèm, ECOPD có thể được quản lý ở bệnh nhân ngoại trú hoặc bệnh nhân nội trú.
Chỉ định nhập viện :
- các triệu chứng nghiêm trọng như đột ngột khó thở khi nghỉ nặng hơn, nhịp thở cao, giảm độ bão hòa oxy, lú lẫn, buồn ngủ;
- suy hô hấp cấp tính;
- khởi phát các dấu hiệu thực thể mới ( ví dụ như xanh tím, phù ngoại biên);
- không đáp ứng với quản lý y tế ban đầu;
- sự hiện diện của các bệnh đi kèm nghiêm trọng ( ví dụ như suy tim, rối loạn nhịp tim mới xảy ra); và,
- không đủ hỗ trợ tại nhà .
Thuốc giãn phế quản
Thuốc cường β2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA), có hoặc không có thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA), là thuốc giãn phế quản ban đầu để điều trị đợt cấp COPD, được dùng bằng cách sử dụng bình xịt định liều (MDI, với buồng đệm nếu cần hoặc khí dung. Khi cần sử dụng máy khí dung, nên chọn máy dùng khí nén thay cho việc dùng oxy để phun thuốc tránh nguy cơ tiềm ẩn làm tăng PaCO2.
Báo cáo GOLD 2023 khuyến cáo tiếp tục điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài trong đợt cấp hoặc bắt đầu những thuốc này thuốc càng sớm càng tốt trước khi xuất viện. Methylxanthines tiêm tĩnh mạch (theophylline hoặc aminophylline) không được khuyến cáo do thiếu hiệu quả và có nhiều tác dụng phụ.
Glucocorticoid
Sử dụng glucocorticoids toàn thân trong các đợt kịch phát giúp cải thiện chức năng phổi, oxy hóa, nguy cơ tái phát sớm, giảm thất bại điều trị và thời gian nhập viện. Liều Khuyến cáo dùng tương đương 40 mg prednisone mỗi ngày trong 5 ngày.
Các đợt điều trị dài hơn làm tăng nguy cơ viêm phổi và tử vong. Hiệu quả điều trị của thuốc đường uống và đường truyền tĩnh mạch là tương đương. Budesonide dạng khí dung có thể là sự thay thế phù hợp cho corticosteroid toàn thân ở một số bệnh nhân.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng glucocorticoids có thể ít hiệu quả hơn để điều trị đợt kịch phát COPD ở bệnh nhân có nồng độ bạch cầu ái toan trong máu thấp.
Thuốc kháng sinh
Cần dùng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp COPD có lượng đờm tăng và đờm mủ và hầu hết những người cần thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn). Thời gian điều trị kháng sinh được khuyến nghị là 5 - 7 ngày. Lựa chọn thuốc kháng sinh nên dựa trên mô hình vi khuẩn kháng thuốc tại địa phương. Thông thường, điều trị theo kinh nghiệm ban đầu là aminopenicillin với axit clavulanic, macrolide, tetracycline hoặc quinolon ở những bệnh nhân phù hợp. Những bệnh nhân mắc đợt
Thuốc cường β2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA), có hoặc không có thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA), là thuốc giãn phế quản ban đầu để điều trị đợt cấp COPD, được dùng bằng cách sử dụng bình xịt định liều (MDI, với buồng đệm nếu cần hoặc khí dung. Khi cần sử dụng máy khí dung, nên chọn máy dùng khí nén thay cho việc dùng oxy để phun thuốc tránh nguy cơ tiềm ẩn làm tăng PaCO2.
Báo cáo GOLD 2023 khuyến cáo tiếp tục điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài trong đợt cấp hoặc bắt đầu những thuốc này thuốc càng sớm càng tốt trước khi xuất viện. Methylxanthines tiêm tĩnh mạch (theophylline hoặc aminophylline) không được khuyến cáo do thiếu hiệu quả và có nhiều tác dụng phụ.
Glucocorticoid
Sử dụng glucocorticoids toàn thân trong các đợt kịch phát giúp cải thiện chức năng phổi, oxy hóa, nguy cơ tái phát sớm, giảm thất bại điều trị và thời gian nhập viện. Liều Khuyến cáo dùng tương đương 40 mg prednisone mỗi ngày trong 5 ngày.
Các đợt điều trị dài hơn làm tăng nguy cơ viêm phổi và tử vong. Hiệu quả điều trị của thuốc đường uống và đường truyền tĩnh mạch là tương đương. Budesonide dạng khí dung có thể là sự thay thế phù hợp cho corticosteroid toàn thân ở một số bệnh nhân.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng glucocorticoids có thể ít hiệu quả hơn để điều trị đợt kịch phát COPD ở bệnh nhân có nồng độ bạch cầu ái toan trong máu thấp.
Thuốc kháng sinh
Cần dùng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp COPD có lượng đờm tăng và đờm mủ và hầu hết những người cần thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn). Thời gian điều trị kháng sinh được khuyến nghị là 5 - 7 ngày. Lựa chọn thuốc kháng sinh nên dựa trên mô hình vi khuẩn kháng thuốc tại địa phương. Thông thường, điều trị theo kinh nghiệm ban đầu là aminopenicillin với axit clavulanic, macrolide, tetracycline hoặc quinolon ở những bệnh nhân phù hợp. Những bệnh nhân mắc đợt
cấp thường xuyên, tắc nghẽn luồng khí nặng và/hoặc đợt cấp cần thở máy, nuôi cấy đờm hoặc các bệnh phẩm khác từ phổi nên được thực hiện, khi các loài vi khuẩn
gram âm (ví dụ: Pseudomonas) hoặc mầm bệnh kháng thuốc không nhạy cảm với các phác đồ nêu trên có thể xuất hiện. Đường dùng thuốc (đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch) phụ thuộc vào khả năng ăn uống của bệnh nhân và dược động học của kháng sinh.
Liệu pháp hỗ trợ
Các liệu pháp điều trị bổ sung có thể được chỉ định để duy trì cân bằng dịch, điều trị bệnh đồng mắc và theo dõi các khía cạnh dinh dưỡng. Bệnh nhân COPD
nhập viện làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi nên các biện pháp dự phòng huyết khối tắc mạch nên được thiết lập. Tại mọi thời điểm, nhân viên y tế nên thúc đẩy mạnh mẽ quá trình cai thuốc lá ở người bệnh.
Liệu pháp oxy
Cung cấp oxy để giải quyết tình trạng thiếu oxy máu nên được chuẩn độ và theo dõi đảm bảo độ bão hòa mục tiêu là 88-92%. Trong đợt cấp nặng, cần kiểm tra khí máu thường xuyên hoặc theo chỉ định lâm sàng để theo dõi tình trạng carbon dioxide và/hoặc nhiễm toan xấu đi. Đo bão hòa oxy qua da không chính xác như đo khí máu động mạch và đặc biệt, có thể đánh giá quá cao hàm lượng oxy trong máu ở những người có tông màu da sẫm màu hơn. Mặt nạ venturi cung cấp oxy với nồng độ chính xác và có kiểm soát hơn so với oxy kính mũi.
Hỗ trợ thông khí
Hỗ trợ thông khí có thể được thực hiện bằng máy thở không xâm lấn (NIV) qua mặt nạ mũi hoặc bằng máy thở xâm lấn qua ống nội khí quản, mở khí quản. NIV là
chế độ được ưu tiên. Nó cải thiện trao đổi khí và giảm nhịp thở, công thở, mức độ nghiêm trọng của khó thở, tỷ lệ đặt nội khí quản, các biến chứng (ví dụ: viêm phổi liên quan đến thở máy), thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong. Một khi bệnh nhân cải thiện và có thể chịu đựng được ít nhất 4 giờ thở không cần trợ giúp, có thể ngừng sử dụng NIV trực tiếp mà không cần tiến hành cai máy. Bệnh nhân thất bại với NIV cần được chỉ định thông khí xâm lấn kịp thời.
gram âm (ví dụ: Pseudomonas) hoặc mầm bệnh kháng thuốc không nhạy cảm với các phác đồ nêu trên có thể xuất hiện. Đường dùng thuốc (đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch) phụ thuộc vào khả năng ăn uống của bệnh nhân và dược động học của kháng sinh.
Liệu pháp hỗ trợ
Các liệu pháp điều trị bổ sung có thể được chỉ định để duy trì cân bằng dịch, điều trị bệnh đồng mắc và theo dõi các khía cạnh dinh dưỡng. Bệnh nhân COPD
nhập viện làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi nên các biện pháp dự phòng huyết khối tắc mạch nên được thiết lập. Tại mọi thời điểm, nhân viên y tế nên thúc đẩy mạnh mẽ quá trình cai thuốc lá ở người bệnh.
Liệu pháp oxy
Cung cấp oxy để giải quyết tình trạng thiếu oxy máu nên được chuẩn độ và theo dõi đảm bảo độ bão hòa mục tiêu là 88-92%. Trong đợt cấp nặng, cần kiểm tra khí máu thường xuyên hoặc theo chỉ định lâm sàng để theo dõi tình trạng carbon dioxide và/hoặc nhiễm toan xấu đi. Đo bão hòa oxy qua da không chính xác như đo khí máu động mạch và đặc biệt, có thể đánh giá quá cao hàm lượng oxy trong máu ở những người có tông màu da sẫm màu hơn. Mặt nạ venturi cung cấp oxy với nồng độ chính xác và có kiểm soát hơn so với oxy kính mũi.
Hỗ trợ thông khí
Hỗ trợ thông khí có thể được thực hiện bằng máy thở không xâm lấn (NIV) qua mặt nạ mũi hoặc bằng máy thở xâm lấn qua ống nội khí quản, mở khí quản. NIV là
chế độ được ưu tiên. Nó cải thiện trao đổi khí và giảm nhịp thở, công thở, mức độ nghiêm trọng của khó thở, tỷ lệ đặt nội khí quản, các biến chứng (ví dụ: viêm phổi liên quan đến thở máy), thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong. Một khi bệnh nhân cải thiện và có thể chịu đựng được ít nhất 4 giờ thở không cần trợ giúp, có thể ngừng sử dụng NIV trực tiếp mà không cần tiến hành cai máy. Bệnh nhân thất bại với NIV cần được chỉ định thông khí xâm lấn kịp thời.
Xuất viện, tái nhập viện sớm và theo dõi
Không có tiêu chuẩn về thời gian và tính chất của việc xuất viện nhưng việc tái nhập viện sớm trong 90 ngày đầu tiên sau khi xuất viện rất hay gặp và tạo thành một vấn đề chăm sóc sức khỏe đáng kể. Một đánh giá tổng quan đã chỉ ra rằng các bệnh đồng mắc, các đợt bùng phát trước đó và nhập viện, thời gian nằm viện kéo dài là những yếu tố nguy cơ đáng kể đối với việc tái nhập viện sau 30 và 90 ngày sau đợt
cấp nhập viện. Do đó, sau mỗi đợt cấp, có những điểm quan trọng cần lưu ý bao gồm: giáo dục về việc sử dụng thuốc đúng cách, cung cấp hỗ trợ tại nhà và kế hoạch
cấp nhập viện. Do đó, sau mỗi đợt cấp, có những điểm quan trọng cần lưu ý bao gồm: giáo dục về việc sử dụng thuốc đúng cách, cung cấp hỗ trợ tại nhà và kế hoạch
theo dõi trước khi xuất viện. Theo dõi sớm (trong vòng một tháng) cũng nên được lên lịch vì nó có làm giảm các đợt cấp tái nhập viện. Khuyến cáo theo dõi bổ sung sau ba tháng để đảm bảo tình trạng lâm sàng ổn định trở lại và cho phép xem xét các triệu
chứng, chức năng phổi của bệnh nhân và nếu có thể đánh giá tiên lượng bằng nhiều hệ thống tính điểm như BODE. Ngoài ra, độ bão hòa oxy động mạch và đánh giá khí máu động mạch sẽ xác định nhu cầu điều trị oxy lâu dài chính xác. Ảnh hưởng của việc bắt đầu phục hồi chức năng phổi trong 4 tuần đầu tiên sau khi xuất viện là không rõ ràng.
chứng, chức năng phổi của bệnh nhân và nếu có thể đánh giá tiên lượng bằng nhiều hệ thống tính điểm như BODE. Ngoài ra, độ bão hòa oxy động mạch và đánh giá khí máu động mạch sẽ xác định nhu cầu điều trị oxy lâu dài chính xác. Ảnh hưởng của việc bắt đầu phục hồi chức năng phổi trong 4 tuần đầu tiên sau khi xuất viện là không rõ ràng.
Tiên lượng
Tiên lượng lâu dài sau khi nhập viện vì đợt cấp COPD là xấu, với tỷ lệ tử vong trong năm năm khoảng 50%. Các yếu tố liên quan độc lập với kết cục kém bao gồm tuổi cao, chỉ số BMI thấp, các bệnh đồng mắc (ví dụ: bệnh tim mạch hoặc ung thư phổi), nhập viện trước đó vì các đợt cấp, mức độ nghiêm trọng lâm sàng của đợt
cấp và nhu cầu điều trị oxy lâu dài khi xuất viện.
7. COPD và COVID-19
Bệnh nhân nên tuân theo các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng cơ bản để giúp ngăn ngừa nhiễm SARS-CoV-2 gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng, bao gồm giãn cách xã hội và rửa tay, có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc COVID-19. Họ nên tiêm vắc-xin COVID-19 theo hướng dẫn quốc gia. Vào thời điểm tỷ lệ mắc COVID-19 trong cộng đồng cao, nên khuyên bệnh nhân đeo khẩu trang và nên tiếp tục dùng thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dạng uống và dạng hít theo chỉ dẫn, vì không có bằng chứng nào cho thấy nên thay đổi thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính trong thời gian điều trị. đại dịch COVID-19.
Bệnh nhân COPD có các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi hoặc các triệu chứng khác có thể liên quan đến COVID-19, ngay cả khi những triệu chứng này nhẹ, nên được xét nghiệm SARS-CoV-2.
8. Cơ hội mới
cấp và nhu cầu điều trị oxy lâu dài khi xuất viện.
7. COPD và COVID-19
Bệnh nhân nên tuân theo các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng cơ bản để giúp ngăn ngừa nhiễm SARS-CoV-2 gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng, bao gồm giãn cách xã hội và rửa tay, có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc COVID-19. Họ nên tiêm vắc-xin COVID-19 theo hướng dẫn quốc gia. Vào thời điểm tỷ lệ mắc COVID-19 trong cộng đồng cao, nên khuyên bệnh nhân đeo khẩu trang và nên tiếp tục dùng thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dạng uống và dạng hít theo chỉ dẫn, vì không có bằng chứng nào cho thấy nên thay đổi thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính trong thời gian điều trị. đại dịch COVID-19.
Bệnh nhân COPD có các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi hoặc các triệu chứng khác có thể liên quan đến COVID-19, ngay cả khi những triệu chứng này nhẹ, nên được xét nghiệm SARS-CoV-2.
8. Cơ hội mới
COPD là một bệnh phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị được, nhưng chẩn đoán sai dẫn đến bệnh nhân không được điều trị hoặc điều trị không đúng. Việc nhận ra rằng các yếu tố môi trường ngoài hút thuốc lá có thể góp phần gây ra COPD, rằng nó có thể bắt đầu sớm trong đời và ảnh hưởng đến những người trẻ tuổi, và rằng có những tình trạng báo trước (“Pre-COPD”, “PRISm”), mở ra nhiều cơ hội mới cho phòng ngừa, chẩn đoán sớm và can thiệp điều trị kịp thời và thích hợp. Điều quan trọng là hiện nay một số liệu pháp dùng thuốc và không dùng thuốc đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD nhưng để thực hiện chúng, bệnh nhân phải được chẩn đoán COPD. Do đó, bất kỳ chiến lược nào nhằm giải quyết và cải thiện tình trạng chẩn đoán sai số lượng lớn COPD trong cộng đồng đều cần được củng cố.
Tài liệu tham khảo
1.Global strategy for the Diagnosis, Management, And Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2023 Report
1.Global strategy for the Diagnosis, Management, And Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2023 Report