Áp xe phần phụ (Tubo-ovarian abcess – TOA)
- Thứ ba - 13/06/2023 21:53
- In ra
- Đóng cửa sổ này
I. TỔNG QUAN
Viêm vùng chậu (PID -pelvic inflammatory disease) là tình trạng nhiễm trùng cấp tính đường sinh dục trên, liên quan đến toàn bộ tử cung, ống dẫn trứng, buồng trứng, các cơ quan vùng chậu lân cận, có thể dẫn đến viêm nội mạc tử cung, viêm vòi trứng, viêm buồng trứng, viêm phúc mạc, viêm quanh gan, áp xe phần phụ (TOA) Áp xe phần phụ là một khối viêm liên quan đến ống dẫn trứng, buồng trứng, và đôi khi các cơ quan vùng chậu lân cận khác đa số được bắt nguồn tử viêm vùng chậu, tuy nhiên cũng có thể không có viêm vùng chậu trước đó. Vì vậy, áp xe phần phụ thường xảy ra như một biến chứng của viêm vùng chậu. Đây là một tình trạng nghiêm trọng và có khả năng đe dọa đến tính mạng của người bệnh.
Viêm vùng chậu thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và thường là do nhiễm trùng đường sinh dục trên.
Khi xác định chẩn đoán áp xe phần phụ cần điều trị nội khoa tích cực kết hợp phẫu thuật trước khi ổ áp xe bị vỡ. Nếu ổ áp xe bị vỡ có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết.,tỷ lệ tử vong 1,7% đến 3,7% .
Phương thức điều trị: kháng sinh, dẫn lưu, phẫu thuật, kết hợp.
Phần lớn các ổ áp xe nhỏ (đường kính <7 cm) đáp ứng với liệu pháp kháng sinh.
II. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ÁP XE PHẦN PHỤ
Yếu tố nguy cơ: Nhiều bạn tình, 15-25t, tiền sử viêm vùng chậu, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải…- Tác nhân gây bệnh:
- Do nhiễm trùng đường sinh dục trên: thường do viêm vùng chậu, lao sinh dục, do lây lan từ các bệnh lý viêm nhiễm không kiểm soát được tại các cơ quan như ruột, viêm ruột thừa, phẫu thuật phần phụ hoặc đôi khi do nhiễm trùng huyết. Abcess phần phụ vẫn có thể xảy ra ở các trường hợp người bệnh đã cắt tử cung chừa lại 2 phần phụ nhưng hiếm gặp.
- Do nhiễm trùng đường sinh dục dưới do các tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường tình dục.
- Thường đa khuẩn (hiếu khí, kỵ khí), tác nhân tương tự như viêm vùng chậu.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Kháng sinh là phương pháp điều trị chính cho áp xe phần phụ. Liệu pháp kháng sinh đơn thuần (không có can thiệp thủ thuật dẫn lưu có hướng dẫn bằng hình ảnh và/ hoặc phẫu thuật) có hiệu quả ở khoảng 70% bệnh nhân. Ở một số bệnh nhân, liệu pháp kháng sinh phải được kết hợp với thủ thuật dẫn lưu xâm lấn tối thiểu hoặc phẫu thuật.
Điều trị tương tự với các bệnh nhân suy giảm miễn dịch; không có khuyến cáo nên hỗ trợ can thiệp phẫu thuật sớm ở những bệnh nhân này. Một số dữ liệu cho thấy bệnh nhân nhiễm HIV thường có diễn biến lâm sàng phức tạp hơn. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị bằng các phương pháp có sẵn dường như tương tự giữa bệnh nhân nhiễm HIV và không nhiễm HIV.
2. Cách tiếp cận lâm sàng
2.1. Các trường hợp huyết động ổn định
a) Bệnh nhân chưa mãn kinh
Điều trị với liệu pháp kháng sinh đơn độc nếu bệnh nhân thỏa mãn tất cả các tiêu chí sau:
Kích thước ổ áp xe dự báo khả năng thành công điều trị nội và thời gian nằm viện.
Áp xe phần phụ sau mãn kinh cần nghi ngờ khả năng ác tính. Bệnh lý ác tính liên quan đường sinh dục gặp 8/17 bệnh nhân sau mãn kinh so với 1/76 trước mãn kinh.
Những bệnh nhân sau mãn kinh có áp xe phần phụ nên được tư vấn về khả năng ác tính và thực hiện phẫu thuật thăm dò thay vì chỉ kháng sinh hoặc thủ thuật dẫn lưu xâm lấn tối thiểu.
2.2. Các trường hợp huyết động ổn định
a) Bệnh nhân nhiễm trùng huyết và hoặc vỡ khối áp xe.
Vỡ khối áp xe phần phụ là một cấp cứu đe dọa tính mạng và cần can thiệp phẫu thuật nhanh chóng.
Ngay cả khi không có bằng chứng vỡ áp xe, phẫu thuật thăm dò và điều trị thường được khuyến khích ở bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu nhiễm trùng huyết và áp xe lớn (≥7 đến 9 cm).
Tỷ lệ vỡ khối áp xe xảy ra trong khoảng 15% các trường hợp. Nhiễm trùng huyết xảy ra ở khoảng 10% - 20%.
Kháng sinh cũng nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, trước hoặc trong khi can thiệp phẫu thuật khẩn cấp.
Ở bệnh nhân với chẩn đoán chắc chắn là vỡ áp xe, không nên trì hoãn phẫu thuật để dùng kháng sinh.
3.1. Lựa chọn phác đồ theo kinh nghiệm
Khi sử dụng phác đồ tiêm thay thế clindamycin và gentamicin, những phụ nữ có cải thiện lâm sàng sau 24–48 giờ có thể được chuyển sang dùng clindamycin (450 mg uống 4 lần/ngày) hoặc doxycycline (100 mg uống 2 lần/ngày) để hoàn thành liệu trình 14 ngày. trị liệu. a) Bệnh nhân chưa mãn kinh
Điều trị với liệu pháp kháng sinh đơn độc nếu bệnh nhân thỏa mãn tất cả các tiêu chí sau:
- Huyết động ổn định, không có dấu hiệu vỡ (đau bụng cấp, nhiễm trùng huyết) được duy trì trong suốt quá trình điều trị
- Cải thiện lâm sàng khi đang điều trị bằng thuốc kháng sinh
- Áp xe có đường kính <7 cm
- Đáp ứng đầy đủ với liệu pháp kháng sinh tiêm tĩnh mạch
- Chưa mãn kinh
Kích thước ổ áp xe dự báo khả năng thành công điều trị nội và thời gian nằm viện.
- Hầu hết bệnh nhân có ổ áp xe ≥ 7 cm nên thực hiện phẫu thuật thăm dò có rạch và dẫn lưu.
- Nên bắt đầu điều trị bằng liệu pháp kháng sinh đơn độc ở những bệnh nhân có ổ áp xe kích thước lớn, huyết động ổn định và có lý do để tránh phẫu thuật (khả năng dính do tiền sử phẫu thuật vùng chậu, hoặc mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản)
Áp xe phần phụ sau mãn kinh cần nghi ngờ khả năng ác tính. Bệnh lý ác tính liên quan đường sinh dục gặp 8/17 bệnh nhân sau mãn kinh so với 1/76 trước mãn kinh.
Những bệnh nhân sau mãn kinh có áp xe phần phụ nên được tư vấn về khả năng ác tính và thực hiện phẫu thuật thăm dò thay vì chỉ kháng sinh hoặc thủ thuật dẫn lưu xâm lấn tối thiểu.
2.2. Các trường hợp huyết động ổn định
a) Bệnh nhân nhiễm trùng huyết và hoặc vỡ khối áp xe.
Vỡ khối áp xe phần phụ là một cấp cứu đe dọa tính mạng và cần can thiệp phẫu thuật nhanh chóng.
Ngay cả khi không có bằng chứng vỡ áp xe, phẫu thuật thăm dò và điều trị thường được khuyến khích ở bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu nhiễm trùng huyết và áp xe lớn (≥7 đến 9 cm).
Tỷ lệ vỡ khối áp xe xảy ra trong khoảng 15% các trường hợp. Nhiễm trùng huyết xảy ra ở khoảng 10% - 20%.
Kháng sinh cũng nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, trước hoặc trong khi can thiệp phẫu thuật khẩn cấp.
Ở bệnh nhân với chẩn đoán chắc chắn là vỡ áp xe, không nên trì hoãn phẫu thuật để dùng kháng sinh.
- Triệu chứng lâm sàng: đau bụng cấp tính, các dấu hiệu nhiễm trùng huyết như dấu hiệu phúc mạc cấp tính, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, thở nhanh hoặc nhiễm toan.
3. Điều trị nội khoa:
- Liệu pháp ban đầu là tiêm tĩnh mạch (IV) nội trú.
- Liệu pháp kháng sinh ngoại trú và/hoặc đường uống nên được chỉ định nếu bệnh nhân có cải thiện lâm sàng đáng kể và cần được theo dõi sát để đảm bảo điều trị thành công.
- Liệu pháp kháng sinh đơn thuần có hiệu quả ở khoảng 70% bệnh nhân.
3.1. Lựa chọn phác đồ theo kinh nghiệm
- Phác đồ kháng sinh cho áp xe phần phụ tương tự như phác đồ điều trị bệnh viêm vùng chậu (PID) tuy nhiên có một số điểm khác trong lựa chọn điều trị dựa trên độ thấm của thành áp xe và các dữ liệu trước đây về áp xe phần phụ.
- Do đó, các khuyến cáo trong điều trị áp xe phần phụ không hoàn toàn giống với các khuyến cáo trong điều trị viêm vùng chậu.
Các lựa chọn điều trị bao gồm các phác đồ sử dụng một, hai hoặc ba kháng sinh.
Theo CDC (2021), Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Lưu ý:
Do truyền tĩnh mạch doxycycline đau, doxycycline nên được dùng đường uống khi có thể. Sử dụng doxycycline và metronidazole đường uống và đường tĩnh mạch cung cấp khả dụng sinh học tương tự nhau.
Metronidazole đường uống được hấp thu tốt và có thể được xem xét thay cho đường tĩnh mạch đối với phụ nữ không bị bệnh nặng hoặc áp xe buồng trứng khi có thể. Sau khi cải thiện lâm sàng bằng liệu pháp tiêm, nên chuyển sang điều trị bằng đường uống với doxycycline 100 mg 2 lần/ngày và metronidazole 500 mg 2 lần/ngày để hoàn thành 14 ngày điều trị kháng sinh
| Phác đồ được khuyến cáo | |
| Ceftriaxone + | 1g tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ |
| Doxcycycline + | 100mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ |
| Metronidazole | 500mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ |
| Hoặc | |
| Cefotetan + | 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ |
| Doxycycline | 100mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ |
| Hoặc | |
| Cefotitin + | 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ |
| Doxycycline | 100mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ |
Lưu ý:
Do truyền tĩnh mạch doxycycline đau, doxycycline nên được dùng đường uống khi có thể. Sử dụng doxycycline và metronidazole đường uống và đường tĩnh mạch cung cấp khả dụng sinh học tương tự nhau.
Metronidazole đường uống được hấp thu tốt và có thể được xem xét thay cho đường tĩnh mạch đối với phụ nữ không bị bệnh nặng hoặc áp xe buồng trứng khi có thể. Sau khi cải thiện lâm sàng bằng liệu pháp tiêm, nên chuyển sang điều trị bằng đường uống với doxycycline 100 mg 2 lần/ngày và metronidazole 500 mg 2 lần/ngày để hoàn thành 14 ngày điều trị kháng sinh
- Phác đồ tiêm thay thế và phác đồ bổ sung
| Phác đồ tiêm thay thế | |
| Ampicillin-sulbactam + | 3g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ |
| Doxcycycline + | 100mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ |
| Hoặc | |
| Clindamycin + | 900mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ |
| Gentamicin | Liều bắt đầu 2 mg/kg sau đó 1,5 mg/kg cứ sau 8 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp Cách khác, có thể dùng gentamicin 3 đến 5 mg/kg IV một lần/ngày |
| Phác đồ tiêm bổ sung | |
| Ampicillin + | 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ |
| Clindamycin + | 900mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ |
| Gentamicin | Liều bắt đầu 2 mg/kg sau đó 1,5 mg/kg cứ sau 8 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp Cách khác, có thể dùng gentamicin 3 đến 5 mg/kg IV một lần/ngày |
| Hoặc | |
| Levofloxacin + | 500mg tiêm tĩnh mạch một lần/ ngày |
| Metronidazole | 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ |
| Hoặc | |
| Imipenem-Cilastatin | 500mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ |
Tuy nhiên, khi có áp xe buồng trứng, clindamycin (450 mg uống 4 lần/ngày) hoặc metronidazole (500 mg uống 2 lần/ngày) nên được sử dụng để hoàn thành 14 ngày điều trị bằng doxycycline uống để cung cấp khả năng bao phủ yếm khí hiệu quả hơn.
Khuyến nghị:
- Tất cả phác đồ ở trên đều có đặc điểm chung là phạm vi bao phủ rộng rãi, bao gồm cả các mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) + vi khuẩn kỵ khí.
- Vẫn chưa thể kết luận được liệu có cần bao phủ chống kỵ khí cao hơn cephalosporin thế hệ thứ hai hay không. Vì lý do này, CDC khuyên sử dụng metronidazole.
- Nếu các tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường tình dục được phân lập từ bệnh phẩm, nên có pháp đồ cụ thể cho tác nhân gây bệnh và điều trị cả bạn tình.
Lâm sàng: sinh hiệu, dấu hiệu nhiễm trùng (môi khô, lưỡi bẩn), sốt, đau bụng (không khám âm đạo nhiều vì nguy cơ vỡ khối abscess).
Cận lâm sàng:
Công thức máu (bạch cầu), CRP mỗi 24 giờ trong 72 giờ đầu và ngày 7.
Siêu âm bụng mỗi 3 ngày và sẽ thưa hơn nếu lâm sàng cải thiện.
Thời gian điều trị
- Liệu pháp kháng sinh đơn thuần: ít nhất 14 ngày.
- Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm và/hoặc phẫu thuật cắt bỏ kết hợp với liệu pháp kháng sinh: từ 10 đến 14 ngày
Trong trường hợp bệnh nhân cải thiện chỉ với thuốc kháng sinh, nhưng áp xe vẫn chưa khỏi hoàn toàn, có thể dùng kháng sinh ngoại trú lâu hơn.
Các trường hợp không giải quyết được bằng liệu pháp thông thường được quản lý tốt nhất với sự cộng tác của một chuyên gia về các bệnh truyền nhiễm.
Xem xét điều trị ngoại viện:
- Cải thiện lâm sàng rõ ràng: Hết sốt trong ít nhất 24 đến 48 giờ, bạch cầu về bình thường, cải thiện các triệu chứng ở bụng với giảm đau bụng đáng kể.
- Có khả năng dung nạp thuốc uống.
- Có khả năng tuân thủ việc táix khám.
| Chế độ uống (chỉ sử dụng khi tiếp tục điều trị bằng đường tiêm và ở những bệnh nhân được chọn lọc) | |
| Metronidazole + | 500mg uống 2 lần/ngày |
| Doxcycycline | 100mg uống 2 lần/ngày |
| Hoặc | |
| Clindamycin + | 450mg uống 4 lần/ngày |
| Doxcycycline | 100mg uống 2 lần/ngày |
| Hoặc | |
| Levofloxacin + | 500mg uống 1 lần/ngày |
| Metronidazole | 500mg uống 2 lần/ngày |
| Hoặc | |
| Moxifloxacin + | 400mg uống 1 lần/ngày |
| Metronidazole | 500mg uống 2 lần/ngày |
| Hoặc | |
| Azithromycin + | 500mg uống 1 lần/ngày ở ngày thứ nhất. Sau đó 250 mg 1 lần/ngày những ngày tiếp theo |
| Metronidazole | 500mg uống 2 lần/ngày |
| Hoặc | |
| Ofloxacin + | 400mg uống 2 lần/ngày |
| Metronidazole | 500mg uống 2 lần/ngày |
| Hoặc | |
| Amoxcicillin-Clavulanate XR | 2g uống 2 lần/ngày |
¤ Điều trị nội khoa thất bại
Sau 48 đến 72 giờ:- Sốt không giảm hay tăng lên.
- Đau bụng không giảm hay nặng hơn.
- Khối abscess tăng kích thước.
- BC không giảm hay tăng nhiều hơn.
- Có dấu hiệu nhiễm trùng huyết.
4. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định :
Chỉ định :
- Điều trị kháng sinh thất bại
- Áp xe vỡ
- Nghi ngờ nhiễm trùng huyết
- Nghi ngờ ác tính
- Mãn kinh
- Dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT Scan: Cần đánh giá kích thước và vị trí khối áp xe trước khi thực hiện dẫn lưu:
- Tỷ lệ thành công 70 – 100%
- Vị trí can thiệp: da, trực tràng, túi cùng sau
- Dẫn lưu kết hợp với kháng sinh hiệu quả cao hơn điều trị kháng sinh đơn thuần.
- Điều trị ngoại khoa:
- Phá các ổ áp xe và dẫn lưu, cắt tại vòi hoặc phần phụ có khối áp xe.
- Lớn tuổi + đủ con: Cắt tử cung toàn phần, hai phần phụ kết hợp đặt dẫn lưu
- Cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm để giải quyết tình trạng viêm dính, thay đổi cấu trúc giải phẫu, tổ chức mũn nát trong khối áp xe.
- Sau phẫu thuật cần súc rửa mổ phúc mạc, lấy dịch nuôi cấy vi khuẩn và tổ chức làm giải phẫu bệnh.
- Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật mở hoặc mổ nội soi TOA chưa vỡ phần lớn dựa vào kỹ năng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và khả năng thực hiện các phẫu thuật cần thiết do biến dạng giải phẫu.
- ÁP XE PHẦN PHỤ KHI MANG THAI
- Hiếm gặp
- Cách tiếp cận tương tự như khi không mang thai
- Tránh các loại thuốc có nguy cơ gây dị dạng thai
- Quyết định PT một phần dựa vào tuổi thai.
Levofloxacin không an toàn nếu sử dụng trong thai kì.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Bệnh viện Từ Dũ (2019), “Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2019”, Nhà xuất bản Thanh niên, tr193-197.
- Richard H Beigi (2022), “Management and complications of tubo-ovarian abscess”. https://www.uptodate.com/contents/management-and-complications-of-tubo-ovarianabscess?search=ovarian%20abscess&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H26297668.
- CDC (2021), Pelvic Inflammatory Disease (PID)