Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị

https://quangtrihospital.vn

Suy gan cấp và ứng dụng kĩ thuật thay huyết tương trong điều trị suy gan cấp

Suy gan cấp và ứng dụng kĩ thuật thay huyết tương trong điều trị suy gan cấp
A. SUY GAN CẤP
Suy gan cấp là tình trạng tổn thương tế bào gan một cách ồ ạt do nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng cấp tính với các biểu hiện: vàng da, rối loạn đông máu, bệnh lý não gan, suy đa tạng… ở một người trước đó có chức năng gan bình thường. Tỷ lệ tử vong cao 50 - 90% nếu không được điều trị hợp lý hoặc không được ghép gan.
1. NGUYÊN NHÂN
1.1. Nguyên nhân vi sinh vật:
 - Do các virut viêm gan A, B, C, E; virut viêm gan B là nguyên nhân phổ biến nhất ở Việt Nam.
- Các virut khác: Cytomegalovirus, Herpes, Epstein Barr, thủy đậu.
- Vi khuẩn: gặp ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ tổn thương gan và suy gan cấp tới 20 - 25%.
- Ký sinh trùng: sốt rét, sán lá gan, giun.
1.2. Do ngộ độc:
Thuốc:
- Hay gặp nhất là Paracetamol kể cả với liều điều trị thông thường ở bệnh nhân nghiện rượu, hoặc được sử dụng cùng với các thuốc chuyển hóa qua Enzyme Cytochrome 450 như các thuốc chống co giật.
- Các thuốc khác: Isoniazide, Rifampicin, thuốc chống viêm không Steroid, Sulphonamides, Phenytoin, Tetracycline, Allopurinol,Ketoconazole, IMAO...
- Ngộ độc các thuốc đông y, đặc biệt là chất bảo quản thuốc.
 1.3.  Các loại nấm mốc:
Điển hình là nấm Amianita phalloides.
1.4 .Các nguyên nhân khác:
- Hội chứng gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai.
- Tắc mạch lớn ở gan.
- Hội chứng Reys.
2. TRIỆU CHỨNG
2.1. Lâm sàng:
- Thường có tiền sử khỏe mạnh hoặc không có biểu hiện tiền sử bệnh lý nặng nề trước đó. Khởi phát với triệu chứng: mệt mỏi, buồn nôn, chán ăn sau đó các biểu hiện điển hình trên lâm sàng là:
+ Vàng da và niêm mạc tăng nhanh, nước tiểu sẫm màu.
+ Các triệu chứng do rối loạn đông máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, xuất huyết tiêu hóa cao và thấp, có thể xuất huyết não.
+ Hội chứng não gan biểu hiện ở nhiều mức độ và tùy giai đoạn:
Độ I: Thay đổi trạng thái tình cảm, giảm tập trung ,rối loạn giấc ngủ.
Độ II: Lơ mơ, u ám, hành vi bất thường, ứng xử không phù hợp mất định hướng, còn đáp ứng với lời nói.
Độ III: Ngủ gà, không đáp ứng với lời nói, u ám rõ ,tăng phản xạ.
Độ IV: Hôn mê, biểu hiện mất não, có thể còn đáp ứng với kích thích đau.
- Suy thận cấp là biến chứng xảy ra sau suy gan cấp.
- Nhiễm trùng: hay gặp viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết.
- Người bệnh có thể tử vong trong bệnh cảnh suy đa tạng.
2.2. Cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học để đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân:
+ Tăng bilirubin, nếu tăng > 250 mmol/l: rất nặng.
+ AST và ALT tăng cao khi có tổn thương tế bào gan nặng.
+  INR,  NH3,  PT,  aPTT,  yếu  tố  V,  VII,  VIII  và  Fibrinogen.Thời  gian Prothrombin PT kéo dài hơn 1.5 lần chứng là yếu tố tiên lượng bệnh nặng.
+ Hạ đường máu, hạ Natri máu, hạ Mage máu ,kiềm hô hấp, toan chuyển hóa. Tăng ure, creatinin máu.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm ổ bụng, xác định kích thước gan, loại trừ các bệnh mạn tính khác ở gan...
+ Chụp cắt lớp sọ não: xem tình trạng phù não, xuất huyết não nếu có.
 - Các xét nghiệm tìm nguyên nhân:
+ Ngộ độc: lấy nước tiểu, máu xác định và định lượng độc chất (như nồng độ Paracetamol trong huyết thanh).
+ Huyết thanh chẩn đoán các loại virut gây viêm gan cấp: viêm gan A (IgM); viêm gan B (HBsAg, Anti HBC, HBV DNA...). Viêm gan C(HCVAb,HCV-RNA), Epstein –Barr virút (IgM, IgG)Cytomegalovirus (IgG, IgM). PCR với các vi rút: Herpes; Enterovirus, Adenovirus, Parovirus...
- Kháng thể tự miễn khi lâm sàng nghi ngờ viêm gan tự miễn.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định:
- Chẩn đoán suy gan cấp trên lâm sàng cần kết hợp đầy đủ các biểu hiện của hội chứng suy chức năng gan cấp tính, hội chứng não gan: mệt mỏi, vàng da, xuất huyết, dấu hiệu thần kinh...
- Các xét nghiệm sinh hóa: tăng bilirubin, NH3, AST, ALT thời gian prothrombin kéo dài trên 1,5 lần chứng
3.2. Chẩn đoán phân biệt: suy gan cấp cần phân biệt với:
- Ngộ độc thuốc an thần gây ngủ.
- Hạ đường huyết.
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.
- Tai biến mạch máu não.
- Các bệnh lý thần kinh khác.
- Đợt cấp trên một bệnh nhân có bệnh gan mạn tính (do viêm gan vi rút, xơ gan rượu, viêm gan tự miễn, bệnh gan do rối loạn chuyển hóa...).
3.3. Chẩn đoán nguyên nhân:
- Suy gan cấp do ngộ độc: xét nghiệm độc chất trong máu, nước tiểu, dịch dạ dày, định lượng Paracetamol trong huyết thanh.
- Suy gan cấp nghi do viêm gan virus: chẩn đoán huyết thanh: viêm gan A
(IgM); viêm gan B (HbsAg; Anti HBC,đếm định lượng HBV DNA)....
- Suy gan cấp do các nguyên nhân khác: bệnh tự miễn tìm kháng thể tự miễn, bệnh rối loạn chuyển hóa...
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm gan xác định tắc mạch gan, gan teo trong các viêm gan virus tối cấp.
3.4. Phân loại mức độ:
- Phân chia theo Lucke và Mallory: chia làm 3 giai đoạn:
+Tiền triệu: là giai đoạn chưa có vàng da.
+Giai đoạn trung gian: đánh dấu bằng sự xuất hiện của vàng da.
+Giai đoạn cuối: biểu hiện của bệnh lý não gan.
- Phân loại lâm sàng kinh điển: dựa vào khoảng thời gian từ khi biểu hiện vàng da đến khi xuất hiện bệnh lý não gan:
+Suy gan tối cấp 7 ngày.
+Suy gan cấp 8 - 28 ngày.
+Suy gan bán cấp 5 - 12 tuần.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Không có điều trị đặc hiệu cho bệnh suy gan cấp, do vậy các biện pháp điều trị bao gồm:
+ Điều trị hỗ trợ gan, các cơ quan bị suy chức năng.
+ Điều trị các biến chứng trong khi chờ đợi tế bào gan hồi phục hoặc chờ ghép gan.
4.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu:
- Ngừng tất cả các thuốc đang uống, gây nôn, uống 20 gam than hoạt nếu nghi ngờ ngộ độc Paracetamol.
- Truyền dung dịch Glucose 10% tránh hạ đường huyết
- Chuyển ngay đến khoa hồi sức tích cực, đảm bảo tư thế an toàn, hô hấp và tuần hoàn trên đường vận chuyển.
4.3. Xử trí tại bệnh viện:
a). Các biện pháp hồi sức cơ bản:
- Nằm đầu cao 300 – 450 nếu không có tụt huyết áp, hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc an thần.
- Hồi sức hô hấp: tư thế an toàn, các biện pháp hỗ trợ hô hấp tùy thuộc tình trạng hô hấp của bệnh nhân. Nếu phải đặt nội khí quản thở máy, tránh dùng PEEP quá cao vì làm tăng áp lực nội sọ.
- Hồi sức tuần hoàn: duy trì huyết áp cao hơn mức bình thường hoặc huyết áp nền để đảm bảo áp lực tưới máu não: sử dụng dịch keo (Albumin, Gelatin) để đảm bảo thể tích tuần hoàn. Duy trì Hb≥10g/dl. Sử dụng thuốc vận mạch Noradrenalin để duy trì huyết áp nếu huyết áp còn thấp khi đã bù đủ dịch.
- Điều trị chống phù não: bệnh nhân suy gan cấp ở giai đoạn III và IV hầu hết có phù não. Chết não liên quan đến phù não là nguyên nhân chính của tử vong do suy gan cấp ngoài các biện pháp đảm bảo hô hấp, tuần hoàn như trên cần sử dụng các biện pháp:
+ Manitol 20% :0,5g/kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút, lặp lại nếu áp lực thẩm thấu dưới 320 mosm/l.
+ Duy trì Natri máu 145 - 155 mmol/l bằng truyền dung dịch muối Natriclorua 3%.
+ Thuốc an thần nên sử dụng Pentobarbital (3 - 5mg/kg liều ban đầu, sau đó duy trì 1 - 3 mg/kg/giờ). Chỉ định khi bệnh nhân kích thích ,co giật và đau.
- Các biện pháp hồi sức cơ bản khác:
+ Dự phòng chảy máu đường tiêu hóa: ức chế bơm Proton hoặc ức chế H2
- Theo dõi và điều chỉnh nước điện giải, thăng bằng toan kiềm (Lưu ý hạ Natri máu không bù nhanh vì làm tăng áp lực nội sọ), cân bằng dịch vào ra.
- Cung cấp Glucose bằng truyền dung dịch Glucose 10% hoặc 20%, truyền liên tục và theo dõi đường máu theo giờ, tránh hạ đường máu (làm tăng tỷ lệ tử vong) cũng như tăng đường máu làm tăng áp lực nội sọ.
- Điều trị rối loạn đông máu: truyền Plasma tươi, tiểu cầu, yếu tố tủa khi có xuất huyết tự phát hoặc khi làm thủ thuật xâm lấn mà INR > 1,5 tiểu cầu < 50.000; fibrinogen < 100mg/dl. Vitamin K 10mg tiêm tĩnh mạch để dự phòng.
- Dinh dưỡng cho bệnh nhân suy gan cấp: ưu tiên dinh dưỡng đường miệng, đảm bảo 35 - 40 Kcal/kg/ngày; 0,5 - 1g Protein/kg/ngày.
- Sử dụng kháng sinh:
+Kháng sinh diệt khuẩn đường ruột chọn lọc: Neomycine, Rifampicin
+Sử dụng kháng sinh toàn thân khi có bằng chứng nhiễm khuẩn.
-  Thuốc nhuận tràng: Sorbitol, Duphalac.
B. Kỹ thuật thay huyết tương trong điều trị suy gan cấp
Thay huyết tương (Plasma exchange - PEX) là phương pháp kỹ thuật dùng máy lọc nhằm loại bỏ một phần huyết tương và các chất có trong huyết tương như: Kháng thể tự miễn, phức hợp miễn dịch, cryoglobulin, các chất gắn vào protein, nội độc tố, ngoại độc tố, bilirubin, các thuốc hay độc chất đang lưu hành trong huyết tương.
Một lượng huyết tương mới được truyền trở lại với thể tích tương đương, giúp người bệnh cải thiện bệnh và hồi phục nhanh chóng.
Trong suy gan chúng ta thay huyết tương bằng Plasma tươi đông lạnh.
1. Chỉ định thay huyết tương trong suy gan cấp
Do viêm gan virus (viêm gan A, viêm gan C), nhiễm độc, nguyên nhân mạch máu (hội chứng Budd Chiari), viêm gan do tự miễn, viêm gan trong thai kỳ (Hội chứng HELLP, gan thoái hóa mỡ cấp..)... có các biểu triệu chứng sau:
- Bệnh não gan trên độ II
- Tăng áp lực nội sọ
- Hội chứng gan thận
- Tắc mật trong gan tiến triển
- Viêm phúc mạc do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết.
Đối với đợt cấp của suy gan mạn
- Trên nền bệnh gan mạn tính có các biểu hiện sau:
- Bilirubin huyết thanh > 15 mg/dl (250μmol/l)
- Hội chứng gan thận
- Bệnh não gan trên độ II.
2. Chống chỉ định thay huyết tương trong suy gan cấp
- Các trường hợp sốc nặng mà không nâng được huyết áp trung bình > 55mmHg bằng các biện pháp, truyền dịch và thuốc vận mạch.
- Chảy máu tiến triển
- Rối loạn đông máu nặng, đông máu rải rác trong lòng mạch
- Bệnh não gan độ 4.
3. Các thuốc dùng trong thay huyết tương
- Chống đông Heparin: Theo chỉ định từng người bệnh
- Canxiclorua 2gram: Tiêm TM 1 gram sau vào PEX 30 phút và ngay trước khi kết thúc PEX 30 phút).
- Methylprednisolon 80mg tiêm TM trước khi tiến hành PEX 30 phút với mục đích dự phòng phản ứng dị ứng.
4. Các dụng cụ cấp cứu cần chuẩn bị
- Bộ đặt ống nội khí quản
- Dụng cụ chống sốc phản vệ
- Bóng ambu, hệ thống oxy
- Máy monitor theo dõi chức năng sống: Nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết
5. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi PEX
- Giải thích cho người bệnh, gia đình người bệnh biết lợi ích và tác dụng phụ của PEX.
- Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 300(nếu không có hạ huyết áp).
- Chân bên đặt catheter TM: Duỗi thẳng và xoay ra ngoài.
- Nếu đặt TM cảnh trong: Đầu bằng, mặt quay sang bên đối diện.
- Kiểm tra hồ sơ bệnh án: Kiểm tra quy trình dùng thuốc chống đông (phân loại nguy cơ và dùng thuốc chống đông theo phác đồ).
6. Các bước tiến hành
- Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
- Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với người bệnh
- Cài đặt các thông số cho máy hoạt động
- Kết thúc quy trình thay huyết tương
Bệnh nhân suy gan cấp do ngộ độc thuốc kháng lao được thay huyết tương  tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Trị
Bệnh nhân suy gan cấp do ngộ độc thuốc kháng lao được thay huyết tương
 tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Trị
7. Theo dõi trong quá trình thay huyết tương
- Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
- Các thông số máy thở nếu bệnh nhân đang thở máy
- Các phản ứng dị ứng: Mẩn ngứa, mề đay, khó thở, sốc phản vệ.
- Các biến chứng chảy máu: Chảy máu dưới da, niêm mạc, đường tiêu hoá, hô hấp, não, chân ống thông tĩnh mạch. Kiểm tra liều heparin.
- Theo dõi các thông số trên máy lọc huyết tương.
- Áp lực đường động mạch (áp lực vào máy).
- Áp lực đường tĩnh mạch (áp lực trở về người bệnh).
- Áp lực trước màng.
- Áp lực xuyên màng. thúc quy trình lọc huyết tương.
Kết hợp thay huyết tương với lọc máu liên tục ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy gan cấp.
Kết hợp thay huyết tương với lọc máu liên tục ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
có suy gan cấp.
 
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây